肝功能异常甲亢患者的病例讨论
甲亢性肝损害的临床诊治_刘丽萍
甲亢性肝损害的临床诊治
刘丽萍
【摘要】 目的 探讨甲状腺功能亢进症所致的甲亢性肝损害的诊断、治疗。方法 对 2009 年 1 ～ 12 月长春市中心医院 20 例有肝脏损害的初次诊断甲状腺功能亢进症患者的资料，进行回顾性分析。结 果 甲亢性肝损害临床症状不典型，保肝治疗的同时给予小剂量的 ATD 治疗或放射性 131 碘治疗，效果 理想。
甲亢性肝损害的机制： 尚未明了。多数人认为可能与下 列因素有关（ 1） 甲亢时，全身各个脏器、组织耗氧量增加，肝 脏更是如此，然而，肝脏内动脉血流并不增加，造成肝脏相对 缺氧； （ 2） 过多的甲状腺素直接对肝脏起毒性作用； （ 3） 由于 免疫反应的影响，对肝脏造成损害； （ 4） 甲亢并发心衰者可发 生肝静脉瘀血伴肝小叶中央坏死； （ 5） 分解代谢活跃，蛋白质 缺乏，体内负氮平衡； （ 6） 并发感染、休克、危象等，对肝脏产 生不良影响［3］。近 几 年，有 学 者 认 为，甲 亢 性 肝 损 害 在 很 大 程度上与自身免疫有关，肝损发生与否及肝损害程度的不同，
甲亢性肝损害程度大多轻微，一般无明显肝病临床症状， 少数患者甲亢症状也不典型，除实验室检查外，难以从临床表 现上早期察觉，容易延误诊断，延误治疗，一旦加重、恶化，发 生甲亢危象，可危及患者生命。本文中 8 例因心悸、乏力、食 欲不振首先于心内科就诊，2 例因恶心、呕吐首先于消化内科 就诊，化验后发现甲亢及甲亢性肝损害。
参考文献
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肝功能损害伴甲状腺功能亢进症30例分析
［ ］陈维 洲， ２ 张培智． 银杏 叶提取物 的药 理和临床研究进展［］ 中国新 Ｊ．
药 与 临 床 杂 志 ，９ ９ １ （ ）３ ３ １ ９ ，８ ２ ：９ ． ［］唐 锦 辉 ， 钦 儒 ， 桐 林 ， ． 杏 叶 防 治 大 鼠 肾 小 球及 肾 小管 间质 ３ 徐 刘 等 银
（． １ 桂林 医学院附 属 医院 感 染性 疾 病科 ， 西 桂林 广 ５ １０ ； ４ ０ １
２ 广西 医科大 学附属 第一 临床 医学 院 传染 病科 ， ． 广西 南 宁 ５ ０ ２ ） ３ ０ １
摘要 ： 目的 ： 析 肝 功 能 损 害 伴 甲状 腺 功 能 亢 进 症 （ 分 甲亢 ） 者 的病 情 ， 讨 有 效 治 疗 方 法 。 方 法 ： 研 究 采 用 回顾 性 调 患 探 本 查 方 法 对 ３ 肝 功 能 损 害伴 甲 亢 的 患者 进 行 临 床 观 察 。并 对 有 关 数 据 进 行二 项 分 布 检 验 、 对 样 本 的 Ｔ 检 验 。 果 ： Ｏ例 配 结 肝 功 能 损 害 伴 甲亢 患者 抗 甲 亢 治 疗 有 利 于 肝 功 能 Ａ ＴＢ Ｉ 降 低 。 论 ： 功 能 损 害伴 甲亢 应 同 时 治 疗 才 能取 得 Ｉ Ｔ、 Ｉ 的 结 肝
医 科 大 学 附 属 第一 临 床 医学 院 传 染 病 科 住 院病 历 中 查 出诊 断 有 肝 功 能 损 害 同 时 伴 有 甲亢 的 患 者 资 料 共 ３ Ｏ例 ， 细 阅 读 病 仔
史． 照有关诊断标准 再次核对其诊断 ， 后进行分 析。 按 然
１ ２ 诊断标 准 ．
① 甲状 腺 功 能 亢 进 症 的 诊 断 按 照 人 民卫 生 出 版 社 出 版 的
甲状腺功能亢进与肝损害
甲状腺功能亢进与肝损害甲状腺功能亢进症(甲亢)所引起的肝脏损害在临床上相当常见。
据Gurlek A（1）等观察，60.5％的甲亢病人在确诊原发病时被发现至少有一项肝功能异常，而在台湾进行的一项前瞻性研究（Huang. MJ 等）中，这个比例更是高达75.8％（2）。
本文就甲亢合并肝脏损害作一综述。
甲状腺激素对肝脏的影响甲状腺激素和肝脏之间关系密切。
