医院住院患者满意度调查问卷
医院满意度调查问卷模板
尊敬的患者/家属/同事：您好！为了更好地了解您的需求与意见，提高我院的服务质量，我们特制定此满意度调查问卷。
请您根据自身实际情况和感受，如实填写。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的就诊科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）儿科（5）五官科（6）其他（请注明：__________）4. 您的就诊方式：（1）门诊（2）住院二、医疗服务满意度5. 您对医院的整体环境是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您对医院的整体服务态度是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对医院医疗设备的使用是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对医院诊疗技术的水平是否满意？（1）非常满意（2）满意（4）不满意（5）非常不满意9. 您对医院医务人员的服务态度是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您对医院医务人员的技术水平是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、就医体验满意度11. 您对医院的就诊流程是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您对医院的就诊时间是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您对医院的住院环境是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您对医院的护理服务是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您对医院的健康教育是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、其他意见与建议16. 您对医院的服务还有什么不满意的地方？（请简要描述：__________）17. 您对医院的服务还有什么建议？（请简要描述：__________）18. 您对医院的总体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。
病人对医院服务满意度调查表
麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价.如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答.答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”,请在有横线处填写具体内容。
第一部分个人一般情况就诊科室：住院时间:年月日填表时间:年月日联系电话：1。
住址：乡/镇村组2.性别：□男□女3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26~35岁□36～50岁□51~60岁□大于61岁4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业：□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7。
居住地：□城镇□乡村8.付费类别: □公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它（请写出）第二部分就医背景9。
您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是,大约是第几次?________次10。
您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题,请在所选择的题项序号上打“√"，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊（候诊区、诊室）的舒适情况1．很不满意 2。
不满意 3。
一般 4. 满意 5。
很满意 6。
不2。
您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁)1．很不满意 2。
不满意 3。
住院患者满意度调查问卷计算方法
住院患者满意度调查问卷计
算方法
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问卷说明：
1．本次问卷在我市2010年版调查问卷基础上，结合卫生部2012年《住院患者体验与满意度——电话调查问卷》修订而成。
2．问卷涵盖17个计分条目，每个条目答案分为四个等级（依次为5分、3分、1分、0分），总分为85分。
第一个关于责任护士问题只作为收集资料、了解情况所用，不计入总分值。
3．因第6、10、14项可能因为涉及不到该操作而致患者无法打分，影响问卷总分值，因此设置了第五个答案选项。
当患者的答案为第五项时，该条目不再计分，该问卷总分也根据答案情况依次递减为80分（此3项中有1项选择第五个答案）、75分（此3项中有2项选择第五个答案）、70分（此3项均选择第五个答案）。
4．满意度计算方法：百分率：问卷得分÷问卷总分×100%
2。
住院患者满意度调查问卷
住院患者满意度调查问卷
病人姓名：性别：年龄：入院时间：住院科室：床位号：病情：
尊敬的病友及家属:
您好！感谢您对我院的信任与支持，为了实时了解我院服务水平，使医院工作不断改进，更贴近您的需求，请您及家属协助我们完成此次调查。
请在相应选项上打“√”并提出宝贵意见。
谢谢您的协助和配合！
祝您早日康复！
1、您对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？
□满意□不满意
2、您对医生的技术水平是否满意？
□满意□不满意
3、您对入院后护士进行自我介绍、住院须知等内容的服务质量是否满意？
□满意□不满意
4、您对住院期间护士的主动服务意识是否满意？
□满意□不满意
5、您对护士向您或家属讲解健康教育知识是否满意？
□满意□不满意
6、您对护士的护理技术是否满意？
□满意□不满意
7、您对医护工作人员的职业道德水平（如：是否有收受红包现象）是否满意？
□满意□不满意
8、您对“一日清单”有疑问时，医护工作人员的解释您是否满意？
□满意□不满意
9、您对收费窗口的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
10、您对检验科人员的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
11、您对放射科（X光片、透视、CT）的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
12、您对功能科（B超、彩超、心电图）的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
13、您对医生解释、交流、服务的过程是否满意？
□满意□不满意
14、您对医院有何建议？。
医院住院患者满意度调查表
否（ ）
19
您对住院期间医疗服务的意见和建议
2
您住院期间对病房医务人员的服务态度满意程度？
3
您对病房清洁卫生满意吗？
4
对您询问病情时医务人员答复的满意吗？
5
您对护理工作（如床单位整理、发药、清洁护理等）满意吗？
6
您对护士操作技术（如输液、打针、换药等）满意吗？
7
您呼叫医务人员时能否及时赶到？
8
您对药房人员的服务态度满意吗？
9
您对放射科人员的服务态度满意吗？
医院住院患者满意度调查表
尊敬的女士/先生，您好！
您好！首先感谢您对我院的信任，为了不断提高我院医疗质量和服务水平，营造更好的就医环境。请协助我们做一次问卷调查，请您在每个问题相应选项内打“√”或提出宝贵意见。谢谢您的合作！
就诊科室： 就诊时间：
序号
服务项目
满意
较满意
不满意
1
您对办理入、出院手续是否方便满意?
