中华医学会缺血性脑卒中和tia中国诊断及治疗指南2010
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缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南ppt课件
缺血性脑卒中和TIA诊断及规范化治 疗
1
推荐强度与证据等级标准(包括治疗和 诊断措施)
1.1推荐强度(分4级, Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱) Ⅰ级: 基于A 级证据或专家高度一致的共识; Ⅱ级: 基于B级证据和专家共识; Ⅲ级: 基于C 级证据和专家共识; Ⅳ级: 基于D级证据和专家共识。 1.2 治疗措施的证据等级(分4级, A 级最高, D 级最低) A 级: 多个随机对照试验( RCT )的Meta分析或系统评价; 多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ; B级: 至少1个较高质量的RCT; C级: 未随机分组但设计良好的对照试验, 或设计良好的队列研究或病例对照研究; D 级: 无同期对照的系列病例分析或专家意见。 1.3 诊断措施的证据等级(分4级, A 级最高, D 级最低) A 级: 多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) ; B级: 至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究, 采用了金标准和盲法评价(较高质量); C 级: 回顾性、非盲法评价的对照研究; D 级: 无同期对照的系列病例分析或专家意见。
院前处理
推荐意见: 对突然出现上述症状疑似脑卒中的 患者, 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。
5
由于急性缺血性脑卒中治疗窗窄，及时 急诊室诊断及处理 评估病情和诊断至关重要。
诊断
病史采集和体格检查（见后述） 诊断和评估步骤： ⑴是否为脑卒中？
⑵是缺血性还是出血性？
3
院前处理
现场处理机运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理：
处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通路 吸氧 评估有无低血糖 应避免：①非低血糖患者输含糖液体； ②过量降低血压； ③大量静脉输液； 应迅速获取简要病史，包括： ①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24小时进行急诊CT检查）。 4
1
推荐强度与证据等级标准(包括治疗和 诊断措施)
1.1推荐强度(分4级, Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱) Ⅰ级: 基于A 级证据或专家高度一致的共识; Ⅱ级: 基于B级证据和专家共识; Ⅲ级: 基于C 级证据和专家共识; Ⅳ级: 基于D级证据和专家共识。 1.2 治疗措施的证据等级(分4级, A 级最高, D 级最低) A 级: 多个随机对照试验( RCT )的Meta分析或系统评价; 多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ; B级: 至少1个较高质量的RCT; C级: 未随机分组但设计良好的对照试验, 或设计良好的队列研究或病例对照研究; D 级: 无同期对照的系列病例分析或专家意见。 1.3 诊断措施的证据等级(分4级, A 级最高, D 级最低) A 级: 多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) ; B级: 至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究, 采用了金标准和盲法评价(较高质量); C 级: 回顾性、非盲法评价的对照研究; D 级: 无同期对照的系列病例分析或专家意见。
院前处理
推荐意见: 对突然出现上述症状疑似脑卒中的 患者, 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。
5
由于急性缺血性脑卒中治疗窗窄，及时 急诊室诊断及处理 评估病情和诊断至关重要。
诊断
病史采集和体格检查（见后述） 诊断和评估步骤： ⑴是否为脑卒中？
⑵是缺血性还是出血性？
3
院前处理
现场处理机运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理：
处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通路 吸氧 评估有无低血糖 应避免：①非低血糖患者输含糖液体； ②过量降低血压； ③大量静脉输液； 应迅速获取简要病史，包括： ①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24小时进行急诊CT检查）。 4
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
组织化管理医疗模式
1
药物治疗 2
3 4 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育
卒中单元 (strokeunit)
5
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
