动静脉内瘘术前知情同意书

动静脉内痿术前知情同意书

性别：年龄：病区/床号：住院号:

姓名:

诊断：

手术目的：尿毒症随时有危及生命可能，病人因病情需要，必须作动静脉内痿术，以备长期血液透析治疗延长病员生命。

手术并发症：

1、局部血肿、出血、感染、栓塞、动静脉瘤等，诱发或加重心

衰，以及危及生命的其他意外；

2、盗血综合征引起的手部发冷无力、疼痛、麻木、浮肿发纟甘;

3、内痿栓塞、血管狭窄、血流量不满意或手术失败，需要再次行

重建手术；

4、肿胀手综合征：因手术静脉回流减少，早期可引起水肿，多数

可缓解，若长期肿胀，不能缓解，需再制作内痿。

5、血清肿：发生于人造血管搭桥内痿；不能缓解，需再手术。

6、术后远期在血透穿刺过程可出现出血、血栓、感染、血管瘤、

血管狭窄，需重新造痿或行长期留置导管术；

病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，经__________ 医师以通俗语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，经慎重考虑，决定同意接受该手术。

告知医生签字：日期：

病人签字：家属签字：关系：

日期：单位负责人签字: