慢性肺源性心脏病病例分析.
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慢性肺源性心脏病
征阳性。
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【临床表现】
• 肺、心功能代偿期
肺、心功能失代偿期
并发症
✓ 肺性脑病 ✓ 酸碱失衡及电解质紊乱
✓ 心律失常
✓ 休克
✓ 消化道出血、DIC等
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【实验室及其他检查】
• 实验室检查 – 血常规：RBC、Hb↑ – 电解质紊乱 – 肝、肾功能改变 – 动脉血气分析
• 影像学
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【实验室及其他检查】
• 治疗原则 • 措施
– 急性加重期 – 缓解期
✓控制感染： 敏感抗生素/经验用药 用药原则 10～14天
✓治疗呼衰： 畅通呼吸道 纠正缺氧和二氧化碳潴留
✓治疗心衰： 利尿、强心、扩血管、 镇静（慎）
✓控制心律失常 ✓抗凝治疗
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【治疗要点】
• 治疗原则 • 措施
– 急性加重期 – 缓解期
✓控制原发病 ✓避免诱因 ✓积极控制感染 ✓良好的生活方式 ✓增强免疫
体格检查：T37.9℃，P120次/分，BP112/75ｍｍＨｇ。神志清楚，端坐位， 呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界于右锁骨中线第六肋间， 叩诊过清音，双肺下野可听到干湿性罗音音，剑突下可见心脏搏动，心浊音 界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区可听到收缩期杂 音，心律规整，HR120次／分。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0ｃｍ，剑 突下4.0ｃｍ，双下肢水肿。
4
【流行病学】
• 患病率：4‰ • 住院率：占住院心脏病的38.5～46% • 地区：北方>南方，农村>城市 • 年龄：>40岁，随年龄增高而增加 • 性别：男女无明显差异 • 吸烟者高于不吸烟者 • 季节：冬春季节和气候骤变是肺心病急性发作的重要
病例分析(1)
诊断依据3
心悸、气短、腹 胀、双下肢浮肿
自觉心悸、气短、 活动后加重，有 时双下肢浮肿
慢性肺源性 心脏病
慢性肺源性心脏病患者除原有肺疾病的临床症状和体征外，逐渐出现的还有 呼吸功能不全（呼吸困难、气急、发绀）和右心衰竭（心悸、心率增快、全 身淤血、肝脾肿大、下肢水肿）。严重者由于缺氧和二氧化碳潴留等出现头 痛、烦躁、不安、抽搐嗜睡等症状。
• 讨论题：
• ⒈根据学过的病理学知识，为该病人作出诊断，并提出诊断依据。
• ⒉试分析病人患病的原因和疾病的发展演变过程。
诊断
1、该病人为慢性支气管炎致肺气肿并发慢性肺源性心脏病
2、原因：长期吸烟导致的腺泡中央型肺气肿；
疾病发展演变：
慢性支气管炎
肺气肿
慢性肺源性心脏病
体循环障碍
左心衰
右心衰
诊断依据1
心音遥远：是指听诊时第一心音和第二心音比较模糊、不清晰，感觉其传导比较 遥远。 心脏类疾病均有此现象。
病例分析 （１２）Fra bibliotek田 丽 李 菲 谢菲 东 田 万 王鹏 孝 贵
病史摘要：
