甲亢病例分析(教学讨论)
甲状腺功能亢进症疑难病例讨论
甲状腺功能亢进症疑难病例讨论简介这份文档旨在讨论一例甲状腺功能亢进症疑难病例，探讨该病的病因、症状、诊断和治疗等方面的问题。
病例描述病例为一名45岁女性患者，主要症状包括心悸、多汗、体重下降、焦虑等。
体格检查发现甲状腺肿大，并伴有颈部血流增加的体征。
实验室检查结果显示甲状腺激素水平异常升高，TSH抑制。
讨论甲状腺功能亢进症是一种甲状腺超功能性疾病，其常见病因包括Graves病、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺腺瘤等。
根据病例描述，结合甲状腺肿大和激素水平异常升高的情况，初步病因可怀疑为Graves病。
针对该病例，除了进行详细的临床检查和实验室检查，还需要注意以下几点：1. 细致的病史采集：包括既往病史、家族史、用药史等，有助于确定病因及可能存在的并发症。
2. 影像学检查：甲状腺超声等影像学检查可帮助评估甲状腺肿大的程度和形态特征，进一步明确病因。
3. 甲状腺自身抗体检测：抗甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体的检测有助于诊断Graves病。
4. 甲状腺核素扫描：该检查可评估甲状腺的功能和结构，对于区分不同类型的甲状腺功能亢进症疾病有一定的帮助。
5. 患者教育和心理支持：甲状腺功能亢进症患者常伴有心理问题，因此除了治疗，还需要给予患者充分的教育和心理支持。
治疗治疗甲状腺功能亢进症的方法包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。
对于Graves病，药物治疗是首选方法，通常使用抗甲状腺药物来抑制甲状腺功能。
一旦病情控制达到一定程度，可以考虑药物逐渐减量或停用。
放射性碘治疗适用于药物治疗无效或有禁忌的患者，该疗法通过摄取放射性碘破坏甲状腺组织，从而达到治疗的效果。
手术治疗主要适用于Graves病无法控制或存在恶性肿瘤等特殊情况的患者。
手术可以选择甲状腺次全切除或全切除。
结论甲状腺功能亢进症是一种常见的甲状腺超功能性疾病，诊断和治疗需要综合考虑临床表现、实验室检查和影像学结果。
针对不同病因，选择合适的治疗方法对于患者的康复至关重要。
一例甲亢患者的病例讨论
甲状腺 炎
甲减
131I释放β射线 抑制甲状腺内淋巴 破坏滤泡上皮 细胞的抗体生成
治疗
手术治疗
禁忌症
重症恶性突眼 妊娠早、晚期 不耐受手术者
病情较轻者
术前准备
并发症
抗甲亢药物 复方碘溶液
心率<80次/分
呼吸道梗阻 甲状腺危象 甲状旁腺功能↓
甲减
T3、T4正常
中国甲状腺疾病诊治指南，中华内科杂志， 2007年46卷第10期876-882
一例甲亢患者的病例讨论
hyperthyroidism
病例资料
患者郭某，男，42岁。 于2001年出现劳累后乏力，伴活动后心悸，伴手抖，诊断为甲状腺机能
亢进，给予口服丙硫氧嘧啶片及心得安治疗。 2015年5月13日午餐后突感脐周阵发性腹痛，夜间出现呕吐。2015年5
月14日腹痛、呕吐症状加重，伴心悸、气紧而入院。 入院查体：体温36.0 ℃，脉搏105次/分，血压140/80mmHg，心率98次/
其中甲状腺腺体本身功能亢进所导致的甲状腺毒 症，称为甲状腺功能亢进症（hyperparathyroidism）
内容
1 概述 2 病因及发病机制 3 临床表现 4 实验室检查 5 治疗
病因及发病机制
最为常见，占 85%左右
病因及发病机制
发病机制
多遗传易感
感染
诱发免疫功能紊乱
产生自身抗体
精神创伤
T3、T4受体合成、分泌
1.妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天 因素，可导致TBG，TT4
2.雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先 天因素， 可导致TBG ，TT4
实验室检查
FT3、FT4 诊断临床甲亢的主要指标 测定的稳定性不如TT3、TT4 不受TBG的影响，优于TT3、TT4测定，真 正反映甲状腺功能状态
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析甲状腺功能亢进，简称“甲亢”，是一种由于甲状腺激素分泌过多而导致的临床综合征。
甲亢的发病率较高，对患者的身心健康都可能产生显著影响。
下面，我们将通过对一些具体病例的分析，深入了解甲亢的临床表现、诊断方法以及治疗策略。