10
您对检验科人员的服务态度满意吗？
11
您对超声检查人员的服务态度满意吗？
12
您对心电图室工作人员的服务态度满意吗？
13
您对医生医疗技术满意吗？
14Байду номын сангаас
您对治疗效果满意吗？
15
您对康复治疗师和治疗效果满意吗？
16
您对医院安全保卫工作满意吗？
17
您对医务人员向您宣传健康教育知识满意吗？
18
您在住院期间是否向医护人员送红包、礼物或宴请？或医务人员是否向您收受、索要红包？
精神科住院患者满意度调查问卷
精神科住院患者（）月满意度调查问卷
尊敬的（）先生/女士，您好！感谢您对我院的信任，为保证我院医疗服务质量，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，耽误您几分钟时间，我们对您住院期间护士服务的满意度做个调查，以提供我们改进的方向，谢谢您的配合与支持，祝您早日康复！请您在对应选项前的口里“√”选。
1. 您知道您的主管护士是谁吗？
口知道口不知道
2. 您对护理查房满意吗？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
3. 您对主管护士的服务态度是否满意？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
4. 您对护士的护理技术是否满意？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
5. 您对护士的护理操作是否满意？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
6. 您遇到问题时护士是否能及时、耐心帮您解决？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
7. 您的主管护士为您服务时程序合理吗？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
8. 您住院期间除您的主管护士外，其他护士或护长是否进行过查房？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
9. 您在住院过程中护士与您的沟通满意吗？
口很不满意口不满意口一般满意口很满意
10. 护士能主动指导您或您的家属有关精神科康复与康复的知识？很口很不满意口不满意口一般满意口很满意11. 您认为我院护士需要改进的工作：。
妇幼保健院住院患者满意度调查
妇幼保健院住院患者满意度调查
您好！感谢您对我院的信任和关爱，选择到我院保健就诊。
为了改进服务，我院将持续进行“患者满意度调查”活动。
请您根据亲身经历或感受，真实、客观地对我院门诊工作人员进行评价，请您在下面相应的“”内划“。
衷心感谢您的支持与合作!祝您合家幸福！
您的住院科室：
1您对入院接诊护士的服务态度是否满意？
OA.非常满意O B.满意O C∙一般O D.不满意OE∙非常不满意
2 .您对责任护士的服务态度是否满意？
OA.非常满意C)B.满意O C∙一般O D.不满意O E.非常不满意
3 .您对护士的治疗及护理技术是否满意？
OA.非常满意O B.满意O C∙一般O D.不满意O E∙非常不满意
4 .您对主管医生的服务态度是否满意？
OA.非常满意O B.满意O C.一般O D.不满意OE∙非常不满意
5 .您对医生的技术水平是否满意？
OA.非常满意O B.满意C)C.一般O D.不满意O E∙非常不满意
6 .您对主管医生的病情讲解、治疗方案是否满意？
OA.非常满意O B.满意O C.一般。
D.不满意O E∙非常不满意
7 .您对病房环境卫生是否满意？
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
8 .您对我院工作的意见或者建议。
ICU住院病人满意度调查
重症监护病房病人满意度调查填表日期：年月日尊敬的病员家属：您好！感谢您对我们工作的信任与支持。
为进一步提高我院医疗护理工作质量，恳请您利用几分钟时间，填写这份问卷（请在对应栏内“√”），把此次住院看到的、想到的、感受到的告诉我们。
此次问卷调查仅限于工作管理的需要，不记名，请放心填写。
祝患者早日康复！市三院重症监护病房1.当您初到病区时，医护人员接待您是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□2.您对医护人员介绍ICU病区特殊环境是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□3.您对医护人员的服务态度、语言和着装是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□4.您对医护人员介绍有关饮食方面注意事项是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□5.您对医护人员提供的医疗护理服务是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□6. 您对医护人员讲解的患者病情有关知识、治疗方案、护理措施满意吗？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□7. 您对医护人员介绍仪器的使用目的、用途及安全性，满意吗？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□8. 您对医护人员讲解所用药物的主要作用是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□9. 您对医护人员讲解患者身体上的各种管道对维持患者生命的意义是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□10. 