复合树脂直接修复技术-五个步骤

脂的三种充填技术 临床上，口腔医生们需要熟悉各种不同材料的性能， 这样才能在不同情况下，选择出最合适的材料和充 填技术。
成形片的选择与运用
对于所有口腔医生来说，后牙邻面洞（Ⅱ类洞） 的充填是难度最大的，其中恢复邻面接触这一 点最关键，也容易被医生所忽略。没有按规范 恢复邻面接触，可导致过度充填、形成充填体 悬突，食物嵌塞和细菌滞留，从而导致继发龋、 充填体脱落、甚至引起牙髓炎，直接导致整个 树脂充填的成功率降低。 在进行Ⅱ类洞修复时必须使用树脂专用成形片 来进行邻面的恢复和塑形。复合树脂修复常用 的成形片有3 种类型：①透明塑料成形片，适用 于前牙邻面修复；②片段式金属成形片，适用 于后牙邻面修复；③圈形成形片，适用于多牙 面修复。
图3 修复下颌第一磨牙远中邻面以及第二磨牙近中邻面龋坏示意图
备洞车针的选择
窝洞预备选用微创车针（如图4），其优 点有两点：其一是它切割头小、可以最大 限度保护牙体组织，其二是它的轴柄细、
操作时的视野更加清晰。
图4 微创车针示意图
根据国际龋病专家共识（参见中华口腔医
学杂志2016年第12期），遵循选择性去龋 原则：在洞缘、侧壁一定要去净龋坏组织， 而在髓壁和轴壁（接近牙髓组织）需要去 除所有的软化牙本质后，可酌情保留韧化 牙本质，深龋时甚至保留皮革化牙本质， 以避免意外漏髓。判断牙本质龋坏的推荐 标准是探诊，利用颜色或染色作为去龋标 准会导致过度预备（去腐标准示意图如图5）
复合树脂直接修复技术/
五个操作步骤
复合树脂直接修复是口腔医生在临床工作中最 常使用的技术。复合树脂直接修复技术分为以 下五个操作步骤：隔湿、窝洞预备、酸蚀和粘 接、充填、修形抛光。这五步操作看似简单， 但是对于口腔医生的规范操作有着严格的要求， 前面的步骤若有疏漏对于后期完成高质量修复 的成功率有很大的影响，所以我们要在日常临 床工作中把“规范操作”作为整个操作过程的 前提，提倡和发扬工匠精神，追求把每一步都 做到最好。
图5 去腐标准示意图 关于去龋的方法，尚未形成专家共识。有研究发现， 化学机械去龋在去龋有效性和微创性之间效果最佳， 激光辅助机械去龋（如FACE，LIF）、化学染色辅 助机械去龋等方法存在过度切削或预备不足等问题。
酸蚀和粘接

现代牙科粘接技术发展迅速，目前相对成熟。 酸蚀-冲洗粘接系统粘接效果好，但操作步骤 多，技术敏感性高。自酸蚀粘接系统操作步骤 少，简单快捷。由于牙釉质与牙本质结构和化 学组成不同，牙釉质矿化程度高，相对较硬， 若只用自酸性粘接剂，对釉质的酸蚀深度不够， 粘接强度不如酸蚀冲洗系统。 循证医学证据建议采用选择性酸蚀技术，即酸 蚀剂与自酸性粘接剂联合运用。在操作中，先 用磷酸选择性酸蚀窝洞洞缘牙釉质15s，冲洗， 吸干，再用自酸性粘接剂涂布牙釉质和牙本质 20 秒，轻吹5 秒使溶剂挥发，最后光照10 秒完 成粘接。
注射充填技术
该技术使用的材料为可充填用的二代流动 树脂。该树脂具有一定的流动性，可直接 采用注射的方式注入窝洞内。充填时注意 每一层树脂的厚度也同样不超过2mm，充 填后可用探针塑形并去除多余树脂，随后 光照固化完成充填。此类树脂适合Ⅰ类洞 的窝沟龋。
大块充填技术
近年来出现了新型的大块树脂（Bulkfill 树 脂），该材料经过多种改进，固化深度可 达到4~5mm，因此临床上可以一次充填 4mm。大块充填树脂对于深窝洞的充填有 很大优势。Bulkfill树脂也分为高粘度和低 粘度两种，高粘度型可直接充填，低粘度 型在充填后，表面还需要覆盖至少2mm的 混合填料树脂（如图6）。
图7 邻面成形片的使用
在Ⅱ类洞修复时应先恢复邻面壁，注意使用充填器尽量往邻牙方向加 压充填，有助于邻面接触点的恢复。邻面壁恢复到边缘嵴高度后再充 填牙合面，利用牙尖堆塑法逐个恢复牙尖，同时形成窝沟，恢复理想 的牙合面形态。