患者刘××，男性，68岁，因心悸、气短、腹胀、双下肢浮肿五天来院就 诊。10年来病人经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近五年以来，自觉 心悸、气短、活动后加重，有时双下肢浮肿，但经过休息可以缓解。5天 前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史48年。体格检查： 病人端坐呼吸，神智清楚，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，心音遥远， 肝脏下缘在右锁骨中线肋缘下4cm，剑突下8cm，脾脏在肋缘下可以触及， 腹部叩诊可听见移动性浊音，双下肢凹陷性浮肿。化验室检查： WBC12.0×109/L，PaO29.8kPa（74mmHg），PaCO28.0kPa （60mmHg）。
慢性肺源性心脏病心功能衰竭合并低蛋白血症48例临床分析
慢性肺源性心脏病心功能衰竭合并低蛋白血症48例临床分析2011年10～2012年7月收治慢性肺心病合并低蛋白血症患者48例，治疗后其结果分析现报告如下。
资料与方法2011年10月～2012年7月收治慢性肺心病并低蛋白血症心功能ⅳ级患者48例，均为nyha分级ⅳ级患者，所有患者均符合第3次肺心病学术会议诊断标准1。
其中有经脉静脉补充白蛋白18例为白蛋白组，男11例，女7例，年龄50～77岁，平均58.1岁；病史10～30年，平均17.3年。
经脉静脉补充白蛋白30例为对照组，男18例，女12例，年龄52～79岁，平均59.3岁；病史8～27年，平均病史16.8年；全部病例于入院后次日空腹采静脉血5ml，血白蛋白0.05），具有可比性。
方法：两组入院后均常规给予抗感染、解痉、平喘、吸氧、强心、利尿、改善循环、支持及对症治疗，白蛋白组隔日1次静脉加应用人体白蛋白10g，将血清白蛋白提高到≥35g/l，并观察两组心功能，平均住院时间，死亡率等变化。
结果对照组死亡3例，余27例平均住院26.3天，心功能改善ⅱ级14例，心功能改善ⅲ级9理，心功能ⅳ级4例；白蛋白组无死亡病例，平均住院17.8天，心功能改善ⅱ级13例，心功能改善ⅲ级4例，心功能ⅳ级1例。
讨论慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于慢性支气管肺部疾病、胸廓疾病、肺血管疾病导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，导致右心肥厚、扩大，甚至导致右心衰竭的心脏病。
慢性肺源性心脏病合并低蛋白血症患者常表现为难以纠正的心力衰竭，住院时间延长，死亡率升高。
心衰一旦出现症状，其5年生存率不足50%2，吉瑜虹报道慢性肺心病患者中低血清白蛋白发生率约60%，且肺心病并低蛋白血症的程度与病情严重程度有密切关系3。
本组资料中对照组死亡率10.0%，心功能改善ⅱ级46.6%，心功能改善ⅲ级30.0%，心功能ⅳ级13.3%；白蛋白组对照组死亡率0%，心功能改善ⅱ级72.2%，心功能改善ⅲ级22.2%，心功能ⅳ级5.55%。
病例分析
请解答
(1)您考虑该病人发生了什么危重情况?可能 系何病所致? (2)急诊处理原则是什么? (3)您如何协助医师抢救? 左心衰竭和急性肺水肿 急诊处理原则：强心利尿扩血管镇静止喘 抢救（略）
病 例（三）
38岁女性患者，心慌、气急8年，反复咯血痰2年。 今又咯血丝痰不 止。体检：呼吸率32次/分，脉 率116次/分。血压14．7／10．7 (110／80mmHg)； 两颊紫红，唇部发绀；呼吸音粗。两肺散在湿性 罗音，且以肺底部明显；心尖部触诊有震颤，叩 诊心腰部饱满，心律快慢不一，心音强弱不等。 心尖区第一心音明显亢进，是否有开瓣音听不清， 第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音，较局限； 腹 部尚无明显异常发现，下肢略有水肿。
请解答：
(1)该患者符合何种心脏病表现?伴有何种心 律失常可能性最大? (2)试解释该患者反复咯血的机制?如何紧急 处理？ (3)您应采取哪些护理措施?
