胃肠道神经内分泌肿瘤

68Ga
PET-CT vs FDG PET-CT
68Ga
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PET-CT
18F FDG PET-CT
病理诊断——确诊依据
1、标本类型：手术标本 或 穿刺标本---基本信息 2、（标本的解剖学）部位---生物学行为差异
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分级（Grading)
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中文版病理共识
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神经内分泌肿瘤 (NET)的胚胎起源
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• 神经内分泌肿瘤 (NET)的胚胎起源
– 前肠肿瘤
– 中肠肿瘤 – 后肠肿瘤
前肠
• 胸腺 • 食道 •肺 •胃 • 胰腺 •十二指肠
中肠
• 阑尾 •空/ 回肠 • 盲肠 • 升结肠
阑尾
剖腹手术, US/CT
直肠
内窥镜, EUS
Modlin IM, Latich I, Zikusoka M, Kidd M, Eick G, Chan AK. et al. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 572-582.
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胰腺NET—动脉期强化
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神经内分泌肿瘤是一类起源于胚胎的神经 内分泌细胞、具有神经内分泌标记物和可以产
生多肽激素的肿瘤。
WHO 2010年胃肠胰神经内分泌肿瘤（NEN)分类
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WHO 2010年胃肠胰神经内分泌肿瘤分类
转移性NEN的发生率
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1973年-2007年 GEP NEN
Lawrence B, Endocrinol Metab Clin North Am 2011; 40: 1–18.
与恶性肿瘤相比，NET总体发病率迅速增长
Balon HR, et al. J Nucl Med. 2001;42(7):1134-1138.
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敏感度
75%到100% (胰岛瘤, 50% 到 60%) > 85% 65% 到 70% 86%到 95%
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PET-CT
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– [68]镓标记生长抑素类似物的PET，较SRS以及其他检测手
段更为灵敏，对于NET的检测具有很高的特异性。
– [18]F标记葡萄糖的PET-CT对于分化好的肿瘤敏感性低， 但对于侵袭性强、分化差的NEC有一定诊断作用。
神经内分泌肿瘤
郑大一附院胃肠外科 2016-06-20
www.pumch.cn
目录
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流行病学
临床表现
诊断
治疗
预后
定义（Definition）
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– 根治性、 局部切除（常见）
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• 药物治疗
– 化疗 – 生物疗法
• 生长抑素类似物（长效奥曲肽，兰瑞肽）、IFN-α
*2000年美国人群每100,000人的年龄调整年发生率;来自SEER 登记 1.Ramage JK, Davies AH, Ardill J, et al. Gut. 2005;54:iv1-iv16. 2.Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3063-3072. 3.Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, et al. eds. Holland-Frei Cancer Medicine, 6th ed. Hamilton (ON): BC Decker; 2003.
金标准
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常规病理检查+免疫组织化学检查
血清嗜铬粒蛋白(Chromogranin A, CgA）wk.baidu.com
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3、肿瘤大小（至少包含最大直径）和数目*---TNM 分期，肿瘤负荷，预后和后续治疗 4、肿瘤浸润深度和范围*---生物学行为，TNM 分期，提示预后及治疗方案 5、血管脉管和神经周累及情况*---生物学行为，TNM 分期，提示预后及术后治疗方案 6、 核分裂象和Ki-67阳性指数---具体数值，分级指标 7、 神经内分泌标志物：CgA和Syn---诊断重要指标 8、切缘情况---决定术后治疗方案 9、淋巴结转移情况 ---TNM 分期，提示预后及术后治疗方案 10、其他有关的改变 –补充信息 11、诊断（根据2010年WHO标准）：
从1975年到2004年发病率大约增加了5倍
1.40 1.20 肺 阑尾 胃 结肠 小肠 直肠 盲肠 胰腺
发病率 （每10万人）
1.00 0.80 0.60 0.40
0.20
0
年份
SEER = Surveillance, Epidemiology, and End Results（监测，流行病学和最终结果） Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3063–3072.