溶栓治疗推荐意见
发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者
尿激酶100万—150万 IU，溶于生理盐水 100—200m1，持续静 脉滴注30[nih，用药 期间应严密监护患者 (Ⅱ级推荐，B级证据)
溶栓治疗适应证
A.年龄18—80岁 B．发病4．5h以内(rtPA) 或6h内(尿激酶) C．脑功能损害的体征持续 存在超过1 h，且比较严重 D．脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影 像学改变 E．患者或家属签署知情同 意书
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
溶栓治疗禁忌症
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
监护及处理
A．尽可能将患者收入重症监 护病房或卒中单元进行监护 B．定期进行神经功能评估， 第1小时内30 min 1次，以后 每小时1次，直至24h C.巳如出现严重头痛、高血压、 恶心或呕吐，应立即停用溶栓 药物并行脑CT检查
D．定期监测血压，最初2 h内 15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至 24h E．如收缩压≥180mmHg或舒 张压≥100mmHg，应增加血 压监测次数，并给予降压药物 F．鼻饲管、导尿管及动脉内 测压管应延迟安置 G．给予抗凝药、抗血小板药 物前应复查颅脑CT
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
组织化管理医疗模式
1
药物治疗 2
3 4 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育
卒中单元 (strokeunit)
5
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
溶栓治疗推荐意见
发病6h内的缺血性 脑卒中患者，如不 能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶， 应根据适应证严格 选择患者
尿激酶100万—150万 IU，溶于生理盐水 100—200m1，持续静 脉滴注30[nih，用药 期间应严密监护患者 (Ⅱ级推荐，B级证据)
溶栓治疗适应证
A.年龄18—80岁 B．发病4．5h以内(rtPA) 或6h内(尿激酶) C．脑功能损害的体征持续 存在超过1 h，且比较严重 D．脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影 像学改变 E．患者或家属签署知情同 意书
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
溶栓治疗禁忌症
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
监护及处理
A．尽可能将患者收入重症监 护病房或卒中单元进行监护 B．定期进行神经功能评估， 第1小时内30 min 1次，以后 每小时1次，直至24h C.巳如出现严重头痛、高血压、 恶心或呕吐，应立即停用溶栓 药物并行脑CT检查
D．定期监测血压，最初2 h内 15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至 24h E．如收缩压≥180mmHg或舒 张压≥100mmHg，应增加血 压监测次数，并给予降压药物 F．鼻饲管、导尿管及动脉内 测压管应延迟安置 G．给予抗凝药、抗血小板药 物前应复查颅脑CT
解读中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
常见问题
此版指南与既往版本及发达国家指南有何不同? 如何理解指南中的模糊(灰色)部分？ 临床实践中具体如何使用指南? 怎样理解急性期定义? 急性缺血性卒中诊断的时间界限? 急性期血压如何处理? 溶栓中的模糊部分怎样理解? 抗血小板治疗中的疑问? 抗凝治疗的疑问? 没有指南怎么办?
IV 急性期诊断与治疗
一、评估和诊断： 急性缺血性脑卒中的诊断可根据： 1. 急性起病； 2. 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3. 症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患 者）； 4. 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； 5. 脑CT或MRI有责任梗死病灶 符合1-5条：确诊型（definite)； 符合1-4条：可能型（possible);
推荐强度（I级最强，IV级最弱）
I级推荐--基于A级证据或专家高度一致的共识 较确定,多数可选择
II级推荐--基于B级证据和专家共识
不太确定,个体化选择
III级推荐--基于C级证据和专家共识 更不确定,慎重选择
IV级推荐--基于D级证据和专家共识 最不确定,非常慎重选择
临床实践中具体如何使用指南? 证据充分并可靠时多依靠证据 证据不足时共识和经验起较大作用
此版指南与既往版本有何异同?
多数内容是相同的,有一些更新 不同点： - 介绍了制定指南的原则和方法 -有一对一的参考文献 -以疾病的全程处理为纲
此版指南与发达国家指南有何异同?