病例一患者_____，女，28 岁，因“心悸、多汗、手抖 3 个月”就诊。
患者自述近 3 个月来，经常感到心跳加快，尤其是在活动后或情绪激动时更为明显。
同时，她发现自己出汗增多，即使在安静状态下也会不停地出汗。
此外，双手还会不自主地颤抖，影响了日常的书写和精细动作。
体格检查发现，患者神志清楚，精神紧张。
双眼球明显突出，目光炯炯有神。
甲状腺呈弥漫性肿大，质地柔软，可触及震颤，并闻及血管杂音。
心率 110 次/分，心律整齐，第一心音亢进。
双手平伸时有细微震颤。
实验室检查结果显示，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高，促甲状腺激素（TSH）降低。
甲状腺自身抗体检测呈阳性。
综合患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为 Graves 病，这是甲亢最常见的病因之一。
病例二患者_____，男，45 岁，因“体重下降、食欲亢进2 个月”前来就医。
患者称近 2 个月来，尽管食量明显增加，但体重却不升反降，还伴有怕热、乏力等症状。
体格检查发现，患者甲状腺轻度肿大，无压痛。
皮肤温暖湿润，心率 98 次/分，律齐。
实验室检查显示，FT3、FT4 升高，TSH 降低。
进一步检查发现，患者的甲状腺摄碘率明显增高。
最终诊断为毒性多结节性甲状腺肿所致的甲亢。
临床表现通过上述病例以及临床观察，甲亢患者常见的临床表现包括：1、高代谢症状：患者常出现怕热、多汗、皮肤温暖湿润，即使在寒冷环境中也可能感到燥热。
同时，食欲亢进但体重下降，身体能量消耗明显增加。
2、心血管系统表现：心悸、心动过速是常见症状，部分患者还可能出现心律失常，如早搏、房颤等。
长期未经治疗的甲亢可能导致心脏扩大、心力衰竭等严重并发症。
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析
甲状腺功能亢进患者的临床病例分析甲状腺功能亢进，也称为甲亢，是一种常见的内分泌疾病，其主要特征是甲状腺激素的分泌过多，导致一系列临床表现。
本文将通过现实临床案例，对甲状腺功能亢进患者的病情进行分析，并探讨其临床特点、诊断方法以及治疗策略。
病例概况患者，女性，年龄42岁，主要症状为心悸、出汗、食欲亢进、体重减轻等。
患者在就诊时进行详细的病史询问和体格检查，进一步进行相关检查以明确诊断。
临床表现甲状腺功能亢进患者常常表现为心悸、出汗、颤抖、食欲亢进、腹泻、体重减轻等症状。
本例患者亦出现了典型的甲亢症状，心率加快，超过100次/分钟；每天大量出汗，尤其在夜间明显；食欲明显增加，但体重却减轻；感到焦虑不安，手颤抖等。
体格检查体温：正常；呼吸：正常；心率：每分钟110次；血压：120/80mmHg；甲状腺：肿大，明显扩大；淋巴结：未触及明显异常；其他系统检查：未发现明显异常。
辅助检查血液生化检查显示：甲状腺素T3和T4升高，促甲状腺激素TSH 降低。
这些结果进一步支持了甲状腺功能亢进的诊断。
甲状腺超声检查发现：甲状腺腺体肿大呈弥漫性增大，结节性改变不明显，甲状腺血流丰富。
诊断综合患者的临床表现、体格检查以及辅助检查结果，诊断为甲状腺功能亢进。
治疗方法该患者病情较为明显，需积极进行治疗。
1. 药物治疗：口服抗甲状腺药物，如甲状腺抑制剂，常用的有硫脲类药物，可以有效地抑制甲状腺激素的合成和分泌，达到控制甲亢的目的。
2. 放射性碘治疗：对于病情复杂或者药物治疗效果不佳的患者，可以考虑放射性碘治疗。
放射性碘可以选择性地破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的合成和分泌。
3. 手术治疗：对于药物治疗和放射性碘治疗无效或者有明显甲状腺肿大的患者，可采取手术切除甲状腺的方式。
手术治疗可以完全去除甲状腺组织，降低激素水平。
4. 对症支持治疗：针对患者症状进行对症治疗，如心悸可给予贝塔受体阻滞剂，出汗可给予抗胆碱药物等。
预后与随访甲状腺功能亢进是一种慢性疾病，预后与患者的治疗依从性和早期干预有很大关系。
甲亢病例讨论
• 路桥第三人民医院2016年04月04日甲状腺B超：甲状腺肿 大伴回声增粗减低改变，桥本氏甲状腺炎可能。右侧甲状 腺囊性结节。
初步诊断？
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GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016
