呼吸内科病历书写的重点要求

呼吸内科病历书写的重点要求

(一)病史

l.现病史: 对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演变过程应重点详细地询问描述。

(l)咳嗽: 咳嗽应询明时间、诱因、频率、性质(干咳或有痰)及持续时间与体位关系等。

(2)咳痰: 痰的性质(浆液性、粘液性、粘液脓性、白色泡沫状、血性等)、量和气味。

(3)咯血: 咯血的诱因、量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息等。应注意与呕血及口咽、鼻腔出血等相鉴别。

(4)胸痛: 起病缓急，出现的时间、部位及性质，胸痛的发展及影响因素，特别注意有无心脏疾病、肺及胸膜疾病及胸部手术史。

(5)呼吸困难: 起病缓急、可能诱因、出现的时间、发作特点及受限程度(如登楼、平地行走或静息时呼吸困难)，缓解方法及是否伴有喘鸣及既往发作情况等。

（6)对具有诊断和鉴别诊断意义的全身症状。如怀疑肺结核应询问有无发热、盗汗、乏力、纳差，局部腹痛、腹泻及血尿等症状。

（7）发病以来的诊治经过，应用抗生素的种类、具体剂量及疗效均应尽量详细具体。化验检查的结果及演变、影像学材料及诊断意见应详细准确记录。

2.既往史: 详细询问呼吸系统疾患及其治疗史,应注意该病与目前疾患的关系，如尚未治愈应在现病史中记述。有无结核病史和卡介

苗接种史，有无过敏性疾病(如过敏性鼻炎、荨麻疹)及可能引起哮喘的因素(包括食物、药物等过敏原)。注意疾病史的治疗情况，如高血压及糖尿病的控制情况。有无长期服药史，服药种类、剂量等。

3.个人史: 职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，居住环境及有无吸烟史(包括每日吸烟量、吸烟年、戒烟情况及被动吸烟等)。

4. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（二) 体格检查

1. 患者神志状态，呼吸频率、深浅，类型及体位；有无皮下结节及红斑；颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。

2.胸部: 应作为重点详细检查，肺部的阳性和重要的阴性体征均应逐项具体记明。

(1)胸壁检查: 包括有无胸壁静脉曲张及血流方向、局部有无压痛。两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形(脊柱前、后、侧畸形);注意呼吸活动时胸廓活动的情况。

(2)肺部检查: 应注意上下、左右、前后的对比检查。

视诊: 呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称，吸气性或呼气性呼吸困难。

触诊: 语颤强弱，有无胸膜摩擦感，有无捻发感或握雪感。

叩诊: 叩诊音的性质(清音、浊音、实音、过清音或鼓音)与部位，

肺下界等。

听诊: 呼吸音性质、音调和强度,有无异常的气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，有无干、湿罗音，特别要写明罗音的部位、大小、性质，是否随深呼吸或咳嗽等动作而改变；有无胸膜摩擦音和语音传导改变。

3．与呼吸系统有关的全身检查结果应突出重点加以记录。如呼吸困难者应记录神志状态，有无紫绀、“三凹征”和鼻翼扇动等；肺心病患者应注意剑突下搏动、心界大小、心音及杂音情况；球结膜是否充血水肿，口唇有无紫绀。颈部气管是否居中，颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、肝脏大小及下肢浮肿情况；有无指、趾端发绀情况及杵状指、趾等。

(三)辅助检查: 根据病情需要选择。

1、实验室检查：血液(常规、生化、血气等)检查、尿检查、痰液和胸液(细胞学、细菌学)检查、免疫学检查及病原学检测等。

2、胸部X线检查：是必不可少的, 可行胸部正侧位摄片，同时对胸部及胸膜病变的部位、形态与性质及病变进展等做具体描述并注明日期。

3、活组织病理学检查：如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜及超声和CT引导下肺穿刺等活组织检查。

4、其他：超声检查、呼吸功能测定、CT、MR、放射性核素等。