剖腹探查术手术知情同意书
妇产科各类手术同意书【范本模板】
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
手术知情同意书(腹宫)
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命，必要时输血治疗；
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有1.盆腔包块性质待查：子宫肌瘤？；2.腹部包块性质待查：卵巢囊腺瘤？3.左侧卵巢囊肿？4.高血压病。，需要在腰硬麻麻醉下进行腹式全子宫切除术+附件包块切除手术。
手术潜在风险和对策
腹式全子宫切除术+附件包块切除术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。
剖宫产手术知情同意书
剖宫产手术知情同意书科室：产科住院号：＿＿＿＿患者姓名：床号：术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术指征：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿建议拟施：剖宫产＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术，现将术中或术后可能出现并发症、手术风险向患者/代理人说明：一、麻醉意外（由麻醉医师解释）。
二、1.术中出血多（>500ml），可由收缩乏力、血液病、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥、子宫下段形成不良、盆腔淤血、高血压、肝病、糖尿病等因素引起，严重时可引起DIC,重者危及生命必要时需行子宫切除。
2.邻近脏器损伤（主要指输尿管、直肠、膀胱等，多由盆腔粘连及发育异常等引起）。
3.羊水栓塞是由于子宫切口暴露、羊水进入血液循环引起，是无法避免的；可引起呼吸、心跳骤停、出血不止等，抢救成功率很低。
4.术中因胎位异常娩出胎儿时，可能发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等损伤。
三、1.新生儿娩出后可能出现窒息、呼吸窘迫综合症、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病。
2.先天性畸形（B超无法发现）或其他先天性异常。
3.胎膜早破时可能发生胎儿宫内感染、新生儿肺炎。
四、1.术后并发症：如刀口感染、脂肪液化、愈合不良裂开必要时二期缝合。
2.产后出血（多由子宫收缩乏力、凝血功能障碍等引起）、产褥感染、血栓性静脉炎(多见下肢)、肺栓塞（有时为致命性）；晚期产后出血、子宫内膜异位症、切口疝、肠粘连、肠梗阻等。
五、需要说明的特殊情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿我们将以高度的责任心，按常规操作进行手术，尽管术中术后并发症的发生率很低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免。
一旦发生我们将全力救治。
由于医疗技术的局限性以及病情的特殊性，不能确保救治完全成功，请谅解，并知情后签字。
剖腹探查 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：69岁科室：普外科病房：普外科床号：x┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：腹腔内出血，待查？肝脾破裂？拟行手术名称：剖腹探查术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:1.麻醉意外，严重者可致呼吸、心跳骤停而危及生命。
2.术中及术后大出血，引起出血性休克，甚至危及生命。
3.术中损伤周围组织器官而引起相应的功能障碍，如肠瘘、胰瘘等。
4.术中若探查发现肝脾破裂，行相应手术，可能行脾切除术，肝破裂修补术。
6.术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘、腹腔感染、继发性出血、应激性溃疡出血等，有二次手术的可能性。
7.术后心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能衰竭，而危及生命。
8.术后因长期输液致电解质紊乱或术后因长期禁食致营养过度消耗导致低蛋白血症而致胸腹水发生，严重时也可危及生命。
9.术后腹部切口感染、伤口延迟愈合，严重者可引起败血症，危及生命。
腹部切口疝形成。
10.其它意外情况，如心脑血管意外、肺不张、肺栓塞、肺部感染、下肢静脉血栓形成等，可危及生命。
11.术后近、远期肿瘤复发与转移。
术中应用一次性胃肠吻合器、超声刀。
12.其他意外。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_主任或主治医师签字: 经治医师签字:年月日。
人民医院剖宫产手术知情同意书
人民医院剖宫产手术知情同意书人民医院剖宫产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：手术指征：手术名称：麻醉方式：口目前无剖宫产指征，但孕妇及其家属强烈要求手术终止妊娠，经医生反复解释病情和说明剖宫产手术有发生手术并发症的可能后，孕妇及其家属仍坚决要求剖宫产，并愿意承担手术并发症的风险。