初步诊断
• 低钾麻痹 甲状腺机能亢进症？
辅助检查
• 骨密度、心电图、胸部CT、头颅MRI、心 超、腹部B超未见明显异常。
诊断和鉴别
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GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016
诊断
• 1.低钾性麻痹 • 2.甲状腺功能亢进症
甲亢定义
• 甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）简称甲亢，也称甲状腺毒症 （Thyrotoxicosis），是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或 甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起 的一系列高代谢征群
下一步诊疗方案
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GLU/2015/SR04/V1 Valid until Feb.2016
辅助检查
• 入院后辅助检查：(2016-4-5)急诊生化检查：钾： 3.29mmol/L，钙：2.04mmol/L，葡萄糖： 9.30mmol/L，后查生化B：钾：4.21mmol/L，钠 141mmol/L，氯111mmol/L；甲状腺功能7项：三 碘甲状腺原氨酸：2.15ng/ml，甲状腺素： 13.50μg/dl，促甲状腺素： 0.014μIU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体：38U/ml，抗 甲状腺过氧化物酶抗体：44U/ml，提示甲状腺机 能亢进；红细胞沉降率：69mm/h，TRAb： <0.30IU/L，大便常规、生化B、尿常规、血常规、 肿瘤标志物、乙肝三系未见明显异常。
甲亢及病例分析
病例分享
病例分享
胸片正常 腹部B超：肝囊肿 心脏彩超：升主动脉、主肺动脉增宽，EF67.93% 尿便常规正常 血常规：WBC6.33*10~9/L，N%36.9%， HGB113g/L 生化常规：UA399umol/L，ALB36.2g/L， AST45.9U/L，ALT65.2U/L.
影响预后常见因素
1、131I的剂量
患者所接受的131I剂量大小会直接影响治疗的结 果，甲亢的治愈率随131I剂量的加大而增加 而随着放射性碘剂量的增加，甲减的发生率也随 之增高
Grosso M,Traino A, Boni G,et a1. Comparison of different thyroid committed doses in radioiodine therapy for Graves' hyperthyroidism.Cancer Biother Radiopharm.2005,20(2):218-223.
感谢各位的聆听
请各位专家批评指正
பைடு நூலகம்
影响预后常见因素
2、甲状腺重量 治疗前甲状腺重量大小与放射碘的疗效有一定关 系，但目前还没有一种公认的、准确的测定甲状 腺重量的方法 但也有研究者发现早发甲减的发生与G D 患者甲 状腺体积、甲状腺功能状态、R A I剂量、年龄、 性别均无关[1]。
[1].Vijayakumar V, Ali S, Nishino T, et al. What influences early hypothyroidism after radioiodine treatment for Graves' hyperthyroidism? Clin Nucl Med. 2006,31(11):688-689.
甲亢及病例分析ppt课件
影响预后常见因素
2、甲状腺重量 治疗前甲状腺重量大小与放射碘的疗效有一定关 系，但目前还没有一种公认的、准确的测定甲状 腺重量的方法 但也有研究者发现早发甲减的发生与G D 患者甲 状腺体积、甲状腺功能状态、R A I剂量、年龄、 性别均无关[1]。
[1].Vijayakumar V, Ali S, Nishino T, et al. What influences early hypothyroidism after radioiodine treatment for Graves' 10 hyperthyroidism? Clin Nucl Med. 2006,31(11):688-689.
