病史采集及病例分析(心内科)
病史采集、病例分析-范本模板
临床类病史采集试题 15分（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分）①发病诱因：②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1）发热：XX症状；（2）咯血：XX症状；③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂;呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染;循环系统（心脑）:情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食(饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙;部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状:（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状———-有无XX；如：发热-———-有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状;头痛————--有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等;2、诊疗经过：①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；(二）其他相关病史:1、有无药物过敏史：2、与该病有关的其他疾病:详解:一、有无XX病史；①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史;③有无烟酒嗜好(成人必须写，不分男女)；④该病是遗传病、肿瘤—-——-需写:有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状;三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的——-—有无肝肾疾病史（带血必须加）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的-—-—有无肝肾疾病史（带血必须加)；临床类病历分析试题答题纸—-——22分——-15min一、初步诊断：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写,如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢—--—弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝—-—-病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌-———原发性感肝细胞癌;3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级；二、诊断及诊断依据：①必须原文摘抄概括;②如何摘抄：A、简要病史：年龄+主诉-—--—XX人XX时候XX病；B、主要核心临床表现;C、主要体征；D、主要实验室检查;E、既往病史；三、鉴别诊断:能够引起此病核心症状的类似疾病,至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：HRCT2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、治疗鉴别用的检查:五、治疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳治疗（根治）：如肿瘤—--手术；心梗--—-溶栓、介入；3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写治疗药物名称，叫不准别写；5、康复治疗，健康教育、防止复发；慢性组赛性肺疾病（COPD）:题眼:老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：1、不要单独写英文;2、诊断注意是否为急性加重期；3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸；支气管哮喘:题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关,使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项：1、是否急性发作期;2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：题眼:中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关,可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔;注意事项:有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变—-——右下肺肺炎；肺炎：题眼:发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影,CT可见渗出性病变；注意事项:1、哪一侧哪个部位肺炎；2、宁大勿小肺结核：题眼：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉(SER）增快；注意事项:哪一侧肺结核;要注意是否有糖尿病、SLE副诊断；肺癌：题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影;注意事项：1、哪个肺的肺癌；2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：I型呼吸衰竭：Po2＜60；II型呼吸衰竭：PO2＜60,PCO2＞50；注意事项：一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断;血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位;叩诊浊音、呼吸音减弱消失—---血胸;叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失-—--气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-——-—张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动-—-—开放性气胸（血气胸）；注意事项:1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼:外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果出现反常呼吸、连枷胸-——-多根多处肋骨骨折；注意事项:1