一、剖宫产手术术中术后可能出现以下的并发症和意外情况向孕妇及其家属详细介绍、解释如下：1、麻醉意外（如呼吸、心跳骤停、心血管意外导致死亡或者无法挽回的脑死亡）；2、仰卧位低血压综合征；3、术中术后因宫缩乏力、子宫血管裂伤、胎盘剥离面大出血、胎盘粘连、植入等引起产时产后出血，如为前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大，甚至出血性休克、DIC等，需要抢救输血可能，经保守治疗，若无效，甚至需行子宫切除术，严重者危及产妇生命可能；4、术中病情变化导致手术进行中断或者更改手术方案；5、术中羊水栓塞可危及产妇生命可能；6、术中可能损伤邻近脏器（膀胱、肠管、输尿管等），可导致阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘及肠瘘等，需要手术修补可能，子宫切口撕裂；7、再次手术及手术困难者，可能伤及邻近脏器；8、新生儿窒息，未经产道挤压而发生湿肺可能，胎头高浮娩出困难，需产钳助产；新生儿颅内出血、骨折，新生儿窒息，需要新生儿抢救，必要时需转儿科治疗；9、孕期未系统产前检查，未能排除胎儿发育异常可能，新生儿先天性畸形等本身存在的问题与手术无关；新生儿产伤可能；早产儿并发症；孕周越小，早产儿发育越不成熟，湿肺、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、神经系统发育不全等并发症发病率越高，新生儿抢救费用越昂贵，抢救失败可能越大，新生儿存活率较低，且远期并发症如脑瘫等风险越高；10、术中可能需用到卡前列素丁三醇等贵重药物；11、术后可出现伤口愈合不良，如腹壁切口渗液、脂肪液化、感染裂开、疤痕增生，需换药或手术清创促伤口愈合；若子宫切口愈合不良、裂开，导致晚期产后出血甚至需切除子宫可能；12、术后可能出现发热、感染、肠粘连、肠梗阻、子宫内膜异位症、盆腔痛；13、产后阴道流血时间较顺产明显延长；14、产后血栓栓塞性疾病、应激性溃疡等，未排除再次手术可能；15、剖宫产术后如果需妊娠，需避孕2足年，且因疤痕子宫，再次妊娠增加子宫破裂、胎死宫内的风险，再次妊娠如为切口妊娠，可导致子宫大出血、胎盘植入，严重时需切除，前置胎盘、凶险性前置胎盘发生率高。
刨腹产协议书内容
剖腹产手术同意书(简易版)患者(受术者):姓名:________________年龄:__________岁地址:________________医疗机构(提供方):医疗机构名称:________________主治医师:________________目的:本同意书表示患者同意接受剖腹(剖腹产)手术，理解手术的风险和并发病，并表示同意。
手术内容:实施剖腹产手术，以安全生产胎儿为目的。
理解并同意风险和并发病:患者理解并同意以下与手术相关的风险及并发病。
术中的风险:心血管意外(心脏病发作、中风等)麻醉意外(麻醉反应、意识障碍等)周围脏器(膀胱、直肠、尿管等)的损伤及修补的必要性大量出血、失血性休克及输血、子宫切除的可能性羊水栓塞及其结果的DIC(播散性血管内凝固)、呼吸循环衰竭术后并发病:伤口感染、脂肪液化、伤口不愈泌尿道感染、膀胱麻痹、尿残留、便秘腹盆摇滚感染、肠黏菌联、肠梗阻,二次手术的必要性肺不张、肺炎引起的呼吸衰竭下肢静脉血栓形成及其移动引起的心、肺、脑栓塞新生儿窒息、吸入性肺炎、脑缺血缺氧性疾病其他预料之外的事态注意事项:虽然希望手术能顺利进行，母子平安，但是由于医学的局限性，也有可能发生意外情况。
患者应充分理解医疗机构及主治医生的说明，并自愿表示同意。
手术的详细情况以及并发病的处理方法请直接和主治医生商量。
签名:患者方(本人或法定代理人)签名:________________日期:________________医疗机构代表(或主治医师)签名:________________ 日期:________________。
胃穿孔探查手术同意书
印江县民族中医院
手术同意书
姓名：田兴才性别：男年龄：55岁科室：普外科—21床住院号2502术前诊断：急性弥漫性腹膜炎，胃溃疡穿孔？上消化道出血，轻度贫血。
拟行手术名称：剖腹探查。
拟行手术时间：2012年6月17日下午
手术目的：探查腹内脏器，并作相应处理，抢救生命。
医务人员在实施该手术时，术中、术后可能会出现以下风险及并发症（麻醉风险及并发症另有告知）：
1.根据术中情况选择具体术式：如胃肠穿孔修补，肠切除吻合，肠造
瘘，腹腔冲洗引流等等。
如探查发现合并其他疾病将作相应处理。
2.术中邻近神经血管及腹内脏器副损伤。
3.术后发生腹腔继发出血，胆漏，胃漏、肠漏，腹腔残余感染、腹腔
脓肿形成，吻合口狭窄、吻合口漏等可能需要二次手术或转院处理。
4.术后可能出现全身、肺部、泌尿等系统感染及肝肾功能损害或加重。
5.术后切口感染，裂开，肠粘连梗阻，需要二次手术。
6.术后出现溃疡复发，再次穿孔。
7.其它不可预料的手术风险及并发症。
8.心，脑，肺等意外病人死亡。
医务人员将严格遵守操作规程，但不能完全避免上述风险及并发症的出现，一旦发生，医务人员将尽力采取措施处理。
上述风险及并发症，医生已如实告知，病人及家属已详细了解，自愿选择手术治疗，并愿意承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。
病人签名：代理人签名：与患者关系：
特别提示：
经过充分了解手术相关情况，自愿决定放弃手术治疗，并且愿意承担因不施手术而面临的健康风险，不同意手术。
病人签名：代理人签名：与患者关系：
医生签名： 2012年06月17日。
剖腹探查术手术同意书
术前诊断: 1.小肠梗阻 2.左输尿管下段结石并尿潴留拟行手术名称: 剖腹探查术患者因患者小肠梗阻疾病,需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：_____________日期: 年月日时分___________________________________________________________________ 本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患小肠梗阻疾病,在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。