血清甲状腺激素浓度增高，对肝脏功能和胆汁代谢都可产生一定的影响。
动物试验证实(3，4)，甲状腺激素可使肝脏重量减轻，肝糖原含量下降，氧耗量增加，其增加肝脏氧耗量的作用仅次于对心脏和横膈膜。
血清中过多的甲状腺激素可显著降低细胞色素P450、谷胱甘肽水平及谷胱甘肽-S-转移酶活性，从而改变肝内相关酶的活性（5，6）。
T4能使α-磷酸甘油脱氢酶(GPD)的活力增强。
甲状腺激素可抑制肝内胆固醇的产生，促进肝内胆固醇从胆道排泄或转化为胆汁酸，从而使血清胆固醇降低，干扰胆汁酸代谢。
此外，甲状腺激素还能影响胆汁中胆汁酸盐的组成。
研究发现，正常鼠胆汁中的牛磺胆汁酸占胆汁酸的30％左右，给予甲状腺素后，牛磺胆汁酸所占的比例可上升至60％-80％。
甲亢时肝脏的改变甲亢引起的肝脏损害多数呈亚临床状态。
不过，少数病人也可出现黄疸、腹水、凝血酶原明显延长、肝硬化等严重情况。
这一情况多发生于甲亢控制不佳或有心衰、严重感染等患者。
至于甲亢严重度与肝损是否存在正相关，目前还有所争论。
在血生化检查方面，甲亢肝脏损害患者主要表现为ALT、AST、ALP、γ-GT和胆红素升高，血清白蛋白下降（1，2）。
其中，以ALP升高最为明显，ALT次之。
白蛋白的下降与基础代谢率和病程相关。
不过，鉴于甲亢患者往往骨代谢旺盛，成骨细胞和破骨细胞活性增加，且体外试验证实甲状腺激素有直接使骨吸收的作用，因此，升高的ALP不仅仅来自肝脏，也来自骨骼，它对肝脏的评价意义可能不如ALT。
在严重肝脏损害时，由于病人血中甲状腺激素结合蛋白浓度的明显改变，总T4水平并不能如实反映甲状腺功能状态，此时，应监测游离T4和甲状腺刺激素（TSH）以正确评估甲状腺功能（7）。
肝脏病例讨论
病理生理变化
肝功能受损
肝脏受损后，其合成、 代谢、解毒等功能受到
影响。
门静脉高压
肝纤维化、肝硬化等导 致门静脉压力升高，进 而引发一系列病理生理
变化。
出血倾向
肝功能受损后，凝血因 子合成减少，导致出血
倾向。
黄疸
肝细胞受损导致胆红素 代谢障碍，引发黄疸。
临床表现与辅助检查
症状
乏力、食欲不振、恶心、呕吐 、腹胀、腹痛等。
个体化治疗方案
每个患者的病情和身体状况不同，需制定个体化 的治疗方案，以达到最佳治疗效果。
医患沟通
加强医患沟通，确保患者充分了解治疗方案、注 意事项和潜在风险，提高治疗依从性。
对类似病例的启示
重视早期筛查
对于具有高危因素的人群，应定期进行肝脏疾病的筛查，做到早 发现、早治疗。
提高诊疗水平
医生应不断更新诊疗知识，提高对肝脏疾病的诊断和治疗水平。
体征
肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、肝掌 等。
实验室检查
肝功能异常，如转氨酶、胆红 素升高；凝血功能异常；病毒 学检测阳性等。
影像学检查
超声、CT、MRI等有助于肝脏 形态及病变的评估。
03
治疗方案
药物治疗方案
01
02
03
抗病毒治疗
针对乙型肝炎、丙型肝炎 等病因，使用抗病毒药物 抑制病毒复制，减轻肝脏 炎症。
心理支持
肝脏疾病患者常常面临较 大的心理压力，心理支持 和治疗有助于缓解患者的 焦虑和抑郁情绪。
治疗方案调整与优化
定期复查
根据患者的病情和治疗效果，定 期进行肝功能、肝脏超声等检查，
以便及时了解病情变化。
个体化治疗
根据患者的具体情况和病因，制定 个体化的治疗方案，以达到最佳的 治疗效果。
甲状腺功能亢进症患者肝功能损害176例临床分析
诊 断成立 ： 既往无病毒性肝炎及 其他肝胆疾病 史 ； 近期无 ① ②
应用 损害肝脏 的药物史 （ 包括抗 甲状腺药物赛治 、 丙基硫 氧嘧 啶以及其他药物 ） ；③ 有肝功能检测 指标 中的任 意 ２项或 ２ 项 以上 异常者 ： 丙氨酸转氨酶 （ Ｌ ） Ａ Ｔ 升高、 天冬氨酸转氨酶 （ Ｓ ） Ａ Ｔ 升高 、 碱性磷 酸酶（ Ｋ ） Ａ Ｐ 升高 、 一谷氨酰转肽 酶（ Ｇ ） Ｇ Ｔ 升高 、 总胆红素（ ＢＬ 和直接胆红素（ ＢＬ 升高 、 Ｔ ｉ） Ｄ ｉ） 总蛋 白和白蛋白下