胰尾部多血供占位伴钙化
肝脏多发转移瘤
生长抑素受体显像(SRS)
• 检查和定位NET及转移 • NET的分期 • 随访患者评估复发情况 • 筛查出转移患者接受多肽 受体放射性核素治疗 • 同时使用生长激素类似物 会影响敏感度
恶性肿瘤
胰腺NET 嗜铬细胞瘤，神经母细胞瘤和副神经节瘤 甲状腺髓样癌 胃肠道NET
所有恶性肿瘤的发病人数 神经内分泌肿瘤的发病人数
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6.00
每十万人中NET的发病人数 5.00 4.00 3.00 2.00
600
500
400 300 200
1.00
0
100 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04
NET根据是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状，可以分 为功能性和非功能性两大类 功能性NET能分泌有生物学活性的肽类和胺类 – 胃泌素瘤 – 胰岛素瘤 – 血管活性肠肽瘤 – 胰高血糖素瘤 – 类癌综合征
•
非功能性NET主要表现为肿瘤本身引起的非特异症状（肿瘤综合征） – 多出现在疾病晚期 – 表现为腹部肿块、消瘦、乏力、黄疸、腹痛等。 – 症状尽管不典型，但是能够引起临床重视。
部位+NET（G1或G2）/ NEC+第二诊断（如果需要）--决定 治疗方案
*在穿刺标本中不必进行
2013版病理共识强调病理学形态特点、分化程度是诊断的基础 提示肿瘤来源，决定生物学行为和治疗方案
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NET治疗
• 手术 • 介入治疗
– 射频消融 – 栓塞 / 化疗性栓塞 / 放疗性栓塞 以根治性手术为主的综合治疗
年 0
来源: 美国 SEER数据库.
Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008:26:3063-3072.
每十万人中恶性肿瘤的发病人数
5.25
不同部位NET发病率的变化
NET
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影像学检查
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肝
SRS, PET, CT/MRI
胃
十二指肠
CT/MRI, EUS
内窥镜, 活检, EUS 胰腺 SRS, CT, EUS/US
结肠
结肠镜检查,活检
小肠
PET, SRS, CT, US
后肠
• 远端大肠 • 直肠
1. Modlin IM, Ö berg K, Chung DC, et al. Lancet Oncol. 2008;9:61-72. 2. Modlin IM, Kidd M, Latich I, et al. Gastroenterology. 2005;128:1717-1751. 3. NCCN. In: Practice Guidelines in Oncology. V.1. 2008. February, 2008. 4. Klimstra DS, Modlin IM, Adsay NV, et al. Am J Surg Pathol. 2010;34:300-313.
• 意义：
– 诊断: 通过CgA诊断NEN的敏感性和特异性可达70100%
– 预后: CgA升高提示预后较差。
– 评估疗效: 在治疗过程中监测血CgA动态变化更有意义。
• 局限： – 使用PPI、肾功能或肝功能衰竭、慢性胃炎患者的CgA水 平有假性升高的现象。 – 生长抑素类似物（somatostatin analogue，SSA）治疗 可以降低CgA水平。
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神经内分泌肿瘤主要的肿瘤部位
肺 (1.35) 胸腺(0.02)
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(每100,000人的发生率)*
消化系统(2.89)
胰腺 (0.32) 肝脏 (0.04) 胃 (0.30) 十二指肠(0.19) 空肠/回肠(0.67) 盲肠(0.16) 其他/未知 (0.74) 阑尾(0.15) 结肠 (0.20) 直肠 (0.86)
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NET发病率增加的潜在原因
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可能与以下因素有关: – 过去的诊断和报告可能不规范 – 诊断技术改进 – 医学界对NET认识提高
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NET的临床表现
• • • NET的临床表现变化范围较大
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Vinik A, et al. Pancreas. 2009 Nov;38(8):876-89.
胃肠道NET临床表现
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胃肠道各部位NET的临床表现
诊断
• 血生化指标 – 通用标记物：CgA, NSE – 特异性指标，如胃泌素，胰岛素等 • 影像学检查 – 常规影像学检查 – 特殊影像学检查 • 病理诊断
胃肠道神经内分泌肿瘤发病率
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欧美国家近年来消化道各部位NET发病率
我国目前无全面的统计信息，2012 年郭林杰等汇总1954 年至 2011 年国内 发表的所有相关文献， 总结GEP-NETs 共 11671 例， pNETs 最为常见(5807 例)， 占 49. 8% ;其次为直肠 NENs(2835 例)，占 24. 3% ;阑尾 NENs(1298 例)， 占 11.1% ; 其 他 部 位 NENs 所 占 比 例 均 未 超 过 10% ， 与 日 本 数 据 类 似 。