多数内容是相同的,有些内容反映了中国国 情 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ同点： - 制定指南方法坦率承认共识的作用 - 有一些国内特有疗法及研究
【精品】中华医学会缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南XXXX汇编
。 • 可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用： • ⑴中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）； • ⑵美国国立卫生院脑卒中量表National institutea of health stroke scale
，NIHSS，最常用； • ⑶斯堪的纳维亚脑卒中量表SSSF:\神经内科评分量表.doc
院前处理
• 推荐意见: 对突然出现上述症状疑似脑卒中 的患者, 应进行简要评估和急救处理并尽快 送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。
急诊室诊断及处理
由于急性缺血性脑卒中治疗窗窄，及时评估病情 和诊断至关重要。
诊断
病史采集和体格检查（见后述） 诊断和评估步骤： ⑴是否为脑卒中？
⑵是缺血性还是出血性？
院前处理
现场处理机运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理：
➢ 处理气道、呼吸和循环问题 ➢ 心脏观察 ➢ 建立静脉通路 ➢ 吸氧 ➢ 评估有无低血糖 应避免：①非低血糖患者输含糖液体；
②过量降低血压； ③大量静脉输液； 应迅速获取简要病史，包括： ①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24小时进行急诊CT检查）。
急性期诊断及治疗
评估和诊断：病史、体征、影像学、实验室、疾病诊断和病因分型等
病史和体征
• 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。 • 其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药
物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史。 • 一般体格检查与神经系统体检。 • 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查
⑶是否适合溶栓治疗？
急诊室诊断及处理
• 处理
• 应密切监护基本生命功能 • 气道和呼吸 • 心脏监急处理的情况：
，NIHSS，最常用； • ⑶斯堪的纳维亚脑卒中量表SSSF:\神经内科评分量表.doc
院前处理
• 推荐意见: 对突然出现上述症状疑似脑卒中 的患者, 应进行简要评估和急救处理并尽快 送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。
急诊室诊断及处理
由于急性缺血性脑卒中治疗窗窄，及时评估病情 和诊断至关重要。
诊断
病史采集和体格检查（见后述） 诊断和评估步骤： ⑴是否为脑卒中？
⑵是缺血性还是出血性？
院前处理
现场处理机运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理：
➢ 处理气道、呼吸和循环问题 ➢ 心脏观察 ➢ 建立静脉通路 ➢ 吸氧 ➢ 评估有无低血糖 应避免：①非低血糖患者输含糖液体；
②过量降低血压； ③大量静脉输液； 应迅速获取简要病史，包括： ①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24小时进行急诊CT检查）。
急性期诊断及治疗
评估和诊断：病史、体征、影像学、实验室、疾病诊断和病因分型等
病史和体征
• 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。 • 其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药
物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史。 • 一般体格检查与神经系统体检。 • 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查
⑶是否适合溶栓治疗？
急诊室诊断及处理
• 处理
• 应密切监护基本生命功能 • 气道和呼吸 • 心脏监急处理的情况：
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010
主要内容
1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗
急性期诊断与治疗
评估和诊断
一般处理
特异性治疗
急性期并发症 的处理
•病史和体征 •卒中量表评估 严重程度
•脑病变与血管 病变检查
•实验室及影像 检查选择
•诊断 •病因分型 •诊断流程
•吸氧与呼吸 支持
•心脏监测与 心脏病变处理 •体温控制 •血压控制 •血糖控制
•营养支持
•改善脑血循环 •神经保护 •其他疗法 •中医中药
•脑水肿与颅内 压增高
•出血转化 •癫痫 •吞咽困难 •肺炎
•排尿障碍与尿 路感染
•深静脉血栓形 成和肺栓塞
中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(1995)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
部分患者必要时可选择的检查
•毒理学筛查 •血液酒精水平 •妊娠试验 •动脉血气分析(若怀疑缺氧) •腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病) •脑电图(怀疑痫性发作)
诊 断标准
1
急性起病
2
局灶性神经功能缺损， 少数为全面性神经功能缺损
3
症状和体征持续时间不限
4
排除非血管性病因
既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐
现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查)
脑卒中诊治指南2010
• • • • • •
溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩血管
• 中成药 • 针刺
改善脑血循环：溶栓推荐意见
• 对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（ Ⅰ级推荐 ，B级证据）的符合适应症的患者尽快静脉给予重组织型纤溶酶原激活剂 rtPA溶栓治疗。 方法：rtPA0.9mg/Kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其 中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴1h（ Ⅰ级推荐，A级证据） • 发病6h内患者不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶 。方法：尿激酶100 万~150万IU，溶于NS100-200ml，静滴30分钟（Ⅱ级推荐，B级证据） • 发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者可 行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据） • 发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的 患者可行动脉溶栓（Ⅲ级证据，C级推荐） • 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者应推迟到溶栓 24小时后开始