■ 嘧露目圈厨
甲状腺功能亢进症患者肝功能损 害 １ ６例临床分析 ７
任艳 婷 １ 王娟 娟 付 怀 云 殷 ， ２ 丽
（ 山西 医科大学 ， １ 山西 太原 ０ ０ ０ ） ３ ０ １
（ 山西省地方病 防治研究所 ， ２ 山西 临汾 ０ １ ０ ） ４ ０ ０
【 摘要 】目的 探 讨 甲 状腺功 能亢进症（ 甲亢） 并发肝功能
害发 生率越 高。伴其他 甲亢合并症 时更 易发生 甲亢性肝损 害。
甲亢性肝损 害患者血 Ｆ Ｔ 明显高于 甲亢肝 功正常患者 ； 肝功 能
测 定 以 ＡＬ Ｐ升 高及 Ａ 升 高 多见 。结 论 甲 亢与 肝 损 伤 可 交 Ｉ
降； ④可有或无肝大或黄疸 ； ⑤肝炎分 型检查 阴性 ； ⑥甲亢控 制
患者入 选。根据 肝功能 测定结果 有无异 常 ， 入选病 例分 为 将
和 兀 为显著 ， 存在显著性差异 （＜．１，Ｓ Ｐ ０ ）Ｔ Ｈ水平差别不显著 ０
（＞ ． ） Ｐ ００ 。见 表 ２ ５ ．
甲状腺功能亢进合并肝损害治疗观察
甲状腺功能亢进合并肝损害治疗观察甲状腺功能亢进症是以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，可以累及全身多个器官，其中有部分甲亢患者是以肝损害为主要表现，现将我科近1年来收治的甲亢合并肝损害患者的临床特点和治疗进行分析。
1 临床资料选择近1年在我科住院的8例甲亢合并肝损害的患者，其中6有例表现为厌食、纳差、乏力。
有2例表现为恶心，皮肤黄染、尿色加深，肝区隐痛。
所有患者均有怕热多汗、心悸、消瘦等甲亢的症状。
既往患者均无大量饮酒史，及口服药物史。
实验室检查：甲状腺功能均提示亢进，肝功能转氨酶不同程度的提高，3例有黄染的患者胆红素升高，各种肝炎病毒学检查未见异常。
超声检查排除胆道和胰腺疾病。
患者诊断为甲亢肝损害。
所有患者均给予保肝药，β-受体阻滞剂治疗，肝脏转氨酶在正常上限2倍以下时同时给抗甲状腺药物治疗，少数肝脏转氨酶在正常上限2倍以上时在保肝治疗后，转氨酶下降至正常上限2倍以下时再给抗甲状腺药物治疗。
多数患者经过治疗肝功能2～3周恢复正常，有2例是1个月恢复。
2例肝功损害严重伴有黄染者，肝功好转后未给抗甲状腺药物，行131i治疗甲亢。
2 讨论肝脏是甲状腺激素代谢的重要组织，所以甲亢对肝损害在临床上比较常见。
甲亢对肝功能损害的原因是多方面的，原因较复杂。
多数学者认为可能与下列因素有关。
（1）甲状腺激素的直接作用。
肝脏对甲状腺激素的代谢、转化、排泄及甲状腺球蛋白的合成具有重要作用。
20%的甲状腺激素在肝内降解，与葡萄糖醛酸或硫酸结合后经胆汁排入小肠，长期过度的甲状腺激素的转化代谢增加了肝脏负担，同时可能直接对肝脏产生毒性作用。
（2）高代谢导致肝脏相对缺氧及营养不良。
甲亢时机体代谢增高，内脏和组织耗氧量明显增加，但肝脏血流并不增加，使肝脏相对缺氧；同时旺盛的新陈代谢使糖原、蛋白质、脂肪的合成减少而分解代谢亢进，引起肝糖原、必需氨基酸及维生素消耗过多，使肝脏营养不良。
（3）甲亢中graves病为机体自身免疫性疾病，可造成机体其他组织和器官的损伤，也可以发生自身免疫性肝损害。
一例甲亢伴肝功能不良患者的护理查房ppt课件
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护理诊断
1、营养失调——低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导 致基础代谢率增加、蛋白质分解加速有关 2、活动无耐力 与蛋白质分解增加有关 3、潜在并发症 ：甲状腺危象 4、知识缺乏 缺乏疾病知识及自我护理知识
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护理措施（一）
