动静脉内瘘术前知情同意书
动静脉内痿术前知情同意书
性别：年龄：病区/床号：住院号:
姓名:
诊断：
手术目的：尿毒症随时有危及生命可能，病人因病情需要，必须作动静脉内痿术，以备长期血液透析治疗延长病员生命。
手术并发症：
1、局部血肿、出血、感染、栓塞、动静脉瘤等，诱发或加重心
衰，以及危及生命的其他意外；
2、盗血综合征引起的手部发冷无力、疼痛、麻木、浮肿发纟甘;
3、内痿栓塞、血管狭窄、血流量不满意或手术失败，需要再次行
重建手术；
4、肿胀手综合征：因手术静脉回流减少，早期可引起水肿，多数
可缓解，若长期肿胀，不能缓解，需再制作内痿。
5、血清肿：发生于人造血管搭桥内痿；不能缓解，需再手术。
6、术后远期在血透穿刺过程可出现出血、血栓、感染、血管瘤、
血管狭窄，需重新造痿或行长期留置导管术；
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，经__________ 医师以通俗语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，经慎重考虑，决定同意接受该手术。
告知医生签字：日期：
病人签字：家属签字：关系：
日期：单位负责人签字:。
血管外科常用医疗知情同意书
血管外科常用医疗知情同意书1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术
知情同意书
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书
8、下肢截肢术知情同意书
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/
人工血管转流术知情同意书
11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书
12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书
13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书
15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书
17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书
18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书
19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书。
临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评估及要点
临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评估及要点术前评估1. 物理检查一般选择非惯用侧前臂血管，以左前臂为例，病人可平卧或站立，肘部扎压脉带，嘱患者反复重复握拳-松开动作，检查者轻轻拍打前臂头静脉，使头静脉充分充盈，目测头静脉粗细-内径，有的患者皮下脂肪较多，此种情况下，目测可能较为困难，可以手法触摸感知头静脉轮廓，不少患者依然可以获知前臂头静脉情况，松开压脉带评估桡动脉，触摸腕部桡动脉搏动，搏动良好提示动脉内径尚好。
进一步的评估包括Allen 试验。
2. 超声评估心脏彩超如射血分数＜30%，应视为禁忌症，彩超评估首次行 AVF 最小动脉内径应≥1.5 mm，静脉内径应≥2 mm（束臂后）。
根据手术熟练程度，对拟进行手术的头静脉、桡动脉进行标记（备选，如果标记了，务必要美观，切记，否则可能被怼）。
完善术前项目手术知情同意书（应当告知可供选择的替代方式）、手术安全核查表、手术风险评估单（看医院对手术管理规定，有的科室有自己的手术室）。
进入手术室1. 更换衣物更换拖鞋，进入更衣室，全身衣服可保留内衣、内裤、袜子，其余衣服应一并脱去，换手术衣，戴帽子、口罩。
2. 外科手消毒①七步洗手法进行手部清洗，包括至上臂下 1/3 部位，要求 2 遍；②无菌干纸巾擦去或蘸去双手、前臂、上臂水分，如用无菌巾，需采用三角对折的方法擦拭前臂、上臂；③采用无菌干纸巾的擦干手后，需使用无菌速干手消毒剂涂抹双手、前臂、上臂下 1/3。
注意：洗手过程尽量保持肘低位置，防止水喷溅手术衣服。
3. 消毒、铺巾①有的医院要求消毒过程戴手套，左手持弯盘，右手持卵圆钳，将小块无菌消毒纱布夹持至弯盘内，呼叫护士倒碘伏（适量，不建议过湿）；②病人体位：平卧位，手术侧肢体放置在适当位置，病人手术侧上肢可选择放置在手术桌上悬空或不放桌上（直接悬空），需注意桌面或地面上，需放置小单或小垫，以防止碘伏滴落地面，造成地面卫生无法保持，个别患者体质偏差者，注意需扶持，扶持过程需注意尽量避免碘伏沿皮肤流到助手手部；③消毒：右手用卵圆钳夹持纱布，进行皮肤的消毒，消毒顺序：五指分开，手指、指尖、指间、指背、手掌、腕部、前臂、上臂下 1/3，依次消毒，单向消毒，不可左右「摩持」，共消毒 3 遍，每一遍不可留有死角；④铺单：以消毒前准备好手术桌为例，将消毒前事先垫好的小单扔掉（护士），取中单对折后（对折后有 4 层）铺至手术桌，或将小单铺至手术桌，共 4 层，取 1 小单（1/3 对折）包上臂，注意勿碰触污染部位，再取 1 小单（1/3 对折）包手，然后将患者上肢放置在手术桌上，护士准备的小单一般比较足够，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术拟切口以上的前臂、上臂，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术切口以下的前臂、手部。
