提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写规范率持续改进

一、背景

《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查

2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书

写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例; 医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0

0.00%

签字

.漏T 行

人 由执丁 单中 嘱单 医嘱

: ____ 例数

? 累计百分比

项目

三、原因分析

1、 医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时

间安排不合理；

2、 制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核

过少、督察不足；

3、 设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足

4、 环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心

2015年第一季度护理文件书写不规范情况

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

100.00%

致

果未记

结果 、试敏结 物

试

为

何

护

理

文

件

不

规

范

率

高

四、计划

1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。

2、规范护理文件书写，全科实施并督察。

3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。

4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。

7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。

8汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

五、实施

1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。

2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。

3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。

4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。

5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。

汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

对策处置：

实施效果良好，继续维持

对策二

问题未及时安成病历、满页打印不及时

主要原因工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够

改善前：未及时安成病历、满页打印不及时对策内容：

1.合理排班，安排听班，护理人力资源相对充足

2.满页打印病历，加强检查

3.组织护士学习医疗文件相关法律法规，提高法律意

识，认识到医疗文件是重要的法律文件，不可疏忽

4 ?与医生沟通，有退回或新开的医嘱，有医生在质

控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免

浪费时间返工，造成完成病历不及时

对策实施：病房医护人员

负责人：

实施时间：2015.04.01 —06.30

实施地点：

对策效果确认：

体温提前录入问题由改善前的17例/季度

降至5例/季度

体温提前录入问题对比

第一季度第二季度

季度

P D

C

A