1、营养失调——低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多导致基础 代谢率增加、蛋白质分解加速有关
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谢谢！
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甲亢患者可能由于伴发肝脏损害而出现肝功能异常，主要见于 病情较重的甲亢患者。甲亢造成的损害可累及患者全身各个组织器 官，包括肝脏，而引起肝大、肝功能异常，甚至发生黄疸、肝硬化 等，这些统称为甲亢性肝损害。
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甲亢引起肝损害的原因
1.过高的甲状腺激素对肝细胞的毒性作用 2.肝细胞在甲亢状态下能量缺乏 3.是否合并病毒性肝炎 4.是否合并自身免疫性肝炎 5.患者有房颤及双下肢水肿，若有心衰也可造成肝功能异常 6.肝胆、胰腺疾病
2013.7.6血常规：血红蛋白109g/L，红细胞3.48T/L, 淋巴细胞3.13G/L，中性粒细 胞6.04G/L,白细胞11.47G/L
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特殊检查结果
2014.6.24胸片左下肺少许纤维灶并少许胸膜粘连 2014.6.25甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变，质地不均，血供丰富，请结合 临床考虑甲亢 2014.6.25腰椎CT：1.L4/5,L5/S1椎间盘突出；2.腰椎骨质增生 2014.6.27肝胆胰脾：脾脏形态失常，代之以多发不规则软组织密度肿块影， 肝门区及腹膜后淋巴结增多增大 2014.7.1甲状腺摄碘率：2小时71.6%；24小时73.8% 2014.7.2甲状腺ECT：双侧甲状腺明显肿大，位置正常，吸锝功能明显增高； 甲状腺估重为73.1克。提示：甲状腺机能亢进。
甲亢合并肝功能异常的病例讨论
诊疗经过
2月23日
21日复查肝功能：谷丙转氨酶51U/L，谷草转氨酶23U/L，碱性磷酸酶 159U/L，谷氨酰转肽酶55U/L。自免肝全套测定结果均阴性。副主任医师考 虑药物性肝损伤可能性大。患者肝功能现已正常，增加医嘱甲硫咪唑片10mg 一天三次治疗口服治疗。隔天复查肝功能，追溯结果。今日心率82次/分，有 鼻塞症状，加蓝芩口服液。
诊疗经过
2月26日
25日血常规无明显异常。21日肝功能无明显异常，22日起始甲硫咪唑治疗后， 25日复查肝功能判断是否是甲硫咪唑引起，结果：谷丙转氨酶44U/L，谷草 转氨酶23U/L，碱性磷酸酶160U/L，谷氨酰转肽酶60U/L。肝功能正常，目 前患者病情稳定，患者要求出院，明日出院，院外注意复查肝功能。
入院诊断： 1、甲状腺功能亢进症
Graves病 2、肝损伤原因待查：
甲亢性肝损伤？ 病毒性肝炎？ 自身免疫性肝病？
基本信息
出院诊断： 1、甲状腺功能亢进症 Graves病 2、药物性肝损伤可能性大
辅助检查：2019-02-15
• 空腹血糖：4.42mmol/L • 肾功能二项：血肌酐40.9umol/L，尿酸449umol/L。 • 肝功能二项：谷丙转氨酶54U/L，谷草转氨酶23U/L，谷氨酰转肽酶63U/L
U/L MMI 10mg/tid U/L U/L MMI 10mg/bid U/L MMI 15mg/qd U/L MMI 10mg/qd U/L 左甲状腺素片 12.5ug/qd
MMI说明书 非常罕见（<1/10000）不良反应：个别病例出现胆汁淤积性黄疸或中 毒性肝炎，停药后症状一般可恢复。必须要注意鉴别治疗期间胆汁淤 积所致的不显著的临床征象和由甲状腺功能亢进导致的改变，如GGT 和ALP或其骨特异性同工酶的增高。