修形和抛光
修形和抛光作为整个复合树脂充填技术的最
后一步，也是很多医生在临床操作中最容易 忽视的步骤。有效地抛光可充分发挥复合树 脂的美学特性，减少菌斑的聚积，减少继发 龋发生的几率，保证复合树脂修复的成功率。 尤其是对于邻面的抛光更是万万不可缺少。
隔湿
使用橡皮障的优点
常规检查、确定治疗计划、医患沟通后，可以开 始直接修复的临床操作。隔湿是整个操作的第一 步。使用橡皮障可以有效地帮助我们隔离术区、 改善视野，可以使患者减少漱口次数，提高医生 的工作效率，保护患者防止患者吸入或吞入异物， 同时也能保护医生自己，避免交叉感染，防止唾 液和潮湿气体对粘接的影响。 使用橡皮障所需器械包括橡皮布、打孔器、支架、 橡皮障夹、橡皮障夹撑开钳、以及牙线和固定橡 皮条（如图1所示）。
图1 使用橡皮障时所需器械
橡皮障的使用步骤
图2 修复前磨牙和磨牙时分别需要隔离的区域
窝洞预备
洞型的选择
复合树脂直接修复与银汞合金充填不同，不依 赖窝洞的机械固位，而是依靠牙本质粘接剂与 釉质和牙本质粘接。因此复合树脂修复的窝洞 预备原则、洞型设计、器械、去龋方法等均与 传统银汞合金充填技术不同。
充填
复合树脂充填技术的分类
分层斜向充填技术
该技术使用的树脂材料为膏状混合填料树 脂。该树脂是临床中使用最广泛的一种修 复材料。由于复合树脂的固有特性，在聚 合时产生聚合收缩。分层斜向充填技术可 以降低聚合收缩。该技术要求充填时第一 层为水平充填，厚度仅为1mm，以后每一 层充填方向为斜向，厚度不超过2mm。该 技术适合Ⅰ类洞和Ⅱ类洞邻面壁的修复。
修形使用金刚石修形钻。抛光的工具多种多
样，如抛光杯、抛光轮、抛光刷、抛光条等 等，通常有粗和细两种规格，其中抛光条专 用于邻面抛光（如图8）。
图8 邻面抛光的器械
修形抛光的程序：
首先在充填结束后进行初步修形，去除多 余的充填材料。取下橡皮障再进行精修和 调牙合。检查确认无咬牙合高点后进行抛 光。抛光的原则是由粗到细。Ⅱ类洞抛光 前可先用牙线检查邻面是否存在悬突，然 后再用抛光纱条由粗至细依次进行邻面的 抛光。倘若邻接关系较紧抛光条无法顺利 进入，可用楔子将两颗牙稍稍分开后再进 行抛光（操作方法如图9）。光滑面抛光使 用抛光杯或抛光轮， 牙合面抛光使用抛光 尖或抛光轮。
复合树脂修复技术的窝洞预备原则是微创，尽
可能保留健康牙体组织，保护牙髓组织。窝洞 预备不再追求G.V.Black所倡导的传统洞型标准。 在洞型设计上，采用改良型洞型设计，尽可能 维持原有洞型，不做预防性扩展，不做机械固 位形。对于邻面洞，没有必要扩展到牙合面预 备成标准Ⅱ类洞，窝洞外形一般预备成“C”形。 对于一个患牙的近中邻面洞和远中邻面洞，应 分别预备，不需要预备成近远中邻牙合面洞。 对于两个相邻牙的近远中面龋坏，可先行预备 龋坏较大的窝洞（累及边缘嵴）为邻牙合面洞， 再将龋坏较小的（未累及边缘嵴）龋损预备为 单面洞；充填时则先充填单面洞，然后再充填 另一个邻牙合面洞（具体病例如图3）。
图9 抛光砂条的使用方法 复合树脂修复技术是口腔医学最基础和最常规的临 床操作技术，整个过程看似简单没有难度，但做好 不易。我们倡导严格遵循操作规范，发扬工匠精神， 一步一步，即使是简单的操作，也要努力做到最好。
片段式金属成形片系统包括金属成形片、专用
镊、固定圈、撑开钳。第一代金属成形片形如 “ 豆瓣”，固定圈为单臂。第二代成形片增 加了小孔，方便镊子夹取，固定圈为双臂，更 适合牙外展隙，使得成形片与牙体组织可以紧 密贴合，且方便楔子插入和取出（如图7）。
片段式金属成形片系统包括金属成形片、
专用镊、固定圈、撑开钳。第一代金属成 形片形如“ 豆瓣”，固定圈为单臂。第二 代成形片增加了小孔，方便镊子夹取，固 定圈为双臂，更适合牙外展隙，使得成形 片与牙体组织可以紧密贴合，且方便楔子 插入和取出（如图7）。