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；3、是否合并失血性休克；心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰—————急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿—-——-慢性右心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重———----慢性左心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性——--——-慢性全心衰竭；注意事项：1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：题眼：P波消失代替为f波，三不（）—--—心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右,可以出现宽大畸形的QRS波-—---阵发性室上性心动过速；心室率＜40次-——-—III度房室传导阻滞；治疗原则：1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律;4、预防栓塞;6、高血压治疗；7、健康教育、预防复发；注意事项：1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III度房室传导阻滞；2、必须注意有无高血压的副诊断;冠状动脉硬化性心脏病：题眼:突发胸痛、ST段弓背向上抬高———-—急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低——--—心绞痛；注意事项：1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断；2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小；心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小；3、冠心病必须写出心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；分级、分层；注意事项：1、有条件尽可能分级、分层(分危险因素）；2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病：题眼：收缩期杂音舒张期杂音二尖三尖关闭不全狭窄主A 肺A 狭窄关闭不全注意事项:1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断;2、注意心功能分级;3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看到心前区疼痛、有心包摩擦音-————纤维素性心包炎；看到低热、盗汗、心界向两侧扩大————-结核性心包炎；注意事项：1、请注意心包积液的副诊断;2、请注意是否有肺结核的副诊断;胃食管返流病：题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解;食管癌:中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感；胃炎：服用非甾体抗炎药出现黑便--———急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年————消化性溃疡;餐后痛———-胃溃疡；饥饿痛—--十二指肠溃疡；注意：是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断；消化道穿孔:突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔;2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断；胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效—----胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食—--——幽门梗阻副诊断；肝硬化:有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降；注意事项:1、何种肝炎导致—-——X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化;2、如果饮酒导致—-—-—酒精性肝硬化;记得鉴别是代偿期还是失代偿期——-—-大（脾大)、水(腹水）、成（侧支循环形成）—---失代偿期；初夜至黄小姐多———--代偿期最佳诊断:X肝肝硬化X期；3、务必记得腹水、脾功能亢进、自发性腹膜炎的副诊断；肝癌:乙肝病史多年，出现持续肝区疼痛、体重下降、AFP增高--———原发性肝癌；注意事项：1、请注意乙肝肝硬化副诊断；胆石症：进食油腻食物出现右上腹痛：墨菲征阳性-——-—胆囊炎；无墨菲征-————胆囊结石；腹痛、寒战、高热、黄疸---—①急性胆管炎（有胆囊增大——-胆总管梗阻）、②禁食或休息后症状自行缓解-—--肝外胆管结石（胆总管结石病);腹痛、寒战、高热、黄疸+休克、昏迷-----急性梗阻性化脓性胆管炎;腹痛、寒战、高热、黄疸+白细胞＞20×109/L———-—急性梗阻性化脓性胆管炎;注意事项；1、急性梗阻性化脓性胆管炎务必注意有胆总管结石的副诊断；2、诊断依据实验室：白细胞、中性粒细胞计数升高;急性胰腺炎：上腹疼痛、血尿淀粉酶上高；注意事项：1、临床表现只有腹痛、恶心、呕吐、发热--——-轻症急性胰腺炎；2、只要出现休克、高热、脑膜刺激征、淤血、瘀斑————-急性出血坏死性胰腺炎；3、请注意是否是由胆石症或胆囊结石引起的副诊断;腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效、白细胞＜15个--—-—溃疡性结肠炎；腹痛、腹泻、粘液脓血便、白细胞＞15个———--细菌性痢疾；注意事项:1、根据腹泻次数给溃疡型结肠炎分度：＜4次--—轻度，＞6次——--重度;4~6中度；结肠、直肠癌：题眼：老年男性、大便带血或脓血便，直肠指诊可触及肿物—-—-—直肠癌；老年男性、大便带血或脓血便、腹部有一肿块，粪便性状改变、直肠指诊正常—-—-结肠癌; 