住院患者请假外出知情同意书
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XXXXXXXX住院患者请假外出知情同意书
患者性别年龄科别床号住院号
请假外出事由：；外出去向：
外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，与医务人员和医疗机构没有任何责任，并以签字为证。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话
值班医师：护士签名：时间：年月日时分
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患者性别年龄科别床号住院号
请假外出事由：；外出去向：
外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，与医务人员和医疗机构没有任何责任，并以签字为证。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话
值班医师：护士签名：时间：年月日时