(1) 风心病、二狭、心力衰竭、肺瘀血（咯血）、 心房颤动 (2)二尖瓣狭窄并咯血有瘀血性咯血、大量咯血和 肺梗死咯血3种形式。该例反复咯血丝痰多为，多 为前者，因肺瘀血咳嗽，支气管内膜微血管破裂 或渗出所致。可使用酚妥拉明、硝酸酯类等降低 动静脉压力药物，使咯血减轻或消失 护理措施：①半卧位休息，减少活动。②吸氧。 ③强心扩血管药物，纠正心衰减轻咯血④必要时 可待因口服，制止剧咳，减少咯血。⑤心理护理 ⑥病情观察⑦皮肤护理
请解答：
(1)该病人最可能患有何病? (2)如入院后获得确诊，您能简要解释该病 是如何发生的吗? (3)您估计该病预后如何?有无危险? (4)请列出该病人的护理问题。 (5)您考虑可采取哪些护理措施。
慢性肺源性心脏病病例分析
1.诊断
• 慢性阻塞性肺疾病(COPD, ⅡB，急性发 作期) 慢性肺源性心脏病（急性加重期)
2.诊断依据
• (1)老年男性，反复咳嗽、咳痰}5年，活动 后气促12年，反复下肢浮肿3年。曾诊断为 “慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”，有 35年吸烟史。 • (2)体检有心动过速和呼吸急促，颈静脉怒 张，肺气肿体征，双肺下野可闻及细湿啰 音。心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进， 三尖瓣区可闻及Ⅲ/ Ⅵ期收缩期杂音。肝肿 大、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。
• (3)肺功能检查诊断为阻塞性通气功能障碍， 气道阻力增高，血气分析示缺氧和二氧化 碳储留。 • (4)心电图表现为肺型P波、右心室肥大和右 束支传导阻滞及肢导联低电压。 • (5)胸部X线表现为慢性支气管炎、月市气肿 和右心室增大。 • (6)超声心动图示右心室和右心房增大。
3.鉴别诊断
• (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 肺心病 与 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病 肺心病.与 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病):肺心病 冠心病均多见于老年人。 冠心病均多见于老年人。冠心病患者可发生全心 衰竭，亦出现肝肿大、下肢水肿及发给， 衰竭，亦出现肝肿大、下肢水肿及发给，这些与 肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌 肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、 梗死的病.史或心电图表现 史或心电图表现， 梗死的病 史或心电图表现，’若有左心衰竭的发 作史、高血压病、高脂血症、 作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助于 鉴别，体格检查有心界向左下扩大、胸部X线示 鉴别，体格检查有心界向左下扩大、胸部 线示 心左缘向左下扩大，心电图检查显示缺血型S-T, 心左缘向左下扩大，心电图检查显示缺血型 T波改变，如S-T段明显压低或下垂型，T波深倒 波改变， 段明显压低或下垂型， 波深倒 波改变 段明显压低或下垂型 或异常Q波 或异常 波。合并高血压时心电图显示左心室肥 肺心病合并冠心病时鉴.别较困难 别较困难， 厚。肺心病合并冠心病时鉴 别较困难，应仔细询 问病史，体格检查和有关心、 问病史，体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴 别
慢性肺源性心脏病
• 呼吸困难，有时下肢水肿，一周前受凉 后上述症状加重。 • 体格检查：P 108次/分, R 22 次/分，口唇紫绀，桶状胸，叩诊过清音， 呼气延长，双下肺可闻及湿性罗音。剑 突下可触及心尖博动，心浊音界缩小， 心律整齐，P2＞A2三尖瓣听诊区可闻及 SM Ⅲ/6. 腹平软，肝右肋下3cm， 肝－颈静脉返流征阳性，杵状指，双下 肢水肿。 要求：1、完整诊断 2、作何检查
（三）原发性心肌病
1、无慢性呼吸道疾病史
2、无肺A高压的X线表现
3、全心扩大
4、心脏多普勒超声改变。
治疗
（一）急性加重期：
