电子胃肠镜检查申请单
医疗机构申请开展胃肠镜检查的条件
医疗机构申请开展胃肠镜检查的条件申请人信息：姓名：_______________性别：_______________ 。
年龄：_______________ 。
联系电话：_______________ 。
邮箱：_______________ 。
医院名称：_______________ 。
医院地址：_______________ 。
科室：_______________ 。
申请日期：_______________ 。
尊敬的卫生健康委员会：您好！我是一名来自_______________医院的医生，今天我怀着激动的心情，想向您申请开展胃肠镜检查。
说到胃肠镜，这可是个对患者和医生都很重要的“神器”呢！让我给您详细讲讲我们的想法和计划。
为什么我们需要胃肠镜检查呢？我们医院的胃肠疾病患者越来越多，很多人都有腹痛、消化不良、食欲下降等症状，真的让人心急如焚。
大家都知道，肠胃这块儿可不是小事，处理不好就容易造成更大的麻烦。
而通过胃肠镜检查，我们能更直观、更准确地找到问题的根源，给患者提供更好的治疗方案。
我们医院虽然设备齐全，但就是在胃肠镜方面稍显单薄。
为了能更好地服务患者，我们非常希望能够开展胃肠镜检查。
这不仅能提高我们医院的医疗水平，也能让患者不再为了检查而奔波于其他医疗机构，节省时间，省去许多不必要的麻烦。
说到条件，我们医院在这方面可是做好了充分的准备。
我们的医生团队经验丰富，拥有多年的临床经验，尤其是在胃肠疾病的诊断和治疗方面。
他们不仅专业，而且非常有耐心，能够让患者在检查过程中放松心情，减少紧张感。
毕竟，大家都知道，做胃肠镜检查难免有些害怕，对吧？我们希望能用温暖的服务来消除这种恐惧。
设备方面我们也有了相应的保障。
虽然现在我们没有胃肠镜，但我们计划购置一套先进的设备，确保检查过程安全、准确。
我们也会定期对设备进行维护和检查，保证其正常运转，减少故障率，让患者能安心接受检查。
开展胃肠镜检查不仅是为了我们医院的利益，更是为了患者的健康。
电子胃(肠)镜检查申请单
82006彩色胶片39310结肠镜检查
39404肛门指检81004一次性医用床单
39313乙状结肠镜检查39401直肠镜检查
17626 C14
胃镜检查患者须知：
一、检查前一日，晚餐须食柔软易消化食物，以后禁食、禁水、禁烟。
二、检查日清晨禁食禁水6小时以上，空腹检查
三、检查后当日进柔软食物；不宜过热，忌刺激性食物。
四、严重高血压、心脏病患者禁忌胃镜检查。女性妊娠需告知医生。
肠镜检查患者须知：
一、检查前一日，晚餐需食易消化的半流质饮食，尽量避免含纤维多的食物。
二、受检查者前6小时需与本科室联系。
三、若患冠心病、肺心病、肝脏病、青光眼、前列腺肥大、尿潴留等病史者，请于检查前告知医生。
四、女性月经、妊娠期期间原则上不进行检查。
洪洞县中医医院
电子胃（肠）镜检查申请单
住院号：科别：病室床号：日期：
姓名：性别：年龄：职业：
单位或住址：
烟酒等嗜好：常服Βιβλιοθήκη 何种药物：血压：主诉及病史：
主要辅助检查：
初步诊断：
目的要求：
医师签名：
39209高倍放大变焦胃十二指肠镜检查16809窥镜图像报告
39001消化系统使用电子镜加收39106食管镜检查
肠镜检查申请单
肠镜检查申请单引言概述：肠镜检查是一种常见的内窥镜检查方法，用于检查肠道内部的病变情况。
在进行肠镜检查之前，医生通常会要求患者填写肠镜检查申请单。
这个申请单是医生了解患者病史、症状和其他重要信息的重要工具，也是确保检查顺利进行的关键步骤。
一、患者个人信息1.1 姓名：在肠镜检查申请单上，患者需要填写自己的姓名，确保医生能够准确识别患者身份。
