寰枢关节半脱位的诊治

(4) C2脊神经症受刺激，即枕项部感觉异常 ,颈部疼痛 ,活动受 限 ,个别出现眼眶胀痛、视物不清。 (5)颈髓受压症状 ,即四肢无力、步态不稳等。
体 征

枢椎棘突侧向偏歪，横突、椎弓、后关节一侧隆起。
有明显压痛，被动运动则加剧，对侧凹陷、无压痛。
累及神经：皮肤痛觉过敏或迟钝。


累及脊髓： 上肢：肌力减弱，握力减退，腱反射亢进，霍夫曼征（+）； 下肢：肌张力增高，步态不稳，跟、膝腱反射亢进，巴彬斯基征（+）。
【取穴与部位】
风府、风池、颈华佗夹脊、阿是穴及颈项部、后枕部
【主要手法】
松解手法、复位手法、调理手法
手法禁忌症
颈椎发生骨折、脱位者；
伴寰椎枕骨化、寰椎后弓缺如、齿状突发育畸形者；
颈椎发生融合椎、椎旁骨桥及严重骨质疏松者； 颈椎有外科手术史者； 颈椎或颈部有严重创伤史者等； 有脑血栓病史者，慎用或不用颈部旋转手法，以防止脑卒中的 出现；
②寰枢椎旋转脱位：上颈椎开口位X线片显示侧块向前旋转及靠向 中线，棘突偏向一侧，小关节在无损伤侧呈“眨眼征”
③寰椎横韧带损伤：横韧带在普通X线不显影，其损伤情况仅以间 接影像加以判断，X线表现为寰齿间距增大。成人寰齿间距增大至 3-5mm，提示横韧带撕裂；增大至5-10mm，提示横韧带断裂，部分 辅助韧带撕裂；如增大至10-12mm，则证明其全部韧带断裂。
发病机理
关节囊滑液渗出、肿胀和肌肉挛缩等
长 期
韧带和关节囊发生挛缩
破坏正常解剖对位
形成了旋转脱位与固定
临床症状
(1)旋转绞锁固定症，即特发性斜颈，颈部僵直、疼痛，活动受 限，尤以旋转活动受限为明显。 (2)椎-基底动脉缺血症，即头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。
(3)交感神经症状，即恶心、呕吐、耳鸣等症状。
属于中医学“骨错缝”“筋节伤”范畴
历史沿革

早在1907年，Corner年最先报告2例，认为由颈外伤所致， 症状为头颈屈曲旋转位，转头受限、疼痛。 1930年Greely报告了一例男孩摩托车撞击伤，急诊早期诊 断寰枢椎半脱位，牵引治疗效果好，一般均有延迟诊断， 粘连固定，难于纠正，外伤机制不清楚。 1934年，Coutt报告了19例旋转半脱位，认为由轻微外伤 所致，指出由于寰枢椎旋转呈不同心圆导致椎管狭窄。 1935年Hess等认为孩子韧带松弛，易于发病。 1956年Jacobsen & Adler报告4例，描写X-线特征为寰枢 关节错位，透视下寰枢椎有异常旋转运动。 1964年Paul Skok等报告自发性半脱位，无明显外伤史， 但认为因大部分病人为轻微外伤引起，急性期都未引起注 意，以后发现则认为是自发性。

位置觉及振动觉减退。

旋颈试验(+)
X 线
颈椎开口正位片
寰枢关 节间隙
齿突 寰椎
枢椎
颈椎张口位
张口位X线
X线平片提示齿状突与寰椎侧块解剖关系破坏，左右寰齿距离变 大。
张口正位X线片
张口正位片：寰椎侧块等宽的前提下，寰枢关节外侧对合 不全或枢椎棘突偏离中线


