常见症状评估及护理诊断PPT课件

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Fear--特征（诊断依据） 恐惧
• 次要特征（可能存在）
主诉恐慌和不能摆脱的感觉 • 行为表现：
➢哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、功能损 害性制动、强迫性举止、疑问增加
• 内脏与躯体活动： ➢骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力 ➢心血管--心悸、脉快、血压增加 ➢呼吸--气短、呼吸频率加快
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恐惧
4. 年龄 • 青壮年--肺TB、支扩、风心二狭 • >40岁，长期大量吸烟史（纸烟20支/
日*20年以上）者--支气管肺癌 5. 咯血的心理反应 • 恐惧 • 焦虑
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咯血
6．伴随症状：
+ 发热，胸痛—大叶性肺炎、肺TB + 发热，皮肤粘膜出血—流行性出血热，
钩端螺旋体病。 + 呛咳—支气管ca，肺炎支原体肺炎。 + 黄疸—钩端螺旋体病，肺梗塞（胸痛） + 脓痰—支扩，肺脓肿
端螺旋体病 • 结缔组织病—结节性多动脉炎
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咯血
Nursing Assessment Point
1．排除：口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血（呕血）表
2. 评估咯血量 • 小量 -- 咯血量 <100ml/d • 中等量 -- 咯血量 100～500ml/d • 大量 — 咯血量 >500ml/d （300～500ml/次）
Fear--特征（诊断依据）
➢消化--食欲不振、恶心／呕吐、腹泻 ／急迫便意、口／喉干
• 泌尿生殖系统表现为尿频尿急 • 皮肤表现出潮红或苍白、出汗、感觉异
常、中枢神经系统／知觉系统表现为： ➢晕厥、失眠、注意集中困难、情绪激
惹、心不在焉、恶梦、瞳孔增大
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恐惧
恐惧（Fear）--相关因素
恐惧可作为对健康问题、情境、或冲突的 反应而出现，常见的原因：
个体或群体 在感知到可识别的危险时 所经历的生理或情绪困扰
状态
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恐惧
Fear
注： 是一种某个具体的威胁（如飞机，当威胁解除 时，恐惧感也随之消失。
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恐惧
Fear--特征（诊断依据）
• 主要特征（一定存在，一个或以上） – 恐惧、惊骇、焦虑和警戒的感觉 – 退缩行为、专注于危险的事物、注 意缺陷、操作、控制、自我安慰
咯血
Nursing Assessment Point
3. 颜色和性状
• 鲜红--肺TB、支扩、肺脓肿 • 铁锈色血痰—肺炎球菌性肺炎、肺吸
虫病 • 砖红色胶冻样血痰--肺炎杆菌肺炎 • 暗红色--风心二狭 • 咯粉红色泡沫血痰--急性肺水肿 • 咯粘稠喑红色痰--肺梗塞
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咯血
Nursing Assessment Point
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咯血
7．并发症评估：
• 窒息 • 肺不张 • 继发感染 • 失血性休克
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咯血
问诊
• 了解患者年龄、居住地，心、肺病 史、血液病病史，结核病接触史。
• 注意咯血诱因，出血量，过去咯血 史。
• 不良嗜好（大量吸烟）等。
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• 急救措施 1.发现病人大咯血后，应立即撬开病人
的口腔，尽量控出口腔、咽喉部积存的血 块，恢复呼吸道通畅。
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病例
患者，男，61岁，因咳血痰，发热1年， 气喘10个月入院。入院体检：一般情况好， 神志清楚，浅表淋巴结未触及；右肺呼吸 动度减弱，语颤减弱，叩诊音稍浊，呼吸 音低；心脏无异常；腹软，肝脾未触及， 腹水征阴性。入院后经胸部正侧位及体层 摄片诊断为：右肺中心型肺癌。痰细胞学 检查诊断为：鳞状细胞癌。住院第35天， 患者突然咳嗽不止，咯出鲜血1500～ 2000ml。
2.让病人取头低脚高位，家属可用手掌 拍击背部，倒出气管或肺内的血液和血块。 为了帮助恢复血液循环，可用毛毯保温。
3.如果发现意识丧失、呼吸停止，应马 上作到保证呼吸道畅通，进行人工呼吸。
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• 急救措施注意事项 1.咯血患者最危险的是发生失血性休克。
当患者有脸色青紫、出冷汗、脉搏微弱时要 特别注意。
2.在进行急救的同时要安慰病人，因为稳 定情绪是十分必要的。其次是不要让病人看 到吐出的血，这样才能确保急救取得理想的 效果。
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Nursing Diagnosis—
恐惧、有窒息的危险
• 定义 • 特征（诊断依据）
•主要特征 •次要特征
• 相关因素 • 预期结果标准 • 一般护理措施
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恐惧
Fear--Definition
—病变侵蚀小血管使其破裂 • 大咯血
—小动脉瘤/动静脉瘘破裂
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咯血
发病原因
2．心血管系统： •• 风心二狭→肺淤血→小量咯血
• 急性肺水肿→咯粉红色泡沫血痰 • 肺梗塞→咯粘稠喑红色痰 • 先天性心脏病，房缺→肺A高压
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咯血
发病原因
3．全身性疾病：
• 血液病—白血病，再障，血友病 • 急性传染病—流行性出血热，钩
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咯血
发病原因 1．呼吸系统：
• 支气管--支扩，慢支，支气管肺癌 炎症、肿瘤—粘膜/毛细血管—通透 性增加/粘膜下血管破裂 • 肺部--肺TB（主要原因），肺炎， 肺脓肿
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咯血
发病原因
1．呼吸系统： 出血量— 病变程度 • 血丝痰、血点、小血块 ---毛细血管通透性增加，血液渗出 • 中等量咯血
常见症状评估和护理诊断
呼吸困难2，咯血3
章雅青
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常见症状及护理诊断
• 发热 • 呼吸困难
• 咯血
体温过高 气体交换受损 语言沟通障碍 有窒息的危险 恐惧
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咯血 Hemoptysis
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咯血
概述（Outline）
• Definition— 指喉部以下的呼 吸器官出血，经咳嗽动作从口 腔排出。
• 鉴别：口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血（呕血）
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咯血
呕血
病因
肺结核、支扩、肺癌、 U、肝硬化、食管胃
肺炎、心源性
底静脉曲张
出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐
出血方式 咯出
呕出、或喷射状
血色
鲜红
棕黑或暗红，偶鲜红
血中混有物 痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱度
碱性
酸性
黑粪
无，咽下可有
有，持续数天
血后痰性状 痰中带血，持续数日 无痰
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病例
立即采取头低足高右侧卧位，防止窒 息，给吸氧(流量5L/min)，给垂体后叶素 10U加入25%葡萄糖注射液40ml,iv，速度 宜缓，垂体后叶素10U加入5%葡萄糖注射 液500ml静脉滴注，酚磺乙胺(止血敏)2g加 入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，输新 鲜全血800ml。经抢救仍咯血不止，呼吸心 跳停止而死亡。