注意事项：有无X度贫血的副诊断；痛吐胀闭（肛门停止排便、排气）—--—肠梗阻；带血、腹膜刺激征-—---绞窄性肠梗阻；注意事项：1、是否有血钾异常的副诊断;2、注意有条件诊断绞窄性或机械性单纯型肠梗阻，宁大勿小;低热、盗汗、腹痛、腹泻想交替、钡餐有激惹征、跳跃征—————肠结核；注意事项:是否有哪一度贫血的副诊断；低热、盗汗、血沉加快、腹壁揉面感-—-——结核性腹膜炎；注意事项：有无哪一度贫血的副诊断；先出现脐周疼痛，然后出现转移性右下腹疼痛—---—急性阑尾炎；注意事项:如果白细胞显著升高、腹膜刺激征明显——--—急性化脓性阑尾炎；直肠、肛管疾病：排便时肛门部剧烈疼痛、便后鲜血-——--肛裂；无痛性便后出血—---—内痔；有痛性便后出血、典型肿物突触—-———外痔；肛门周围疼痛肿胀，有波动感-—---肛周脓肿；腹外疝：腹股沟疝——-—只要腹股沟区出现包块、压痛明显；手按内环肿块消失—-—-—腹股沟斜疝;手按内环肿块不容易消失、易坎顿———-腹股沟直疝；40岁以上女性+腹股沟韧带下包块--—--股疝；注意事项：1、务必诊断哪一侧腹股沟疝;2、条件允许可具体诊断哪一侧腹股沟X疝;腹部闭合性损伤;左上腹(左季肋部）损伤、腹腔内出血---——脾破裂；右上腹(右季肋部)损伤、腹膜刺激征、腹腔内出血—---—肝破裂；外伤后腹部出现明显腹膜刺激征--———肠破裂；腰部损伤后出现血尿---———肾损伤；注意事项：1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂；2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O升高=急性肾小球肾炎；小儿隐匿起病+血尿有无均可+蛋白尿1～3g=慢慢行肾小球肾炎；注意事项:对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白质定量、血的抗体（C3)、抗肾小球基底膜抗体（GBM)、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾B超;尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛=急性肾盂肾炎；尿频、尿急、尿痛+可有发热=急性膀胱炎注意事项：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG；突发腰痛+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石；输尿管扩张=输尿管结石；排尿突然中断=膀胱结石；注意事项：请先写尿路结石的大诊断,在写XX结石副诊断;前列腺增生：夜尿增多、进行性排尿困难;注意事项：请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断；慢性肾衰竭(慢性肾脏病）：慢性肾炎+消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）；注意事项：1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期；2、请注意慢性肾炎副诊断;3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检；异位妊娠:女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛;鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转；进一步检查：HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血；治疗：1、一般支持治疗；2、积极抗休克，同时手术;3、纠正贫血；4、健康教育;注意事项:1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断；急性盆腔炎：只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；鉴别诊断:急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂;进一步检查:阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP；治疗：1、一般支持治疗；2、抗生素治疗；首选广谱抗生素,根据药敏试验调整；3、中药治疗；4、健康教育;子宫颈癌：只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物；鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣；子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤;子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤；进一步检查：宫颈活检、盆腔CT、B超、MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜;治疗:1、一般支持治疗；2、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫）3、术后放化疗;4、健康教育、预防复发;子宫肌瘤：只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；鉴别诊断:子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿；子宫颈的良性肿瘤:乳头状瘤；子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌；子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；进一步检查:B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定；治疗：1、一般支持治疗；2、子宫肌瘤切除术;3、备血、必要时输血；4、术后积极抗感染；5、健康教育；注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断；卵巢癌;老年女性、盆腔内囊性包块、CA125阳性；鉴别诊断:卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块；进一步检查:卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B超；治疗:1、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗；2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗；卵巢囊肿蒂扭转:青年女性，变换体位(哪一侧卧位）突发下腹痛,也可出现宫颈举痛；注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；鉴别诊断:卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠；进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT、腹腔镜；治疗：1、一般支持治疗2、手术治疗;3、健康教育；缺铁性贫血：头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜32；再生障碍性贫血；三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血;急性白血病：三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛;进一步检查:骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XX;治疗：XX淋巴瘤：无痛性颈部淋巴结肿大；R—S细胞—-—霍奇金；大B细胞—-—-非霍奇金；注意事项:尽可能给予分组、分期；进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部B超CT、PET、血清乳酸脱氢酶；特发性血小板减少性紫癜:只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIg、PAC3)、ANA抗核抗体、腹部B超；促凝血功能；弥漫性毒性甲状腺肿：只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音;单纯型甲状腺肿大；甲状腺肿大、T3T4正常;青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11。