1.2 年龄和性别：患者的年龄和性别是影响肠镜检查方案的重要因素，医生需要根据患者的年龄和性别制定合适的检查计划。
1.3 联系方式：患者的联系方式是医生与患者沟通的重要途径，确保检查结果及时传达给患者。
二、病史和症状2.1 病史：患者需要在申请单上详细填写自己的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等信息，这些信息对医生判断患者的病情和制定治疗方案至关重要。
2.2 症状：患者需要描述自己的症状，如腹痛、腹泻、便血等，这些症状可以帮助医生判断患者可能患有的疾病。
2.3 家族史：患者需要填写自己的家族史，包括家族中是否有类似疾病的患者，这可以帮助医生评估患者的遗传风险。
三、用药情况3.1 药物名称：患者需要列出自己正在使用的药物名称及剂量，包括处方药、非处方药和保健品等。
3.2 用药时间：患者需要填写自己使用药物的时间，包括开始使用的时间和用药频率。
3.3 药物过敏史：患者需要说明自己是否有药物过敏史，以免在检查过程中出现不良反应。
四、检查目的4.1 病情诊断：患者需要说明进行肠镜检查的目的，是为了明确病情诊断，还是为了排除疾病。
4.2 治疗计划：患者需要说明希望通过肠镜检查得到什么治疗计划，如手术治疗、药物治疗等。
4.3 随访建议：患者需要说明希望医生在检查后给出的随访建议，以便及时跟进治疗进展。
五、医生建议和签名5.1 医生建议：医生需要在肠镜检查申请单上填写自己的建议，包括检查时间、准备工作、注意事项等。
5.2 医生签名：医生需要在申请单上签名确认，确保患者了解并同意进行肠镜检查。
洛阳中西医结合医院胃肠镜检查、治疗申请单
洛阳中西医结合医院内窥镜中心
胃镜检查、治疗申请单
姓名：性别：年龄：科别：
病案号：ID号：床号：诊断：
病情摘要：
诊断：
申请医生：申请日期：
胃镜检查术前病史调查表
1、是否曾患有下列传染性疾病：
艾滋病口乙型肝炎口丙型肝炎口幽门螺旋杆菌口其它口
2、是否有血液系统疾病，有出血倾向：是口否口（鼻子经常出血血肿淤血倾向）
3、是否有过敏史，有过敏性疾病：是口否口（哮喘、花粉过敏症、药物过敏、食品、其他）
4、是否有其他严重慢性疾病：是口否口（青光眼癫痫前列腺肥大癔症）
5、是否打算怀孕或已经怀孕：是口否口
6、是否在体内安装有心脏起搏器：是口否口
7、是否牙齿松动或有可摘除的假牙：是口否口
8、是否曾行胃镜检查／胃镜下治疗：是口否口检查时间：年月
诊断为：食道炎口胃炎口溃疡口胃癌口食道癌口
9、是否患有下列疾病：
高血压病口冠心病口脑出血口脑梗塞口肝硬化口
心律失常（房颤房早室早）口哮喘口各种原因的消化道出血口
10、是否一周内使用过抗凝药物：
阿司匹林／肠溶阿司匹林口丹参片口华法林口红花制剂口其它抗凝药物口
11、是否有上消化道手术史：是口否口
12、是否接受放疗、化疗：放疗口化疗口
13、如果胃镜检查发现重要病变，是否同意取活检并行病理检查: 是口否口
患者签名：患者家属签名：。
肠镜检查申请单
肠镜检查申请单肠镜检查申请单是一种用于医疗机构申请患者进行肠镜检查的文档。
下面是一个标准格式的肠镜检查申请单示例，包括各个部分的详细说明。
【患者信息】姓名：李华性别：男年龄：45岁联系电话：138XXXXXXX【临床病史】患者近期出现腹痛、腹泻、便血等症状，有可能与消化道问题有关。
【检查目的】本次肠镜检查的目的是为了进一步了解患者的消化道情况，排除消化道疾病的可能性。
【检查内容】1. 肠镜检查：通过肛门插入肠镜，检查结肠和直肠的内部情况，包括黏膜病变、息肉、肿瘤等。
2. 洗肠：在肠镜检查前，需要进行洗肠，以清洁肠道，提高检查的准确性。
【检查时间】请安排患者尽快进行肠镜检查，以便及早发现问题并进行治疗。