寰齿侧间隙不对称不能作为诊断依据 ,必须在具有张口正 位片上寰齿侧间隙两侧差值成人 > 3 cm、儿童 > 5 cm 时 , 加照左右双斜 15°开口正位片 ,如寰齿侧间隙差值仍存在 , 同时寰枢关节面有错动 ,方可确诊寰枢关节旋转半脱位。
Atlantoaxial dislocation
寰枢关节半脱位
探 讨
“寰枢关节半脱位”这一诊断的确切含义是什么?
如何准确界定寰枢关节半脱位的概念?
“ 寰枢关节半脱位”的病理发生机制是什么? 临床上诊断“寰枢关节半脱位”的标准是什么? 临床上如何区别寰枢关节半脱位和寰枢关节旋转固定? 临床上如何掌握“寰枢关节半脱位” 的治疗原则?
影像学诊断-CT
对寰枢关节半脱位的诊断有一定的优势，可以克服组织结构 的前后重叠，使寰枢椎旋转半脱位解剖关系显示很清晰，可以 观察到骨性椎管的大小，间接推测脊髓受压的情况。
分型
（1）单纯性寰枢关节侧方半脱位
（2）单纯性寰枢关节前后半脱位
（3）寰枢关节旋转性半脱位
根据影像学检查分为三型
①寰椎关节前脱位；开口位X线片表现为枢椎齿状突与寰椎两侧块 间距不对称，颈椎侧位片显示齿状突与寰椎前弓之间距离（简称 寰齿间距）增大，寰齿间距的正常值：成人为3mm，儿童为5mm。 齿状突间距正常，骨折的齿状突与寰椎一起向前移位。
概 念
寰枢关节旋转半脱位在 1907 年由 Corner 首先报道 ,1968 年 Wortzman正式命名为“寰枢关节旋转 - 固定”。国内至 1981 年才提及此病。近年来关于此病的诊断和治疗方面的报道有所 增加,但诊断标准仍不够统一和全面。关节失稳症” 对于寰枢关节旋转畸形还没有公认的诊断名称，文献上可见 许多称谓，如寰枢关节旋转移位、寰枢关节旋转脱位、寰枢关 节旋转固定、寰枢关节旋转半脱位。这几个诊断名称似乎没有 得到共识, 在不同的文献中表达着不同的病理状态, 常常使我们 对寰枢关节旋转畸形的认识陷于困惑。 目前并没有关于 寰枢关节半脱位的确切定义,我们试定义如下： 寰枢关节半脱位是由外伤、劳损、炎症及退行性变等作用下造 成寰枢椎间正常活动受限或固定，并产生局部或相关的血管、 神经等刺激症状，影像学上显示有寰枢关节间隙的改变。

局限性脑梗塞 ——即脑卒中（俗称“中风”），多为 中年以上高血压、糖尿病、心脏病或高血脂患者，表 现为一侧性头痛，眩晕、呕吐，对侧身体感觉异常， 偏瘫，语言不清等症状。CT、MRI检查可协助诊断。
治拿治疗
推拿治疗 【治疗原则】
舒筋通络，解痉止痛，整复错位。




历史沿革

1968年G.Wastzman和Dawar对寰枢椎半脱位进一步提出分 型： ①寰椎向前半脱位。②枢椎向后半脱位。 ③寰枢椎侧方半脱位。④寰枢椎旋转半脱位
1977年Fielding and Hawkins报告17例均为慢性RAS （rotatory atlantoaxial subluxation,寰枢关节旋转半 脱位），大部分病人因外伤轻，症状不显，且因对寰枢椎 解剖功能了解少，在急性期均未检查诊断，成为慢性RAS。 1984年Georgee Yei-Khoury报告3例急性外伤寰枢椎旋转 半脱位，提出急性损伤，早期诊断，治疗易于恢复，慢性 病人则难于纠正，治疗采用牵引，及颈托固定，效果不理 想，摄片复查半脱位不见恢复。


Ⅲ型: 寰椎前移位( 寰齿前间距) 超过5mm的旋转固定, 表明 寰椎横韧带及其他辅助韧带有断裂;
Ⅳ型: 为寰枢关节后移位,见于齿状突损伤或者类风湿关节 炎侵蚀齿状突等, 此型罕见。 此后Levine又补充了V 型, 即寰枢关节完全旋转脱。