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病例分享
甲状腺亢进症 诊断： 高血压病（2级 高危）
治疗： 心得安 20mg Tid I131治疗
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疑
问
该患者是否可诊断：Graves病（GD）？ 该患者预后如何-甲减的发生情况？
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Graves病（GD）
诊 断 依 据
甲亢诊断明确 甲状腺弥漫性肿大 眼球突出 抗体TGAB、TPO-AB、TR-AB
甲亢病例分享与讨论
1
病例分享
患者刘XX，女，51岁，教师 间断手抖、心慌16年，加重1年余 高血压病史4年 查体：P116次/分，BP125/75mmHg，眼球轻 度突出，瞬目减少，眼征不明显。双侧甲状腺III 度肿大，触及质地硬，边界清楚，无触痛，随吞 咽动作而活动，心肺腹部（-），双下肢无粘液性 浮肿。
2
病例分享
3
病例分享
胸片正常 腹部B超：肝囊肿 心脏彩超：升主动脉、主肺动脉增宽，EF67.93% 尿便常规正常 血常规：WBC6.33*10~9/L，N%36.9%，
一例甲亢患者的病例讨论
放射性碘治疗可能导致永久性甲 状腺功能减退或甲状腺癌的风险 增加，因此需严格掌握适应症和
剂量。
手术治疗
手术治疗是甲亢治疗的另一种 方式，适用于药物治疗和放射 性碘治疗无效的患者。
手术方式包括甲状腺部分切除 术或全切除术，通过切除部分 或全部甲状腺组织来减少甲状 腺激素的分泌。
手术治疗效果明显，但也可能 导致永久性甲状腺功能减退或 喉返神经损伤等并发症。
常用药物包括抗甲状腺药物如丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑，这些药物通过抑制甲状腺激 素的合成和释放来控制甲亢症状。
药物治疗需要持续较长时间，并需定期监测甲状腺功能，根据病情调整药物剂量。
放射性碘治疗
放射性碘治疗是利用放射性碘聚 集在甲状腺组织中，释放出射线 破坏部分甲状腺组织，减少甲状
腺激素的分泌。
该方法适用于中度甲亢患者，尤 其是有压迫症状或药物治疗无效
治疗副作用
在治疗过程中，患者出现了轻微的副作用，如恶 心、呕吐等，但均在可控范围内。
甲亢治疗领域的未来研究方向
新型药物研发
01
针对甲亢的药物治疗，需要进一步研究和开发更高效、副作用
更小的药物。
个体化治疗
02
针对不同患者的病情和特点，制定个体化的治疗方案，提高治
疗效果。Βιβλιοθήκη 综合治疗手段03探索药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗等不同治疗手段的联
病例讨论
04
甲亢的病因分析
自身免疫因素
甲亢患者体内存在针对甲状腺的 自身抗体，如促甲状腺激素受体 抗体（TRAb），导致甲状腺激
素分泌过多。
遗传因素
甲亢具有明显的家族聚集性，遗 传因素在发病中起重要作用。
环境因素
精神压力、感染、外伤等环境因 素可诱发甲亢的发生。
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①有Graves病。 ②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。 ③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 。 ④排除其他器质性心脏病。
需要和那些疾病相鉴别？
1. 继发甲亢 （多结节性甲状腺肿伴甲亢；毒性结节性甲状腺肿；中毒性结节状甲状腺肿等）； 特征：无眼征；为多结节；甲状腺放射性核素扫描核素分布不均；B超等可与腺瘤鉴别
2.控制心衰、利尿，强心，扩血管 ：β 受体阻滞剂具有迅速减慢心率，缩小脉 压，减少心排出量的作用，对于控制心房颤动的心率有明显的效果。由于甲 亢所致的代谢率增加，普耐洛尔应用剂量要相对增大，可40mg～60mg、Q6～ 8h；对于不能使用β 受体阻断剂者，给予抗心力衰竭的治疗，如地高辛和利 尿药；心律失常时不能使用胺碘酮；
Graves病 甲亢性心脏病病例分析
绵阳市中医医院 内分泌科 主任医师：叶海燕
［病例摘要］
女性，32岁。 主诉：多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月 。 现病史：1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/
日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下 站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015 IU/ml，给予 口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药。2个月前 再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两 次，成形便，体重减轻8kg。 既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类 似患者。
细胞减少；甲亢本身的肝功能损害；抗甲状腺药物的肝功能损害；是否存在低钾（低 钾性周瘫）;
治疗原则：