积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能， 纠正缺氧和二氧化碳潴留。 控制呼吸和心力衰竭． 1、控制感染
参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗菌药物
2、通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 3、控制心力衰竭
右束支阻滞，V1-V3出现酷似陈旧性心梗表现。
（三）超声心动图检查
右心室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm。
（四）动脉血气分析 可 出 现 低 O2 和 高 碳 酸 血 症 ， 当 Pao2<60mmg 时， Paco2>50mmg ，表示有 呼衰。 （五）血液检查 红细胞和血红蛋白可升高
①脂氧化酶代谢产物，白三烯，5-HT，血管 紧张素Ⅱ，PAF； ②缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩（平滑肌 细胞对Ca2+透性↑，Ca2+↑，收缩↑）；
③高碳酸血症时Paco2↑，产生过多H+，使血 管对缺氧收缩敏感性↑，肺动脉压↑。
2、肺血管阻力增加的解剖学因素
即肺血管解剖结构的重塑形成肺循环血流动力 学障碍。
病因
1.支气管、肺疾病
COPD约占80%-90%，其次为支气管哮喘， 支扩、重症肺TB、尘肺、肺间质纤维化等。 2.胸廓运动障碍性疾病。3.肺血管疾病Fra bibliotek4.其他
(完整版)病理病例分析
心血管系统病例解析一男，53 岁。
因心前区难过 6 年，加重伴呼吸困难 10 小时住院。
住院前 6 年感心前区难过，多于劳累、饭后发生，每次连续 3～5 分钟，休息后缓解。
住院前2 月，痛渐频频，且休息时也发生，住院前 10 小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少许粉红色泡沫状痰液，急诊住院。
体格检查：体温℃，心率 130 次/min ，血压 80/40mmHg 。
呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。
住院后经治疗无好转，于次日死亡。
解析谈论：1.本病例的主要疾病是什么？死因是什么？2. 患者临床病症及体征的病理改变基础是什么？参照答案：一、病理解剖诊断(一)动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭1.冠状动脉粥样硬化，管腔 II~ IV 度狭窄2.心肌梗死贫血性3.心源性肝硬化4.四肢水肿5.主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。
(二)双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。
二、死因：冠芥蒂、心肌梗死伴心力衰竭。
病例解析二患者，男，45 岁，干部。
2 年前出现头痛头晕，健忘等病症，血压 150/95mmHg 服用降压药后自觉上述病症缓解， 2 天前出现激烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压 140/90mmHg, 双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白〔＋〕。
解析谈论：1、做出病理诊断及依照？2、解析各种病变的关系？3、试讲解临床主要病症和体征？参照答案：1.原发性高血压 (缓进型)，右侧脑桥出血。
依照 :高血压病史，激烈头痛、视物模糊、呕吐及右侧神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压 140/90mmHh, 双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白 (+)。
2.高血压--心脏肥大--心里衰竭 ;高血压--脑出血;高血压--肾功能不全。
3.颅内压高升一 >激烈头痛、视物模糊，呕吐 ;右脑桥出血一 >右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪 ; 心功能不全一 >双下肢水肿、颈静脉怒张 ;肾功能不全 (肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾 )一>尿蛋白(+)病例解析三 ----综合病例解析死者，男， 57 岁。