【检查准备】1. 患者需要空腹进行肠镜检查，通常要求患者在检查前8小时内禁食。
2. 患者需要在检查前清空肠道，通常通过口服泻药或灌肠的方式进行。
【注意事项】1. 患者需要提前告知医生是否有过敏史，特别是对药物、麻醉剂或碘剂过敏的情况。
2. 患者需要告知医生是否有出血倾向、心脏病、高血压等疾病史。
3. 患者需要告知医生是否服用过抗凝药物或抗血小板药物，以便医生在操作中采取相应的措施。
【医生建议】根据患者的症状和临床表现，肠镜检查对于明确诊断和制定治疗方案非常重要。
请尽快安排患者进行肠镜检查，以便及早发现问题并进行治疗。
以上是一个标准格式的肠镜检查申请单示例，详细描述了患者信息、临床病史、检查目的、检查内容、检查时间、检查准备、注意事项和医生建议等内容。
根据实际情况，可以适当调整和修改申请单的内容和格式。
电子胃肠镜维保申请书模板
电子胃肠镜维保申请书模板尊敬的医院领导：您好！为了确保我院医疗设备正常运行，提高医疗服务质量，现向您提交我院电子胃肠镜维保申请书，具体内容如下：一、设备基本信息1. 设备名称：电子胃肠镜2. 设备型号：EC38-i10MA、EG29-I10A、EPK-7000(OE)3. 设备数量：共6条电子胃肠镜及1台内镜主机4. 购入时间：具体购入时间请参考设备清单5. 设备使用地点：我院住院部XX科室二、维保服务内容1. 定期上门巡访，进行点检保养，每年不少于4次，以确保设备运作正常。
2. 提供备用镜以保证临床正常工作，应急维修时需在24小时内响应。
3. 更换零配件需为全新进口的原厂零配件，且来源合法，保证设备的维修品质。
4. 拥有至少3名参加日本宾得厂家组织的维修培训，并获得相关结业证书的维修人员。
5. 提供维护和维修的工单记录，以便查阅。
三、维保服务期限1. 维保服务期限为1年，自签署合同之日起计算。
2. 在维保服务期限内，如设备出现故障，维保公司需无条件进行维修。
3. 如需延长维保服务期限，双方可协商续签合同。
四、申请原因及意义1. 电子胃肠镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，需要定期进行专业维保，以确保设备性能稳定，降低故障率。
2. 定期维保有助于提高医疗服务质量，保证患者安全。
3. 通过专业维保，延长设备使用寿命，降低设备购置成本。
五、预算及支付方式1. 维保服务费用为XX元人民币，包括一年内的维修、保养、培训等服务。
2. 支付方式为银行转账，具体账户信息请咨询财务部门。
六、申请单位1. 申请单位：我院XX科室2. 联系人：XXX3. 联系电话：XXX4. 电子邮箱：XXX敬请领导审批，如有需要，我们将随时提供相关资料。
感谢领导对我们工作的关心与支持！此致敬礼！【医院名称】【申请人签名】【申请日期】。
胃镜授权申请书
尊敬的审批委员会：您好！我谨以此申请书，正式向贵委员会申请获得进行胃镜检查的授权。
以下是我申请的详细情况：一、申请人基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]年龄：[您的年龄]身份证号码：[您的身份证号码]联系方式：[您的联系电话]二、申请原因1. 健康状况：近期，我在日常饮食和生活中出现了上腹部不适、恶心、呕吐等症状，严重影响了我的生活质量。
经过初步的自我诊断和查阅资料，我怀疑自己可能患有胃部疾病，如胃炎、胃溃疡等。
2. 医疗需求：为了确诊我的病情，我需要接受胃镜检查。
胃镜检查是诊断胃部疾病的重要手段，可以直观地观察胃黏膜的情况，判断病情的严重程度。
3. 时间紧迫：鉴于我的病情，我迫切希望尽快进行胃镜检查，以便尽早确诊并采取相应的治疗措施。
三、申请内容1. 请贵委员会授权我进行胃镜检查，包括预约、就诊、检查等环节。