上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式依据术中情况决定_）
麻醉意外，心、脑血管意外，有生命危险；
术中出血、失血性休克，有生命危险；
术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤、功能障碍，上肢感觉、运动异常；
术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需要取出；
患者对手术风险的理解：
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
___________________________________________手术。
肾功能衰竭患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
____手术建立透析通路，使用时间长短因人而异，内瘘可能发生近远期闭塞。
其他
________________________________________________________________________________
医院上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书模板
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
xx医院
上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内瘘多见。
手术建立透析通路，使用寿命引人而异，内瘘可能近远期闭塞。
患者对手术风险的理解：
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉瘘，具体术式据术中情况决定 ）
1)麻醉意外，心脑血管意外，生命危险。
2)术中出血，失血性休克，生命危险。
3)术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常。
4)术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
5)术后出血，必要时需手术止血。
动静脉内瘘医疗文书
动静脉内瘘医疗文书动静脉内瘘准备医疗文书1. 术前与患者家属谈话记录2. 手术同意书3. 血管通路同意书4. 麻醉同意书5. 术前小结及手术计划核准书6. 手术安全核查表7. 手术风险评估表插管病人只准备2、3、4项。
以上文书请在通知血管通路组后尽早完善，以免影响手术时间。
术前患者及家属谈话记录患者 xx，女，xx岁。
诊断为:慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血、肾性骨病；高血压等，经入院积极抗感染、急诊血液透析及对症、支持治疗等，目前情况稳定，全科讨论后，拟定于xx年xx月xx日行右/左侧动静脉内瘘术。
现就以下内容向患者及家属做详细解释交代：患者目前诊断明确，有长期维持性透析指征，需要建立长期透析血管通路，拟行自体血管内瘘，已向患者及家属交代手术方式，并详细交代手术可能出现的相关并发症及风险（如:术中可能发生的问题：1、麻醉意外；2、术中损伤神经、血管及邻近组织；3、术中大出血；4、感染，术后可能出现疼痛、上肢静脉压增高、内瘘形成不良或血栓形成，感染，远期可能出现瘤样扩张和真、假性动脉瘤形成，手功能障碍。
5、造瘘失败、出血、血栓形成、诱发或加重心衰等），以及术后注意事项及相关护理要求等。
患者及家属表示理解，同意手术。
愿承担手术风险及费用，并签定相关医疗文书。
术前小结手术指征：慢性肾功能不全，尿毒症。
有长期维持性透析指征，需建立血管通路，自体内瘘首选，经行造瘘前血管彩超评估等相关检查无绝对禁忌症。
术中可能发生等问题及预防措施：1、麻醉意外-充分术前评估，2、术中损伤神经、血管及邻近组织-仔细解剖，精细操作。
3、术中大出血-精细操作，严格止血。
4、感染-严格无菌操作。
手术小结及计划书手术指征：慢性肾功能衰竭患者，预计半年内需要肾脏替代治疗，患者选择血液透析，予建立长期血管通路，自体动静脉内瘘首选。
术中可能发生的问题及预防：1、麻醉意外----充分术前评估；2、术中损伤神经、血管及邻近组织----仔细解剖，精细操作；3、术中大出血----精细操作、严格止血；4、感染----严格无菌操作。
动静脉内瘘穿刺知情同意书
动静脉内瘘穿刺知情同意书
姓名：性别：年龄：临床诊
断：
电
话：
经医生告知，本人因病情需要，须接受血液透析（滤过）治疗。
需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。
但由于该操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：
1、穿刺失败造成血肿及出血。
2、透析中和透析后活动受限。
3、血管狭窄及血栓形成，影响瘘管流量，需溶栓乃至重新手术。
4、假性动脉瘤，血管局部隆起，影响美观。
5、患侧手臂长期疼痛、肿胀、淤血，指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死。
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑我决定_______（同意或不同意）进行内瘘穿刺。
告知者：患者签名：
委托者签名：与患者关系：
年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
凤凰县民族中医院血透室各种同意书及病历
治疗小结：
穿刺护士：治疗护士：医生：
患方
意见
有关血液灌流治疗的优点和缺点，医师已向我们详细阐明，本人或家属及单位完全理解，同意接受血液灌流治疗，以签字为证。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