内科实习生病例分析总结探究疾病的奥秘
内科实习生病例分析总结探究疾病的奥秘实习医生是医学生涉足临床实践的重要阶段，通过实习，医学生可以学到丰富的临床经验，提高自己的诊断和治疗技能。
在内科实习的过程中，病例分析是非常重要的一部分，通过对病例的深入观察和研究，可以帮助医学生更好地理解疾病的本质和特点。
本文将通过对内科实习生病例的分析总结，探究疾病的奥秘。
第一病例：心脏病患者分析患者患有冠心病多年，主要症状为心绞痛，心电图显示ST-T改变，血清心肌酶水平增高。
根据患者的病史和临床表现，可以初步判断为缺血性心脏病。
但是，为了进一步明确疾病的类型和严重程度，需要进行冠脉造影检查。
通过冠脉造影，可以观察冠脉是否存在狭窄或堵塞，确定病变的位置和程度，进而制定治疗方案。
第二病例：肺癌患者分析患者主要症状为咳嗽、咳痰，胸部X线片显示肺部有结节状病变。
根据临床表现和放射学检查结果，可以初步判断为肺癌。
为了进一步明确疾病的类型和分期，需要进行切片检查和组织学分析。
通过活检，可以观察肿瘤的组织结构和细胞学特点，确定病变的恶性程度和侵袭深度，以便采取相应的治疗措施。
第三病例：消化道出血患者分析患者出现黑便、贫血等症状，胃肠镜检查显示胃、十二指肠黏膜有溃疡。
根据患者的病史和临床表现，可以初步判断为消化道溃疡。
但是，为了进一步明确溃疡的位置和严重程度，需要进行钡餐造影检查。
通过钡餐造影，可以观察胃、十二指肠的形态和功能异常，确定病变的范围和程度，为选择合适的治疗方法提供依据。
通过以上病例的分析，我们可以看到，疾病的诊断和治疗需要依靠丰富的临床实践和辅助检查手段。
临床医生在病例分析中需要综合运用多种技能，如病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查等，以全面了解病情和病变的性质。
同时，还需要不断学习和研究最新的医学知识和技术，不断提高自己的诊断和治疗水平。
总结起来，内科实习生通过对病例的深入分析，可以增加对疾病的了解和认识，探究疾病的奥秘。
保持良好的学习态度和医学素养，对实习过程中遇到的疑难病例进行仔细思考和研究，不断提升自身的医学水平和诊疗能力。
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
心脏病发作病例分析
心脏病发作病例分析
摘要
本文分析了一个心脏病发作的病例，包括患者背景信息、病史、症状、诊断、治疗和预后等方面。
通过对这一病例的分析，我们可
以更好地了解心脏病发作的临床表现和处理方法。
背景信息
患者：男性，55岁
既往病史：高血压、高血脂、糖尿病
病史
该患者于一周前出现心脏病发作症状，包括胸痛、气短和心悸等。
他曾就诊于当地医院，接受了心电图检查和血液生化检查。
症状
患者主要表现为胸痛，疼痛部位位于胸骨后，伴随着胸闷和压
迫感。
同时，他还出现了气短和心悸的症状。
诊断
通过心电图检查，患者被诊断为心肌梗死，即冠状动脉供血不
足导致心肌缺血坏死。
血液生化检查结果也支持了这一诊断。
治疗
患者被立即给予急救治疗，包括给予硝酸甘油等药物以扩张冠
状动脉、减轻心肌缺血；同时启动血栓溶解治疗以恢复血流。
此外，他还接受了抗凝治疗和抗心律失常药物。
预后
经过及时的治疗，患者的症状得到了明显缓解，心电图和血液
生化指标也逐渐恢复正常。
他被建议继续使用药物治疗，并进行定
期随访。
结论
这个心脏病发作的病例提醒我们，高血压、高血脂、糖尿病等
既往病史是心脏病发作的危险因素。
对于心梗患者，及时的诊断和
治疗至关重要。
合理使用药物，采取急救措施和血流重建治疗，可
以有效缓解症状并改善预后。
病史采集、病例分析
3
女，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11 月5日急诊入院，平素月经规律，末次月经2000.9.17，于 10月20日开始阴道出血，量较少，今下午2时突感下腹痛， 昏倒，来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经，末次 生产4年前，带环3年。
T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍 白，出冷汗，宫颈光滑，有举痛，正常大小，子宫左后方 8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），尿 妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L。B超：宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性 包块，形状欠规则，后陷凹有液性暗区。
（4）饮食、睡眠、二便、体 重变化情况
2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查
（2）有无治疗，治疗的情况 及效果如何
（二）相关病史 1、有无高血压病史及家族史 2、有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾 炎、嗜铬细胞瘤等 3、吸烟和饮酒史、职业
4、有无药物过敏史及外伤手术、输血史
2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。
2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查 （2）有无治疗，治疗的情况
及效果如何
（二）相关病史
1、药物过敏史及外伤手术、输血史
2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻 喉科病史
6.男，5岁，颜面水肿2天。 初步诊断：急性肾小球肾炎
（一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因 （2）颜面部水肿发生的时间（晨起 时），是否下肢或全身水肿 （3）尿的变化，包括少尿、血尿等 （4）有无腰痛、心慌、气短等伴随 表现 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化 情况
查体：BP160／100mmHg， 无皮疹，心肺无异常。腹平 软，肝脾未触及，双下肢凹 陷性水肿，感觉减退，膝腱 反射消失，Babinski征（一）。
病史采集和病例分析汇总.