我选择手术治疗,且承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见:）患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分_______________________________________________________________________本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患疾病,需行手术治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。
我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见:）患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分手术谈话内容手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、手术中、手术后可能发生隐性疾患突发；2、可能发生大出血；3、因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；4、可能无法手术切除，或切除后复发，需进一步治疗；5、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；6、手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；7、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，吻合口漏等；8、因以上原因等可能需要再次手术；9、各专科手术特有的并发症及不良后果等；10、其它；（要求把所有可能情况写清楚，无关条款不要写上去）11.术中根据探查情况决定手术方式，必要时行肠切除吻合术。
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手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议
【术前诊断】闭合性腹外伤
【拟行手术指征及禁忌症】目前考虑不除外实质脏器破裂，应积极手术剖腹探查，进行修补或脏器切除等处理。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
保守治疗：延误伤情，若实质性脏器破裂，则导致失血性休克，有生命危险；若空腔脏器破裂，延误治疗，则易致弥漫性腹膜炎，感染性休克等。
【建议拟行手术名称】剖腹探查：脾切除、修补，肝修补，肝部分切除
【手术目的】控制伤情进展，抢救生命。
【手术部位】腹部
【拟行手术日期】
【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________
□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 手术具体术式根据术中探查情况而定：如脾修补、切除，空腔脏器修补、部分切除，肝修补、部分切除等；
2) 麻醉意外、心脑血管意外；
3) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
4) 术中胆道损伤，术后发生胆漏，胆汁性腹膜炎；
5) 术中脾切除时胰尾损伤；
6) 术中胃壁损伤，肠道损伤，消化道漏发生；
7) 术后腹腔出血，需二次手术；
8) 术后膈下积液、感染；
9) 术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛，严重者死亡；
10) 脾切除术后脾热；
11) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
12) 粘连性肠梗阻；
13) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
14) 术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成；
15) 胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留；
16) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；
17)急诊抢救手术，无法评估患者有无潜在性疾病，术后诱发，可致无法预料意外；
18）其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策
出血、感染等
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]
签名日期：[签名日期]
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。
4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。
5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
着重说明：我知道需要内固定的手术，术后内固定物（包括钢板、髓内钉、克氏针、钢钉、假体等）因骨折愈合不佳、骨质疏松或局部骨质缺失、过早或过度负重、外伤、炎症、肿瘤等可能发生松动、断裂，必要时需要再次手术取出或者更换内固定物。
请在此项内容后单独签名：
“我已认真倾听、阅读并理解以上全部内容，我做以下声明：
患方意见：我_______（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
患者签名签名日期 ______年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年月日时分。