1. 抗甲状腺药物治疗： 硫脲类：丙硫氧嘧啶（PTU) 咪唑类：甲巯咪唑(Methimazole, MMI,他巴唑) 优点：疗效好、不引起甲减、经济方便 缺点：疗程长、复发率较高、部分患者有副作用 注意事项：治疗过程中可能出现TSH升高，可能加重甲状腺肿大、突眼恶化； 诱发产生自身抗体粒细胞缺乏症，白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于 1.5×109/L应停药；药物性的肝功能损害；
［病例摘要］
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg， 发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障 碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂 音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖 部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠 鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）。
2、单纯性甲状腺肿 （非甲状腺毒症疾病）： 特征：无甲亢症状；T3、T4正常；TSH正常或偏高；摄碘率增高，但高峰不前移；血中甲状腺
抗体阴性； 3、自主性高功能甲状腺腺瘤 ：
特征：无眼征；多为单一结节；甲状腺放射性核素扫描热结节；周围组织摄碘功能受抑制；B 超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜； 4、冠心病 ：排除心脏其他器质性疾病后诊断“甲心病”
3.其他治疗、低盐、禁碘饮食和对症处理
甲状腺功能检查
TT3
TT4
FT3
FT4
TSH
诊断
↑
↑
↑
↑
↓ 甲亢
↑
↑
↑
↑
↑
垂体性甲亢
↑
─
↑
─
↓
T3型甲亢
─
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↓
T4型甲亢
─
─
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─
↓
亚临床甲亢
↑
↑
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─
TBG升高
↓
↓
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─
TBG降低
↓
↓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
↓
↓
↑ 甲减
─
─
─
─
↑
亚临床甲减
↓
↓
↓
↓
↓
垂体性甲减
需要进一步完善那些检查？
三、影像学检查： 1、甲状腺彩超：甲状腺增大，血流丰富，呈“火海征”；分辨甲状腺结节； 2、甲状腺ECT:针对甲状腺结节的检查； 3、甲状腺CT:不是首选及必要检查，且甲状腺疾病的超声准确率优于CT； 四、其他 1、心电图和超声心动图 ：排除其他器质性疾病； 2、心肌酶谱和肌电图 ：是否合并心功能问题？ 3、血常规、肝功能、电解质血K+、Na+、Cl- ：甲亢导致的贫血，甲亢药物导致的粒
①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。 ②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。 ③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。
（甲亢诊断的线索：如遇病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、 心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等需考虑“甲亢”可能）
病例分析--诊断及诊断依据
提示： 查体重点 甲状腺的查体：望（大小）；触（质地，有无结节）；叩（×）；听（甲状腺的血管 杂音）； 甲亢的眼征：上睑迟滞（von Graefer征）；瞬目减少（Stellwag征）；双眼向上看时， 前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；辐辏不良（Mobius征）
病例分析--诊断及诊断依据
1、 Graves病：
需要进一步完善那些检查？
一.甲状腺功能测定： 1、T3（ TT3、 FT3 ）、T4（TT4、 FT4 ）
直接反映甲状腺毒症的指标；FT3、FT4敏感性和特异性明显高于TT3、TT4； 2、TSH 是反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标；
是诊断甲亢最主要的指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低；高敏或超敏 的TSH测定可代替TRH兴奋试验来诊断不典型甲亢；TSH也是诊断亚临床型甲亢和亚临床型 甲减的主要指标 二、甲状腺相关抗体 1、促甲状腺受体抗体（TSAb）是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。 2、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高， 有进展为自身免疫性甲减的可能， 50%~90%的GD患者阳性，但滴度较低。