食管癌的放射治疗

食管腔内超声的缺点：
不能确定肿瘤和周围邻近结构的空间关
系，有时由于食管严重狭窄而不能充分检查。
在靶区勾画上应用有限。
胸部CT： 观察粘膜下肿瘤浸润和肿瘤外侵范围及
其与邻近结构的关系；
确定食管癌的部位、长度、肿瘤大小、
肿瘤侵犯范围；
与手术标本实际测量误差：长度﹤2㎝；
肿瘤大小﹤1㎝；
诊断肺、肝、肾等远处转移。
直接浸润： 肿瘤累及食管全层后，常直接浸润出食 管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连并浸 润相邻的器官。 扩散主要沿组织间隙蔓延，同时也累及 淋巴管、血管。局部常伴有炎症。
淋巴结转移： 每一段淋巴管上下连通，形成侧副通道， 都可能与静脉交通，直接注入胸导管。 转移部位与食管引流方向有关。如颈段 转移多至气管旁、颈深、锁骨上，胸段多至 食管旁、肺门，下段多至食管旁、贲门、胃 左淋巴结。 可同时向上下两个方向转移。 很早期的食管癌可以有上行和下行淋巴 结转移。 淋巴结转移与肿瘤的浸润深度直接相关。 肿瘤越大区域淋巴结转移可能性就越大。
食管粘膜改变；
充盈缺损和梗阻程度；
轴向改变；
溃疡大小和深度；
有无瘘管形成。
早期食管癌的X线改变： 扁平型：扁平无蒂沿食管壁浸润，食管壁局 限性僵硬，食管粘膜呈小颗粒状改 变或紊乱的网状结构。 隆起型：斑块状或乳头状隆起，中央可有溃 疡形成。 凹陷型：呈凹陷改变，内有颗粒状结节呈地 图样改变，边缘清楚。
2.熟悉食管的解剖和组织结构：
3.熟悉食管癌的组织病理学特征： 食管癌可在黏膜表面很大的区域内扩 散，与组织病理特征不相关。
鳞癌常表现为多灶性病变，可能是区
域癌化的结果。
腺癌在黏膜层和黏膜下层的长度多变。
直接浸润： 癌细胞浸润食管黏膜下层淋巴管后，可 沿食管固有膜及黏膜下层淋巴管浸润播散。 向上播散的距离大于向下播散，超过主 病灶5～6㎝并不少见，向下播散一般不超 过5㎝。 癌细胞沿食管黏膜下播散并非连续性， 在黏膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。 黏膜下有癌浸润播散时食管黏膜呈苍白 色结节状，一般肉眼不易分辨，只有镜检 才能证实。
CT诊断的局限性：
不能诊断大小在正常范围内的淋巴结隐
匿性的转移灶;
淋巴结周围缺乏脂肪对比时，淋巴结可
能会漏诊;
不能根据形态和密度鉴别淋巴结的转移、
反应性增生和炎症。
胸部CT扫描显示正常食管壁的厚度一般 为3～5cm，当食管有肿瘤时，管壁成环状或 不规则增厚。能在横截面上显示最大左右径 和前后径，肿瘤与食管管腔的关系及肿瘤的 最大浸润深度。肿瘤偏向管腔一侧占82%～
溃疡型：占11%～12.6%。癌组织多累及食管 壁的一部，在食管内形成一个深的 溃疡，边缘稍高起，底部多数穿入 肌层或侵入食管周围纤维组织中。 缩窄型：占5.5%～8.5%。癌变组织明显狭窄 与梗阻，几 乎累及食管壁的全周， 局部食管常缩短。病变上段扩张明 显。 腔内型：占3.3%。肿瘤突向食管腔内呈圆形 或卵圆形隆起， 无蒂或有蒂，与食 管壁相连，表面常有糜烂和浅溃疡。
通过食管造影片可以估计肿瘤长度， 但与CT和组织病理学测得的长度有差异。
食管癌的X线钡餐诊断 重要征象：食管蠕动停顿或逆蠕动；
食管壁局部僵硬扩张不充分；
食管粘膜紊乱、中断、破坏；
食管腔狭窄；
不规则充盈缺损、溃疡、或瘘
管形成；
轴向异常。
食管癌的X线钡餐诊断 观察要点： 病变部位；
食管动力学改变；
管壁的舒张度；
血行转移： 单一放疗后远处转移率为4.5%～ 4.7%。
尸检资料中约1/3病人死亡时肿瘤始终
局限于食管及周围组织。
纵隔淋巴结转移率49%～74.5%。
内脏转移25%～57%，其中以肺肝转移率
最高，占47%～52%。 其次为骨、肾、大网
膜、腹膜、肾上腺。
可同时有2个或2个以上部位转移。
临床与尸检差异的原因： 临床上以局部未控表现出的吞咽困难更 为突出。 远处转移灶较小，未造成病人的主要表 现。 未作全面检查而被忽略或遗漏。
一. 要全面概括了解食管癌
1.流行病学 2.熟悉食管的解剖和组织结构 3.熟悉食管癌的组织病理学特征 4.熟悉食管癌治疗前评估的各项影像学检
查的优缺点
5.熟悉食管癌的分期系统
1. 流行病学 我国是食管癌高发和食管癌死亡率最 高的国家之一。 1990～1992年中国肿瘤防治办公室抽 样调查资料，食管癌的死亡率17.38/10万， 其中男性22.14/10万，女性12.34/10万， 占全部恶性肿瘤死亡的16.05%，居第四位。 食管癌的发病率和死亡率有明显的地 域性和性别差异。
刷片加活检的准确性为98.8%，单纯活 检为93.9%，单纯刷片细胞学为87.9%。 能极好地检查食管管腔的结构，但不能 评价食管癌管腔外的淋巴结状况。
食管腔内超声：
被认为是评价临床肿瘤和淋巴结TNM理 想方法。
可以区分食管的各层，可比CT提供更准 确的食管癌肿瘤侵犯深度。 与手术切除标本的病理检查相比，食管 腔内超声在肿瘤分期中的准确性报道为 75%～90%。测量肿瘤侵犯的准确性为76%～ 89%，CT为49% ～59%。在区域淋巴结分期上 食管腔内超声准确性为70%～90%，CT为 46%～58%。
中晚期食管癌X线分型有蕈样型、髓质 型、缩窄型、溃疡型和腔内型五种,与预后 有相关性，对判断放射治疗效果有一定帮助。
蕈样型、腔内型对放射线敏感；
髓质型中等敏感；
缩窄型、溃疡型较抗拒。
含活检的内窥镜检查：
可活检的食管胃十二指肠镜检查是食管 癌诊断方法之一。 对内窥镜检查所见病变必须进行细胞学 刷片然后活检。
4. 熟悉食管癌治疗前评估的各项影像学检 查的优缺点： 食管癌治疗前评估的影像学检查包括： 食管造影 含活检的内窥镜检查 食管腔内超声 胸部CT 磁共振（MRI） 正电子体层CT扫描（PET-CT）
食管钡餐造影： 可以较好地评估食管腔和粘膜表面的 结构，但不能评价食管癌管腔外浸润和管 腔外的淋巴结状况。
பைடு நூலகம்
中晚期食管癌的X线改变： 髓质型：占 56%～61%。食管壁明显增厚， 癌灶上下呈坡状隆起，表面常有 深浅不一的溃疡。癌组织多及该 段食管周径的大部或全部。 蕈样型：占12.1%～17%。癌组织常呈卵圆 形并突向食管腔内类似蘑菇状， 边缘界限明显高起，外翻。表面 多有浅溃，多数并不累及食管全 周。