血压处理推荐意见
• 准备溶栓者:SBP<180mmHg、DBP<100mmHg • 缺血性卒中后24小时内血压升高者应谨慎处理。首先处理紧 张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高情况。血压持续升高 SBP≥200mmHg，DBP ≥110mmHg，或伴有严重心功能不 全、主动脉夹层、高血压脑病可予谨慎降压，静脉应用短效 药物（拉贝洛尔、尼卡地平） • 有高血压病史且正在服用降压药物者，病情平稳后24h后开 始恢复使用降压药物 • 卒中后低血压者积极寻找原因，必要时可扩容升压治疗。
改善脑血循环
• 降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗塞患者特别是
高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐,B级证据)降纤 酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010
4．心脏瓣膜修补术或人工心脏瓣膜： 目前没有心脏瓣膜修补术和人工心脏瓣 膜的患者脑卒中二级预防的专门研究资料。 美国胸科医师协会推荐对于人工机械瓣 膜，目标INR为2.5~3.0，对于生物瓣膜和风 险较低的主动脉瓣双机械瓣膜目标INR为 2.0~3. 0。
推荐意见： （1）有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA 患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林 抗凝治疗，控制目标INR在2.0~3.0（Ⅲ级推荐，C 级证据）；不建议在抗凝的基础上加用抗血小板 药物，以避免增加出血并发症（Ⅲ级推荐，C级证 据）。 （2）已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺 血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的， 建议加用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
㈢瓣膜性心脏病
1．风湿性二尖瓣病变： 有栓塞事件病史的风湿性二尖瓣病变患者易出现 复发性栓塞。 ACC/AHA心脏瓣膜病治疗指南（2006年修订版） 推荐使用抗凝治疗的适应范围是： （1）二尖瓣狭窄合并心房颤动（阵发性、持续 性或永久性）。 （2）二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件（即 使是窦性心律）。 （3）二尖瓣狭窄伴有左心房血栓。
（3）有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣 脱垂患者，可采用抗血小板治疗（Ⅲ级推 荐，C级证据）。 （4）有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖 瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建 议使用华法林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （5）有缺血性脑卒中和TIA史的二尖瓣环 钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林 治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。
（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险 人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他 汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非 药物治疗
缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南2010---中华医学会
缺血性脑卒中和TIA中国诊断及治疗指南2010---中华医学会I院前处理一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：1)一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木2)一侧面部麻木或口角歪斜3)说话不清或理解语言困难4)双眼向一侧斜视5)一侧或双眼视力丧失或模糊6)眩晕伴呕吐7)既往少见的严重头痛、呕吐8)意识障碍或抽搐二、现场处理机运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理：①处理气道、呼吸和循环问题②心脏观察③肌力静脉通路④吸氧⑤评估有无低血糖应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过量降低血压；③大量静脉输液应迅速换取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24小时进行急诊CT检查）。
II 急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。
一、诊断1.病史采集和体格检查（见IV）2.诊断和评估步骤：⑴是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、？脑卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能障碍等引起的脑部病变。
进行必要的实验室检查（见IV）⑵是缺血性还是出血性？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性卒中，确立缺血性脑卒中的诊断。
⑶是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4-5或6h内，有无溶栓指征（见IV）二、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸、心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。
推荐意见：按上述诊断步骤疑似脑卒中者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室60min内完成CT等评估并作出治疗决定。
III 脑卒中单元脑卒中单元stroke unit 是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，吧传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。