内科学——腹痛

内科学——腹痛
1.下列各项，不属腹痛常见病因的是
A. 外感时邪
B. 饮食不节
C. 情志失调
D. 素体阳虚
E. 他病转移
2.下列各项，不属腹痛病理因素的是
A. 风邪
B. 气滞
C. 火郁
D. 食积
E. 瘀血
3.大腹疼痛的病变脏腑主要是
A. 肝、胆
B. 大小肠
C. 肾、膀胱
D. 脾、胃
E. 胞宫
答案与解析
1.【正确答案】 E
答案解析：外感时邪、饮食不节、情志失调、素体阳虚等可导致腹痛。

此外，跌打损伤，腹部术后也可致腹痛。

2.【正确答案】 A
答案解析：腹痛的病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。

3.【正确答案】 D
答案解析：胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；脐腹疼痛，多为大小肠病证或虫积；脐以下小腹疼痛，多为肾、膀胱、胞宫病证。

细目六腹痛
要点一概述
腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

要点二病因病机
(一)病因
外感时邪、饮食不节、情志失调、素体阳虚等可导致本病。

此外，跌仆损伤，腹部术后也可致腹痛。

(二)病机
本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛，或脏腑经脉失养，不荣而痛。

发病涉及脏腑与经脉较多，有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，及足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉。

病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。

病理性质不外寒、热、虚、实四端。

概而言之，寒证是寒邪凝注或积滞于腹中脏腑经脉，气机阻滞而成；热证是由六淫化热入里，湿热交阻，使气机不和，传导失职而发；实证为邪气郁滞，不通则痛；虚证为中脏虚寒，气血不能温养而痛。

四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果，互相转化。

如寒痛缠绵发作，可以寒郁化热；热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。

要点三诊断与鉴别诊断
(一)诊断依据
1.凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为股痛。

其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性微痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性股痛。

临床可据此进一步辨病。

2.注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的操状。

如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹猪牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蜊虫作痛多作嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

3.根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以资鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。

(二)鉴别诊断
1.腹痛与胃痛
胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。

首先是部位不同，胃痛在心下胃脘处，腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上；其次是伴随症状不同，胃痛常伴有恶心、嗳气等胃病症状，腹痛可伴有便秘、腹泻或尿频、尿急等症状。

2.腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状
许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。

如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征等。

而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。

3.内科腹痛与外科、妇科腹痛
内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。

妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。

要点四辨证论治
(一)辨证要点
首辨腹痛性质，次辨腹痛部位。

实痛般痛势急剧，痛时拒按。

腹痛拘急，暴作，痛无间断，遇冷痛剧，为寒痛；腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘，为热痛；腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，为气滞：腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚，为血瘀；脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，呕恶厌食，为伤食。

虚痛一般痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。

胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；脐腹疼痛，
多为大小肠病证或虫积；脐以下小腹疼痛，多为肾、膀胱、胞宫病证。

(二)治疗原则
治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。

在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。

属实证者，重在祛邪疏导，所谓“痛随利减”；对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。

对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。

(三)证治分类
1.寒邪内阻证
证候：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。

治法：散寒温里，理气止痛。

代表方：良附丸合正气天香散加减。

常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮。

加减：若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上道，用附子粳米汤温中降逆；若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒；若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎温肝散寒；若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积；若夏日感受寒湿，伴见恶心呕吐、胸闷、纳呆、身重、倦怠，舌苔白腻者，可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏，以温中散寒，化湿运脾。

此外还可辨证选用附子理中丸、乌梅丸等。

2.湿热壅滞证
证候：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。

治法：泄热通腑，行气导滞。

代表方：大承气汤加减。

常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实。

加减：若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩、厚朴、枳实破气导滞，消痞除满；若痛引两胁，可加柴胡、白芍、川楝子、郁金以疏肝止痛；若少阳阳明合病，腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，可
用大柴胡汤；若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹汤。

3.饮食积滞证
证候：脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑实。

证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。

治法：消食导滞，理气止痛。

代表方：枳实导滞丸加减。

常用药：大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓。

加减：若腹痛胀满者，加厚朴、木香行气止痛；兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕；如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸；若兼下利后重者，可用木香槟榔丸消食导滞，清热利湿；如兼有蛔虫以致腹痛时作，可用乌梅丸。

4.肝郁气滞证
证候：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌淡红，苔薄白，脉弦。

证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

代表方：柴胡疏肝散加减。

常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎。

加减：若气滞较重，胸肋胀痛者，加川楝子、郁金；若痛引少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核；若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散：肝郁日久化热者，加丹皮、山栀子清肝泄热。

5.瘀血内停证
证候：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，入夜尤甚，舌质紫暗，脉细涩。

证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。

治法：活血化瘀，和络止痛。

代表方：少腹逐瘀汤加减。

常用药：桃仁、红花、牛膝、川芎、赤芍、当归、生地、甘草、柴胡、枳壳、桔梗。

加减：若腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛，可加泽兰、没药或吞服三七粉、云南白药活血化瘀；若瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行凉血化瘀；若兼有寒象，腹痛喜温，可加小茴香、干姜、肉桂温经止痛；胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤；若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤活血化瘀通腑。

6.中虚脏寒证
证候：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。

治法：温中补虚，缓急止痛。

代表方：小建中汤加减。

常用药：桂枝、生姜、饴糖、大枣、芍药、炙甘草。

加减：疼痛不止，加吴茱萸、干姜、川椒、乌药温里止痛；若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒；若腹痛下
利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。

还可选用当归四道汤、黄芪建中汤等。