鉴别诊断
齿状突骨折—— 外伤史、X线或CT下可见骨折 寰椎弓骨折—— 外伤史、X线或CT下可见骨折
周学龙采用松筋法：嘱患者端坐，医者一手按压在患者头顶， 另一手拇指与其余四指分开，作后枕部揉拿，反复6～8次，再 作“风池”穴位的点按，为正骨手法作准备。该手法将局部肌 肉的松解与经穴点按相结合，可达到有效松解。
李建文用指压动态平衡手法：用拇指指腹按压住患处，嘱患 者主动进行头颈活动，松解效果明显。 胡岚用循经点按法：用轻柔的捻㨰法、一指禅推法施术于患 侧颈项及肩部，再提拿颈项及肩部，有良好松解作用。
寰枢关节旋转半脱位
临床上寰枢关节旋转半脱位就相对常见, Fielding和 Hawkins 在19 7 7 年将旋转暴力引起的这类寰枢关节损伤称 之为旋转固定。将之分为四型，

I 型: 为单纯旋转固定, 无寰椎前移位, 寰齿前间距在3 mm 以内, 寰椎横韧带完整, 此种类型多见; Ⅱ型: 有寰椎前移位的旋转固定, 寰齿前间距达到3 一5mm , 提示寰椎横韧带有部分损伤, 此种类型亦较多见;
颈椎侧位片
主要观察寰齿间距（ADI），即寰椎前弓后缘与齿状突前缘之 间的距离。
1.
2.
当成人ADI ≥3 mm时可诊断寰枢椎不稳。小儿寰枢椎不稳的标准 为ADI≥5 mm。 ADI 呈“V'，字或倒“V'，字改变。
颈椎侧位片
颈椎过伸过屈侧位片
可以显示ADI异常增大，更好地观察齿状突前间隙的 变化，但一般仅适合于无神经损害及无意识障碍病例。
当寰枢两上关节面不对称（即倾斜度不等大、 节面不等长）时，关节面则受力不均衡，倾斜 度大的一侧剪力大，对侧小，使关节处于不稳 定状态，易发生寰枢关节旋转半脱位。
发病原因
4 类风湿关节炎
是一种慢性、全身性疾病，越来越多的文献报告 此病易波及寰枢椎，导致骨侵蚀及韧带松弛圈
5
骨性关节炎
18.25％骨性关节炎患者存在寰枢关节半脱位，可 能与寰枢椎滑膜炎侵蚀韧带，使韧带与骨的附着 减弱及寰枢关节面间机械磨损引起侧块塌陷有关。
寰椎进一步向前错位 ,可致局限性椎管狭窄 ,压迫颈髓 ,临床上出现四肢无力、 步态不稳等。
发病原因
1
炎症
如咽部感染、颈椎结核、化脓等，刺激寰枢关节 滑囊、韧带产生充血、渗出，松弛脱位，进而形 成皱襞，影响旋转后复位，出现旋转交锁固定。
2 创伤
多数轻微创伤并不引起骨性损伤而致寰椎横韧带、 翼状韧带撕裂，形成寰枢关节不稳定 3 发育异常

脑桥、小脑角病变——表现为眩晕及一侧听力进 行性减退，行走不稳。CT或MRI检查可见病侧脑 桥、小脑角处占位性病变,X线摄片可显示病侧听 道扩大,张口位寰枢椎无错位。
鉴别诊断

急性缺血性脑血管病——急性缺血性脑血管病临床上 又称短暂性脑缺血血管病，多见于中年以上患者，发 作时2分钟即出现症状，但多在15分钟内恢复，无后 遗症。表现为对侧肢体或面部肌肉无力、瘫痪、麻刺 感，或感觉消失，构音障碍；或突然眩晕，或口周麻 刺感，双侧肢体感觉异常，或出现共济失调。