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15
是否需要服用左甲状腺素钠片
• 患者采用阻断-替代服药法。该法是同时服用足量的ATD 与L-T4。 • 优点是L-T4维持循环甲状腺激素足够的浓度，使足量ATD 发挥其免疫作用。该疗法是否可以把ATD的治疗的缓解率 还有争议，该服药法未被推荐使用。
•
————中国甲状腺疾病诊治指南
16
谢谢
17
5、甲亢合并白细胞或 血小板或全血细胞减 少 6、老年甲亢 7、甲亢性糖尿病 8、毒性多结节性甲状 腺肿 9、自主功能性甲状腺 结节合并甲亢
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手术治疗
手术治疗？
1、中重度甲亢长期药
物治疗无效或效果不 佳 2、停药后复发、甲 状腺较大 3、结节性甲状腺肿 伴甲亢 4、对周围脏器有压 迫或胸骨后甲状腺肿 5、疑似与甲状腺癌 并存者
6、儿童甲亢用抗甲
状腺药物治疗效果差 者
7、妊娠期甲亢药物控
制不佳者，可以在妊 娠中期（13~24周进 行手术治疗
12
选择药物治疗为宜
• 患者甲状腺未触及肿大，质韧，结节感， 无压痛，半月前初诊甲亢 ，使用抗甲状腺 药物效果有疗效，T3,T4水平有所下降，虽然 有轻度转氨酶异常，目前已恢复正常，建 议选择抗甲状腺药物治疗
一例肝功能异常甲亢患者的病例讨论
1
目录
基本信息
甲亢治疗原则
病例 讨论
2
基本信息
性别：男
年龄：36岁 主诉： 消瘦、多汗、 手抖3月
ID:1232474
3
基本信息
现病史： 患者3月前无明显诱因出现消瘦，多 汗、手抖，3月来体重下降10公斤， 伴疲乏无力、怕热多汗、焦躁易怒， 半月前至徐州市中心医院诊断为“甲 亢” 8天后复查肝功示转氨酶升高： 停药一周后复查肝功能正常，今为求 进一步治疗甲亢，门诊以“甲亢”收 住入院
162 44 39
3.97 未测
5
入院诊断： 甲状腺机能亢进症
控制目标： 甲状腺激素水平恢复正 常 主要看Trab，如果为阴 性复发机会小
6
治疗原则
休息 补充糖类、 蛋白质、B 族维生素
抗甲状腺药 物
I 131治 疗
手术治疗
7
病例讨论
患者的治疗方 案选择
选择何种ATD
肝功能正常 是否需要保肝治 疗
13
选择何种ATD
患者半月前口服甲巯咪唑10mg，tid。八天后转氨酶升 高。口服甲巯咪唑前肝功能正常。考虑药物引起。
甲巯咪唑的副作用是剂量依赖性，丙硫氧嘧啶是非剂量 依赖性。虽然甲巯咪唑对肝功能损害主要以胆红素升高为 主，丙硫氧嘧啶片以转氨酶升高为主。但两药交叉反应率 50%。目前该患者转氨酶正常，现改用PTU50mg，bid。
是否需要服用 左甲状腺素钠片
8
治疗方案的选择
药物治疗
I131治疗
手术治疗
9
选择何种治疗方案
药物治疗？
适用于病
情轻，甲
状腺轻中 度肿大的 甲亢病人
人群：年龄在 20岁以下、妊 娠甲亢，年老体 弱合并心肝肾疾 病者
10
手术治疗？
I131治疗？
适用于1、成人Graves 甲亢伴甲状腺肿大度
以上
2、ATD治疗失败或过 敏 3、甲亢手术后复发 4、甲亢合并心脏病或 伴有其他病因的心脏 病
4
实验室检查
项目
FT3 FT4 TSH (PMOL/L) (PMOL/L) (MIU/L)
Trab
AST (U/L)
ALT (U/L)
日期
半月前 20.03 （外院） 7-12 7-21 36.63 14.61
33.17 81.31 40.91
0.00X 0 28
————中国甲状腺疾病诊治指南
14
肝功能正常是否需要保肝治疗
• 该患者目前转氨酶已恢复正常，甲亢伴发肝功能损害时一 般可用ATD治疗，若血ALT不超过正常2倍，不妨用抗甲 亢药物，即使不用护肝药物，单用抗甲亢药物后，血ALT 仍可以降至正常范围。
————甲状腺功能亢进合并轻 度肝功能损害患者的抗甲状腺药(ATD)治疗