123例慢性肺源性心脏病合并心律失常的临床观察
定 义为冠脉造影 阳性 。
２ 结果
２ １冠状 动脉造影 ４ 例患者冠状动脉造影呈 阳性 ２ 例（２ ％） ． ｏ ｌ ５． ， ５ 为冠 心病组； 动脉造影 阴性１例 （ ．％） 冠状 ９ ４ ５ ， 冠心病组 。 ７ 为非 ２ ２ 冠心病组２例患者 中， １ ５． ， １例（ ． ） ． １ 男１例（ ３ 女 ０ ４ ６ ； ２ ％） ７ ％ 合并高 血 压 １例 ， 中男７ （ ． ％ ， 例４ ３ ３ ）Ｔ Ｔ ６６ Ｓ ４ 其 中男 ８ （ ．％） 例 （２ ％） 例５１ ， ７ 女６ ４ ． 。 ９
心肌细胞钾离子减少 ，钠离子增多，静息膜电位降低，使窦房 结 、心房 、希 氏柬 和蒲氏纤维 自 律性和兴奋性增高而易发生窦 性心动过速和异位心律失常，传导系统的水肿、出血、变性、 坏死和纤维化等改变 ， 可导致激 动传导异常 ④ 电解质及酸碱 。 平衡紊乱是诱 发心律 失常的重要原 因之一 。慢性肺源性心脏病 的患者 ，血清钾 、钠 、氯 、钙 、镁均可有变化 ，除钾 以外 ，其 他多低于正常 肺 源性 心脏 病急性加重期 ， 。 肺部感染 、低氧 、 利尿剂等的应用，均可导致血清钾异常、钠、氯、钙、镁的降
３ 讨论
慢性肺源性心脏病是慢 性胸 肺疾 患所 致肺 循环阻力增加 ， 肺动脉高压而 引起右心 室肥厚 、扩大或右心室衰竭 的心脏病 。 其主要继发于慢性 阻塞性肺病 ，合并心律失常较常见 ，国内报 道发生率约为 ２ ％ ～８ ％ 。 ０ ０ 本文 １３ ２ 例慢性肺源性心脏病患者 心律失常 的检 出率为 ７ ． ９７ ％，与文献报道 相符 。６ ０岁 以上患者 ９ ．％并发心律失常 ， ０岁 以下为 ４ ．％， ５１ ６ ８８ 年龄越大心律失常发 生率越高 。其心律失常窦性 心动过速最 多占 ３ ．％，其次是房 ２７ ・ 性期前收缩 、室性期前 收缩、右束支传导阻滞 ，心房颤动及房 室传导阻滞 ，严重心律失 常多源室早、短阵室速 、房扑等也有 出现 ，同时具有两种及 以上心律 失常的占 ７ ．％，表 明激动起 ２４ 源异常多于传导异常。 心律失常 的发生 与肺部 感染 、心力衰竭 、低氧血症 、电解 质及酸碱平衡失调等 因素有关 ：①肺部感染是肺心病诱发和加 重的主要原 因。长期反 复发作的慢性阻塞性肺疾病 ，使肺血管 阻力增加 ，产生肺 动脉高压。急性发作期肺部感染 ，肺泡 间质
２ 结果
２ １冠状 动脉造影 ４ 例患者冠状动脉造影呈 阳性 ２ 例（２ ％） ． ｏ ｌ ５． ， ５ 为冠 心病组； 动脉造影 阴性１例 （ ．％） 冠状 ９ ４ ５ ， 冠心病组 。 ７ 为非 ２ ２ 冠心病组２例患者 中， １ ５． ， １例（ ． ） ． １ 男１例（ ３ 女 ０ ４ ６ ； ２ ％） ７ ％ 合并高 血 压 １例 ， 中男７ （ ． ％ ， 例４ ３ ３ ）Ｔ Ｔ ６６ Ｓ ４ 其 中男 ８ （ ．％） 例 （２ ％） 例５１ ， ７ 女６ ４ ． 。 ９
心肌细胞钾离子减少 ，钠离子增多，静息膜电位降低，使窦房 结 、心房 、希 氏柬 和蒲氏纤维 自 律性和兴奋性增高而易发生窦 性心动过速和异位心律失常，传导系统的水肿、出血、变性、 坏死和纤维化等改变 ， 可导致激 动传导异常 ④ 电解质及酸碱 。 平衡紊乱是诱 发心律 失常的重要原 因之一 。慢性肺源性心脏病 的患者 ，血清钾 、钠 、氯 、钙 、镁均可有变化 ，除钾 以外 ，其 他多低于正常 肺 源性 心脏 病急性加重期 ， 。 肺部感染 、低氧 、 利尿剂等的应用，均可导致血清钾异常、钠、氯、钙、镁的降
３ 讨论
慢性肺源性心脏病是慢 性胸 肺疾 患所 致肺 循环阻力增加 ， 肺动脉高压而 引起右心 室肥厚 、扩大或右心室衰竭 的心脏病 。 其主要继发于慢性 阻塞性肺病 ，合并心律失常较常见 ，国内报 道发生率约为 ２ ％ ～８ ％ 。 ０ ０ 本文 １３ ２ 例慢性肺源性心脏病患者 心律失常 的检 出率为 ７ ． ９７ ％，与文献报道 相符 。６ ０岁 以上患者 ９ ．％并发心律失常 ， ０岁 以下为 ４ ．％， ５１ ６ ８８ 年龄越大心律失常发 生率越高 。其心律失常窦性 心动过速最 多占 ３ ．％，其次是房 ２７ ・ 性期前收缩 、室性期前 收缩、右束支传导阻滞 ，心房颤动及房 室传导阻滞 ，严重心律失 常多源室早、短阵室速 、房扑等也有 出现 ，同时具有两种及 以上心律 失常的占 ７ ．％，表 明激动起 ２４ 源异常多于传导异常。 心律失常 的发生 与肺部 感染 、心力衰竭 、低氧血症 、电解 质及酸碱平衡失调等 因素有关 ：①肺部感染是肺心病诱发和加 重的主要原 因。长期反 复发作的慢性阻塞性肺疾病 ，使肺血管 阻力增加 ，产生肺 动脉高压。急性发作期肺部感染 ，肺泡 间质