一定要询问现病史的五项 问诊语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问
1、现病史
根据主诉的询问 鉴别诊断的询问 诱发因素、伴随症状、一般情况（饮食、睡眠、二便、体重）
2、辅检、诊疗经过、效果如何 3、相关病史、药物过敏史、既往史、类似发作 史
病例分析
患者，男性，58岁，室内装修店主， 咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院 患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰， 伴有右胸背胀痛，无发冷，发热，心悸，盗汗。曾与附近医院 按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。1周来 间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，及来院就诊。 发病以来，无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正 常。 既往无肺炎，结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年来从 事室内安装业务，经常检查装修情况。 查体：生命体征平稳，发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩 膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。 双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干罗音，心腹（-）。 辅检：hb 120g/l，wbc 8.1*109/l，胸片：右上肺见一约3*4cm2 椭圆形阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。
患者，男性，28岁， 左上胸部撞伤，胸痛，胸闷10分钟。 既往体健，无特殊。 查体：bp 80/50mmhg，p 148bpm，r 40bpm。 神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反 而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移 向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右侧弱。左胸壁 有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气 肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及捻发音。 左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音；右肺呼吸音 较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律齐，hr 148bpm，心音较弱，未闻及杂音。余（-）。
冠心病的用药病例
冠心病的用药病例正文：1.病例概述冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）是一种由冠状动脉供血不足引起的心肌梗塞、心绞痛等心血管疾病。
本文档将对一名患有冠心病的患者进行用药病例分析。
2.病史采集2.1 现病史患者主诉胸痛，伴有呼吸困难、胸闷等症状，持续时间大约20分钟，发作频率为每周一次。
2.2 既往史患者曾被诊断患有高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病，已经存在多年。
2.3 家族史患者无冠心病等遗传病史。
3.体格检查3.1 生命体征血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
心率.85次/分钟。
3.2 心肺听诊心脏听诊：心音齐，无杂音。
肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音。
4.辅助检查4.1 心电图检查（ECG）ECG显示ST段抬高，提示心肌缺血。
4.2 冠脉造影冠脉造影显示主动脉冠状动脉明显狭窄，确诊为冠心病。
5.诊断与分析根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，诊断为冠心病。
6.治疗方案6.1 药物治疗- 抗血小板药物：如阿司匹林75mg每天口服，用于预防血栓形成。
- β受体阻滞剂：如美托洛尔每天口服50mg，用于减慢心率、降低心肌耗氧量。
- 高脂血症药物：如他汀类药物，如辛伐他汀20mg每晚口服，用于降低血脂水平。
6.2 生活干预- 饮食调整：限制高脂高盐食物的摄入，适量增加富含纤维的食物。
- 减轻体重：控制体重，减轻心脏负担。
- 戒烟戒酒：避免吸烟和饮酒，减少心脏负荷。
7.随访与复查患者需要定期进行随访并复查心电图、血脂水平等指标，以评估疗效和调整治疗方案。
8.附件本文档涉及的附件包括病历、检查报告等相关医疗文件。
9.法律名词及注释- 冠心病：一种由冠状动脉供血不足引起的心血管疾病，主要症状为心绞痛。
- 心肌梗塞：冠状动脉阻塞引起的心肌供血不足，导致心肌死亡的疾病。
- 心绞痛：冠状动脉狭窄或阻塞引起的心肌缺血导致的胸痛。
- 抗血小板药物：抑制血小板的聚集和凝集作用的药物，用于预防血栓形成。
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病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功能Ⅳ级答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。
（2）症状特点：呼吸困难程度、进展情况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、浮肿等。
（3）伴随症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史四：女性，34岁。
“发作性心悸5年，再发2小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：心律失常：阵发性室上速答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。
（2）症状特点：心悸特点-是否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。
（3）伴随症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24小时心电图、全胸片、心脏彩超等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘及其他系统疾病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
病例分析病例1：男性，70岁，退休工人。
胸闷、胸痛2天。
患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。
症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。
今日上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr 型，为进一步诊治收住入院。
原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。
查体：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。
唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