2. 请贵委员会为我提供必要的医疗资源和设备，确保检查过程的顺利进行。
3. 请贵委员会协助我联系胃镜检查的相关科室和医生，以便我能够尽快完成检查。
四、承诺事项1. 我将严格按照贵委员会的要求，遵守医疗纪律，积极配合医生进行胃镜检查。
2. 我将如实向医生提供自己的病情和病史，以便医生能够准确判断病情。
3. 我将承担因胃镜检查产生的全部费用，并按时缴纳。
4. 我将尊重医生的意见，遵循医生的治疗建议，积极配合治疗。
五、结语鉴于我目前的健康状况和迫切的医疗需求，恳请贵委员会审批我的胃镜检查授权申请。
我相信，在贵委员会的支持和指导下，我一定能够顺利完成胃镜检查，早日康复。
敬请审批委员会予以考虑，并给予批准。
此致敬礼！申请人：[您的姓名]申请日期：[填写日期]。
肠镜申请书
尊敬的医院领导：您好！我叫[您的姓名]，性别[性别]，年龄[年龄]，现居住于[居住地]。
我谨以此申请书，向贵院申请进行肠镜检查。
以下是我申请肠镜检查的详细原因及个人情况。
一、申请原因近年来，随着我国生活水平的提高，人们的饮食结构发生了很大变化，肠道疾病的发生率逐年上升。
本人近期出现以下症状：[详细描述您的症状，如腹痛、腹泻、便秘、便血等]，严重影响了我的日常生活和工作。
为了排除肠道疾病，保障我的身体健康，特向贵院申请进行肠镜检查。
二、个人情况1. 健康状况：本人自幼身体健康，无重大疾病史。
近年来，由于工作压力增大，生活作息不规律，饮食不规律等因素，导致身体出现了一些不适。
2. 饮食习惯：本人平时饮食较为清淡，但近年来由于工作繁忙，有时会摄入过多油腻、辛辣食物，导致肠胃不适。
3. 生活方式：本人作息规律，每天保持7-8小时的睡眠。
但近年来，由于工作原因，加班熬夜现象时有发生，对身体健康造成一定影响。
4. 家族病史：本人家族中无肠道疾病病史。
三、申请理由1. 提高生活质量：通过肠镜检查，可以及早发现肠道疾病，及时进行治疗，提高我的生活质量。
2. 保障工作顺利进行：身体健康是工作顺利进行的前提。
通过肠镜检查，可以排除肠道疾病，确保我在工作中保持良好的状态。
3. 减轻家庭负担：肠道疾病治疗费用较高，通过肠镜检查，可以及早发现病情，降低家庭负担。
四、申请事项1. 请求贵院安排专业医生为我进行肠镜检查。
2. 请求贵院提供相关检查报告，以便我了解病情。
3. 请求贵院在检查过程中给予关心和照顾，确保检查顺利进行。
4. 请求贵院在检查结束后，及时通知我检查结果。
本人深知肠镜检查是一项重要且必要的医疗行为，为确保检查顺利进行，我将积极配合医生的治疗建议，并在检查过程中严格遵守医嘱。
感谢贵院对我的关注与支持，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[您的电话号码]申请日期：[申请日期]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
包头首大医院
电子胃肠镜检查申请单
姓名：性别：年龄：民族：门诊编码NO：
主诉：
临床诊断：
检查项目：
1.普通电子胃镜
2.普通电子结肠镜
3.电子乙状结肠镜
4.无痛电子胃镜
5.无痛电子肠镜
6.活组织钳取
7.内镜下肿瘤、息肉电切术
8.内镜下狭窄扩张或支架安装、瘘口粘堵9、内镜下异物取出术 10.胶囊内镜
申请医师：
日期：年月日
包头首大医院
电子胃肠镜检查申请单
姓名：性别：年龄：民族：门诊编码NO：
主诉：
临床诊断：
检查项目：
1.普通电子胃镜
2.普通电子结肠镜
3.电子乙状结肠镜
4.无痛电子胃镜
5.无痛电子肠镜
6.活组织钳取
7.内镜下肿瘤、息肉电切术
8.内镜下狭窄扩张或支架安装、瘘口粘堵9、内镜下异物取出术 10.胶囊内镜
申请医师：
日期：年月日。