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• (3)胸部X线:胸片示两 肺透亮度增加，肺纹 理紊乱、增多。右肺 下动脉干横径18mm， 右心室增大
• (4)心电图检查:右心室 肥大的改变:电轴右偏， 额面平均电轴)≥+90O， 重度顺钟向转位， Rv1+Sv5 ≥1. 05mV及 肺型P波
• (5)超声心动图检查:右室前壁搏动幅度增强， 右心室流出道内径35mm，右心室前壁的厚 度6 mm，右心房增大27mm。
【体格检查】
• T 36. 8℃，P 114次/分，R 32次/分，Bp 100/60mmHg, SpO292%。 发育正常，营养中等，慢性重病容，神志清 楚，半坐卧位。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。 颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称， 触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音 减弱，双肺下野可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下 可见心尖搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心 率114次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区 可闻及Ⅲ/ Ⅵ期收缩期杂音。腹平软，肝肋缘下2cm，， 剑突下3cm，质中，边缘钝，触痛不明显，肝颈静脉回流 征阳性，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。
• (3)肺功能检查诊断为阻塞性通气功能障碍， 气道阻力增高，血气分析示缺氧和二氧化 碳储留。 • (4)心电图表现为肺型P波、右心室肥大和右 束支传导阻滞及肢导联低电压。 • (5)胸部X线表现为慢性支气管炎、月市气肿 和右心室增大。 • (6)超声心动图示右心室和右心房增大。
3.鉴别诊断
• (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病):肺心病.与 冠心病均多见于老年人。冠心病患者可发生全心 衰竭，亦出现肝肿大、下肢水肿及发给，这些与 肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌 梗死的病.史或心电图表现，’若有左心衰竭的发 作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助于 鉴别，体格检查有心界向左下扩大、胸部X线示 心左缘向左下扩大，心电图检查显示缺血型S-T, T波改变，如S-T段明显压低或下垂型，T波深倒 或异常Q波。合并高血压时心电图显示左心室肥 厚。肺心病合并冠心病时鉴.别较困难，应仔细询 问病史，体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴 别
1.诊断
• 慢性阻塞性肺疾病(COPD, ⅡB，急性发 作期) 慢性肺源性心脏病（急性加重期)
2.诊断依据
• (1)老年男性，反复咳嗽、咳痰}5年，活动 后气促12年，反复下肢浮肿3年。曾诊断为 “慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”，有 35年吸烟史。 • (2)体检有心动过速和呼吸急促，颈静脉怒 张，肺气肿体征，双肺下野可闻及细湿啰 音。心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进， 三尖瓣区可闻及Ⅲ/ Ⅵ期收缩期杂音。肝肿 大、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。