您对医护人员解释特殊诊疗检查的目的、意义满意吗？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□11.转科时，医护人员对您亲属在休息、治疗、饮食、锻炼及疾病预防方面进行指导满意否？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□12. 当您感到心理紧张或着急向医护人员反映时，您对其处理方法是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□13.您对医护人员提供每日清单内容是否满意？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□14. 您对医护人员介绍患者的总体概况满意吗？满意□较满意□不太满意□不满意□未接触□15.您最满意的医护人员是16.您最不满意的医护人员是17. 您对医疗护理工作的意见和建议是。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
****人民医院住院患者满意度调查问卷
尊敬的病员（家属）同志：
您好！
首先代表林芝市人民医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。
请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢！
以下问题请在横线处填写具体内容，在相应的选择项下划“V”。
一、基本情况
1. 您的住院日期是：_________ 年_____ 月_日
2. 您的住院病区是：________________
3. 您知道自己的主管医生吗？知道口不知道口
4. 您的身份是：患者本人口家属口亲友口
二、请您对本院提供的服务满意度给予评价
1. 您是否购买了相关医疗保险：
无口农村合作医疗口城市职工医保口城市居民医保口其他口
2. 您本次在该院住院是：
第1次口第2次口第3次及以上口
3. 您本次住院的途径：
门诊挂号口其它病房转入口急诊住院口朋友直接办理口
4. 您对入院手续的办理流程：
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意口
5.您对进入病房后护理人员接待您的态度：
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□
6.您对进入病房后主管医生接待您的态度：
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□
7. 您进入病房后主治医师（上级医师）对您进行检查的时间是：
入院当天口入院后第二天口入院后第三天口入院第四天后口
8. 您在医院是否接受了健康宣教：
是口否口
如果是，您对所患疾病的相关知识了解的程度：
很了解口比较了解口一般口不了解口
9.您住院期间陪护情况：
亲属口自费请护工或陪护口护士□没有□
10.您对主管医生的服务态度
很不满意口不太满意口一般口比较满意□很满意口
11.您对主治（主任）医生的服务态度
很不满意口不太满意口一般口比较满意□很满意口
12. 您认为医生查房时，对病情的询问了解是否全面：
全面细致口大致了解口粗略了解口不认真口
13. 您对医生向您或您的亲属介绍病情是否满意：
很不满意口不太满意口一般口比较满意口很满意口
14. 医院是否认可您在其他同级医院近期的检验结果及影像资料：是口否口不知道口
15. 医生开具CT核磁、彩超等大型检查或使用贵重药品时是否提前征求了您的意见:
征求口只是告知口没有征求口
16. 医护人员对您隐私的尊重、保护程度让您感到：
很不满意口不太满意口一般口比较满意口很满意口
17.您认为医生的技术水平：
很差口比较差口般□比较好□很好□
18.您对护士的服务态度的评价:
很差口比较差口般□比较好□很好□
19.您认为护士的技术水平与护理质量：
很差口比较差口般□比较好□很好□
20. 您认为您这次住院所花费的医疗费用是否合理：
不合理口基本合理口合理口
21. 您本次住院医疗费用中所占比例最多的是：
药费口检查费口手术费口治疗费口其他口
22. 您对您的医疗费用情况是否查询过：
是口否口
如果查询过，是以何种方式：
电脑查询机口收费处口向医护人员询问口每日费用清单口其它口23. 您接受医疗服务中是否给过医务人员额外的报酬？
是口否口
如果是，以何种方式（可选择多项）给过医务人员额外报酬？
送红包口送礼物口宴请口送购物卡口其它（请写出）口
如果是，大约值___________ 元
24. 您对该医院医德医风的总体印象：
很差口差口一般口比较好□很好口
25.您对病房的环境卫生条件：
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□
26.您对该医院的医疗服务质量总体评价：
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□
27.您对医院文化建设的总体印象
很不满意口不太满意口一般□比较满意□很满意□
28. 如果您还是否愿意到该院看病就医：
愿意□不愿意□不一定□
29. 您是否愿意推荐您的家人和朋友到该院看病就医:
愿意□不愿意□不一定□
您的其它希望、意见、建议是：
“本次调查到此结束，感谢您的支持与关心”（以下由调查员填写）
就诊科室_______________________ 初步临床诊断 _________________________________ 调查员签名：__________________ 调查时间 ________________ 年_______ 月日
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