告知医生签名签名日期年月日
凤凰县民族中医院
血液净化 病历首页
首次治疗日期：医保卡号：住院号：透析号：
9）血管瘤形成；
10）手术可能损伤周围血管、神经，神经损伤导致功能障碍，上肢感觉、运动异常；
11）由于自身血管条件，手术不成功；
12）术中出血，失血性休克，严重时危及生命；
13）其他：
：
医疗
声明
医生将严格按照医疗工作程序及操作常规进行手术，但以上情况有时难以避免，轻者给病人带来痛苦和经济负担，重者可导致病人出现其他意外情况。出现手术意外及并发症时，医院会尽力抢救，但院方会按规定收取医疗费用，如病人或家属及单位同意该手术，请签字为证，签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何理由与院方纠缠。
凤凰县民族中医院
血液透析（滤过）知情同意书
姓名：
性别：
年龄：岁
住院/门诊号：
联系电话：
住址或单位：
身份证号：
临床诊断：
一、血液透析(滤过)能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引到体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。
诊断：
合并症或并发症：
动静脉穿刺知情同意书
性别男女年龄住院号 Nhomakorabea诊断
操作前告知内容：
由于病情需要，护士根据医嘱为你进行动、静脉采血及输液治疗、操作前特向你告知以下内容：
一、可能存在以下风险：
1.受患者自身原因影响，如：营养不良、穿刺部位水肿、可供穿刺的部位有限、血管过细、弯曲、血管脆性大、低血容量、血液循环不良、血液高凝状态、患者躁动（如：儿童患者、意识不清患者），不能配合诊疗活动等原因，可能出现穿刺失败，需再次进行穿刺。
三、由于上述风险的不可预知性以及原因的复杂性，并非所有风险都会有良好转归。
四、其他需要特别告知的事项
治疗选项：□深动、静脉穿刺□静脉输注高营养液体（白蛋白、血液制品）
□高渗液体 □化疗药物 □其它血管刺激性强的药物
患者知情选择
□护士已经告知我将要进行的操作可能存在的相应风险，并且解答了我关于此次操作相关问题。
4.采集血标本时，由于患者情绪过度紧张、恐惧、空腹或饥饿状态下，可能发生晕针或晕血，穿刺困难、桡神经损伤等，抽血后按压时间不够，可能发生皮下出血，皮下血肿、穿刺点出血等症状。
5.血栓形成
6.其他可能出现的风险
二、静脉输液治疗期间，患者应尽量保护管路安全，避免置管部位受压或过度活动，在护士定时观察巡视输液情况的同时，患者及其家属要做好自我观察，一旦发生上述情况，请及时告知医务人员，以便采取积极应对措施。
2.外周静脉输液时，由于输入液体浓度较高，输注药物刺激性较大，患者躁动，不能配合诊疗活动，可能发生导管脱出，输注液体外渗，局部红肿，疼痛，静脉炎，严重者可引起局部组织坏死，并可能留下明显瘢痕，若穿刺部位在头、面部者还可能影响容貌；穿刺部位在关节处者，可能影响关节功能。
3.输注药物可能产生的副作用：包括不同程度的疼痛、恶心、呕吐等症状；特异体质可能出现药疹，发热反应，过敏休克，甚至危机生命。
动静脉内瘘术同意书
随州市高新区医院曾都区中医医院动静脉内瘘术知情同意书
姓名性别年龄
住院号科室床号
手术目的：为血液透析建立长期血管通路。
手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果如下：
1、麻醉意外，过敏性休克。
2、术中及术后大出血。
3、切口及内瘘感染。
4、血管条件差等原因致手术失败或血流量欠佳。
5、术中及术后血栓形成致内瘘狭窄或闭塞，必要时需再次手
术，内瘘血栓脱落可能引起脏器栓塞。
6、术后可能出现患肢缺血、肿胀及麻木感。
7、内瘘形成后增加回心血量，引起血压升高甚至发生心衰。
8、患者病情重、复杂或有其他隐匿性疾患，手术可能诱发或
加重病情而突然发生意外。
9、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
如患者及家属理解上述条款并同意行内瘘术，请书面表明意愿并签字：
患者签字：
家属签字：谈话医生签字：
年月日年月日。
瘘管手术知情同意书
大竹时代医院手术知情同意书患者姓名：张国林性别：男年龄：岁科别：外科——13床因患：肛周瘘管需要施行瘘管切除术手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术后可能发生肺部感染、ARDS等，重者可致死亡；4)如术前患心脏病或隐性心脏病，糖尿病、高血压等，可能在术中，术后突发；5)术中术后出血；6)术后复发；7)术后肛门排便功能障碍；8)切后并发症：出血、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；9)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；10)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12)尿路感染及肾衰；13)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；14)水电解质平衡紊乱；15)诱发原有疾病恶化；16)术前其他不可预料的并发症；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择●告知患者可选择在上级医院行腹腔镜治疗，但患者要求在大竹时代医院行开腹胆囊切除术，拒绝转上级医院，一切后果自负；●我同意大竹时代医院医生的处理方法；●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。