双下肢无浮肿。
实验室及器械检查：血常规：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。
血电解质：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。
血糖：12.1mmol/L。
心电图：如上所述。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：（一）初步诊断：1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I级2、2型糖尿病（二）诊断依据：1、老年男性，有“2型糖尿病”史。
2、临床症状表现为缺血性胸痛，持续不缓解。
伴有消化道症状。
3、心电图提示急性下壁心梗。
（三）鉴别诊断：1、急性肺栓塞2、急性心包炎3、气胸4、胆囊炎5、消化道肿瘤（四）进一步检查：1、心肌损伤标志物2、心脏彩超3、全胸片4、腹部超声（肝胆脾等）5、肝肾功能、凝血常规、血气分析等（五）治疗原则：1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测2、药物治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心脏重构，控制血糖水平，改善临床症状3、预防、治疗并发症4、择期冠脉造影，选择合适的血运重建5、健康教育。
病例2：男性，56岁，工人。
反复头昏、头痛15年，加重半天。
患者15年前开始反复出现头昏、头痛，主要为后枕部胀痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，曾当地医院就诊，多次测血压增高，最高达210/110mmHg，间隙服用珍菊降压片，未规则监测血压，症状时有发作。
今日上午始头昏、头痛再发且较前加重，伴胸闷、恶心，未吐，似有视物模糊，下午来我院就诊，测血压220/105mmHg，为进一步诊治收住入院。
查体：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。
唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。
心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
双下肢轻度压陷性浮肿。
实验室及器械检查：肾功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血电解质：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：（一）初步诊断：高血压病（3级，极高危），高血压急症，高血压肾损害（二）诊断依据：1、中年男性，多次测血压增高。
2、临床症状主要表现为头昏、头痛，与血压增高有关。
3、本次症状加重，血压水平显著增高。
4、实验室检查提示肾功能受损。
（三）鉴别诊断：1、继发性高血压：肾性高血压2、急性脑血管意外3、主动脉夹层（四）进一步检查：1、头颅CT或MRI 2、心电图、心脏彩超3、肾脏、肾动脉超声4、血常规、尿常规，肌酐清除率，肝功能等5、眼底检查（五）治疗原则：1、一般治疗：卧床休息，心电、血压监测2、积极控制血压，保护靶器官，治疗并发症3、健康教育。
病例3：男性，76岁，农民。
反复心悸、胸闷、气促10年，再发加重2小时。
患者10年前始反复发作心悸、胸闷、气促，时有双下肢浮肿，伴咳嗽，少痰；最初中度体力活动时出现症状，至目前静息状态下亦觉气短，夜间喜高枕卧位。
2小时前患者因情绪波动致胸闷、气喘显著，伴大汗，急诊来院。
既往有高血压病史20年，经药物控制，血压多在140~150／90~95 mmHg。
查体：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。
颈静脉无怒张，两肺满布湿性罗音和哮鸣音。
心界左下扩大，心率150次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅲ／6级SM。
双下肢轻度压陷性浮肿。
实验室及器械检查：超声心动图：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：（一）初步诊断：1、冠心病，左房、左室扩大，二尖瓣反流，房颤，急性左心衰2、高血压病（3级，极高危）（二）诊断依据：1、老年男性，有“高血压病”史2、临床症状主要表现为呼吸困难3、查体发现肺部罗音、快室率房颤、心脏杂音等阳性体征4、超声心动图示：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。
（三）鉴别诊断：1、急性心肌梗死2、支气管哮喘3、急性肺栓塞4、扩张型心肌病（四）进一步检查：1、心电图，心肌损伤标志物2、BNP，D-二聚体，血气分析3、全胸片4、肝肾功能、电解质、血常规等（五）治疗原则：1、一般治疗：半卧位或坐位，两腿下垂，吸氧，心电、血压、血氧监测2、快速利尿，扩血管，镇静，减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：静脉应用呋塞米、硝普钠、吗啡、西地兰等3、必要时呼吸机辅助呼吸病例4：女性，36岁，农民。
反复心悸、胸闷、气促4年，再发加重1天。
患者4年前开始于日常活动时自觉心悸、胸闷、气促，休息后能缓解。
4年来症状进行行加重，活动耐量逐渐下降，同时反复出现双下肢浮肿。
3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中时有血丝，伴发热。
昨晚始症状加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日来诊。
患者儿童时期曾因咽喉肿痛而行扁桃体摘除术，其后时有关节肿痛。
查体：T 39.0℃，BP110/80mmHg。
神志清，精神萎。
口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉怒张，两肺可闻及广泛湿性罗音。
心界向两侧扩大，心率130次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及轻度隆隆样DM及Ⅲ／6级SM，肺动脉瓣区第二心音亢进。
腹膨隆，移动性浊音（+）。
肝脏右肋下6cm，轻压痛；脾脏左肋下3 cm。
下肢明显凹陷性水肿。
实验室及器械检查：全胸片：心影呈普大型，两肺纹理增多、紊乱，左下肺可见片絮状模糊影，两侧少量胸腔积液。
血常规：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：（一）初步诊断：1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，胸腔积液，心源性肝硬化，脾肿大，腹腔积液2、左下肺炎（二）诊断依据：1、年轻女性，既往有扁桃体炎病史2、临床症状主要表现为劳力性呼吸困难，进行性加重3、本次病情加重呼吸道感染为诱因4、查体提示存在二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，肝脾肿大，腹腔积液5、全胸片提示左下肺炎，两侧少量胸腔积液；血常规白细胞计数增高，中度贫血和血小板减少（三）鉴别诊断：1、先天性心脏病2、缩窄性心包炎3、扩张型心肌病4、原发性肺动脉高压（四）进一步检查：1、心脏彩超、心电图2、腹部B超：肝、胆、脾、腹水探查等3、肝、肾功能，电解质，血气分析，凝血常规，痰培养等（五）治疗原则：1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧监测2、药物治疗：减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：利尿剂、洋地黄等3、积极控制肺部感染4、加强对症、支持措施，预防、治疗并发症：抗凝防栓，保护肝肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡等上文已完。