• (3)扩张性心肌病:扩张性心肌病起病缓慢， 有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为 肺心病，但以下特点有助于鉴别:多见于中 青年，超声心动图为左、右心同时扩大， 以左心室为著;血气分析仪有轻度低氧血症， 多无二氧化碳储留;胸部X线可有肺淤血的 表现，而无COPD和肺动脉高压特征;无 COPD肺功能改变。
慢性肺源性心脏病病例分析
【病史】
• 刘某某，男，68岁，教师，患者自1979年起受凉后渐起 咳嗽、咳脓痰，经青霉素静脉滴注治疗后好转。每年发作 1-2次，多在冬春季，工作和日常生活不受影响。1991年 后咳嗽、咳痰加重，晨起加剧，咳白色泡沫痰，活动后如 爬楼梯、快步走等感心悸、气促，休息后可缓解，在当地 医院诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，此后经常服用止 咳、祛痰药物。2000年后发作频率增加，2001年9月受凉 后咳嗽加重、咳黄色脓性痰伴发热，体温38℃左右，伴明 显气促、心悸和双下肢浮肿，曾在省某医院住院，诊断为 “慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”。经先锋霉素、氨茶 碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气促好转， 浮肿消退后出院，在家日常生活不能完全自理，有时静卧 亦感气促。此次2003年11月18日受凉后上述症状加重， 咯黄色脓性痰，痰量增至每天l00ml左右，难咳出，心悸、 气促加重伴双下肢浮肿，尿量减少。无发热、盗汗、胸痛 及咯血。既往幼年曾患“麻疹”，有35年吸烟史，每日 20支左右。无饮酒嗜好。
【治疗】
• 1.治疗原则 积极控制感染，保持呼吸道通 畅，治疗原发病，改善呼吸功能，控制合 力衰竭
治疗分析
• 肺心病治疗包括急性加重期和缓解期。急性期治疗:①控 制呼吸道感染，呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的 常见诱因，故需积极应用药物予以控制。②改善呼吸功能， 包括缓解支气管痉挛、保持呼吸道通畅，持续低浓度 (24%-35%)给氧，应用呼吸兴奋剂等，必要时施行气管切 开、气管插管和机械通气治疗等。③控制心力衰竭，予吸 氧，改善呼吸功能和控制呼吸道感染后，症状多可减轻或 消失。④并发症的处理，如酸碱平衡失调和电解质紊乱、 消化道出血、休克、心律失常、弥散性血管内凝.血等的 治疗。缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。戒烟和康复 锻炼包括腹式呼吸及缩唇呼吸，增强体质，提高全身抵抗 力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生，进行康复治疗及 开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。
• (2)风湿性心瓣膜病:慢性肺心病时，右心室 肥大，心脏呈顺钟向转位，三尖瓣左移， 可出现二尖瓣相对狭窄相对性关闭不全引 起的舒张中期杂音和(或)收缩期杂音，与年，有风湿活 动史，X线表现为左心房扩大为主，其他瓣 膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心 电图、超声心动图有助于鉴别。
【辅助检查】
• (1)实验室检查: • 血常规:血红蛋自153g/L,红细胞4.8×1012 /L，白细胞 9.0×109/L，中性81.7%，淋巴18.3%。肝肾功能正常， 电解质正常。 • 血气分析:pH7.391，动脉血氧分压( PaO2 ) 73. lOmmHg， 二氧化碳分压(PaCO2) 56. 20mmHg,提示有缺氧和二氧 化碳储留。 • (2)肺功能检查: • 一秒量占预计值%( FEV1,%)39%，，一秒量(FEV1 /FVC%)35%，一氧化碳弥散量占预计值%( DLCO% ) 48%，气道阻力占预计值%(Raw%) 208%，提示中度阻 塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。