右室流出道室早的心电图定位和消融
流出道室性早搏的体表心电图定位
刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。
此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。
体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。
体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
室性早搏的心电图诊断
不同起源部位室性早搏旳心电图特点
5 肌性早搏心电图特征：
5.1 前壁肌性早搏心电图特征： 起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。①胸壁导联V1~V4或V5室早主
室性早搏的心电图诊 断
目
录
1 室早定义/病因/经典心电图特征/常见体现形式 2 室早起源部位定位旳常用措施和临床意义
CONTENTS
3 不同起源部位室性早搏旳心电图特点
4 室早旳危险分级
室早定义/病因
定义:指希氏束分叉一下部位过早发生旳,提前使心肌除极旳心搏.
病因: 正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增长发生 机会增长.精神不安、过量烟、酒、咖啡为室性期前收缩旳常 见诱因。
室早起源部位定位旳临床意义
①起源于右室流出道旳室早和起源于左后分支处旳早搏，射频消融术成 功率高。
②起源于束支及其分支旳早搏诱发室速旳频率在100~150bpm之间，较 少引起心源性晕厥。
③发生于急性心肌缺血时旳肌性室早有诱发室颤旳危险性。 ④出目前心肌梗死周围旳室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性 心动过速。 所以结合心电图精拟定位室早位置，对临床治疗指导和射频消融手术成 功率非常有意义。近年来，结合射频消融成功靶点，统计大致数据无器质 性心脏病患者发生旳室早约80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室 起源旳室早中绝大多数位于右室流出道。
间位性期前收缩因为没有代偿间歇,故常对其后旳窦性激动产生干扰,一般多体现为窦 性激动旳PR间期延长,主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,所 以会延缓窦性激动旳下传,同步也可能影响心室肌旳相对不应期,出现室内差别性传导.
右室流出道室性早搏的射频消融治疗
右室流出道室性早搏的射频消融治疗目的探讨射频消融治疗右室流出道室性早搏的方法和疗效。
方法选择52例右室流出道室性早搏患者进行射频消融法治疗，男28例，女24例，年龄15～67岁，平均45．1岁；病史3～14年，平均6．8年均有明显症状，但无器质性心脏病的证据。
多种抗心律药物治疗无效，心电图显示室性早搏均呈左束支阻滞图形，Ⅱ、Ⅲ、A VF导联为高大的R波。
采用起搏标测。
结果即刻成功率94％(49／52)。
术前与术后1周24h动态心电图检查室性早搏为(11250～37460)次／24h和(0～1120)次／24h，两者间差异(P＜0．01)。
随访2～32个月，无复发。
结论无器质性心脏病顽固性右室流出道室早的导管射频消融是一种安全可靠的方法。
标签：右室流出道；室性早搏；射频消融室性早搏是一种临床上常见的心律失常，近年来报道用射频导管消融(RFCA)治疗室性早搏且疗效明显[1]。
我院和浙一医院从2001年1月至2004年8月对52例室性早搏行RFCA，取得良好的疗效，现报告如下：1资料与方法1．1病例选择：ECG确定为右室流出道单形性室早病人52例(呈典型左束支阻滞图形，V1和v2导联呈QS或rS型；Ⅱ、Ⅲ、A VF导联为高大的R波)，男28例，女24例；年龄15～67岁，平均45．1±5．2岁；病史3～14年，平均6．8年，既往无心脏病史。
经常规体检、心肌酶学、风湿免疫系列、胸部x线、心脏彩超检查均未见异常，所有病人曾应用2～3种抗心律失常药物治疗效果不佳，且心悸症状明显。
术前停用抗心律失常药物5—8个半衰期。
24h动态心电图记录示频发单形性室早(11250～37460)次／24h，有时呈二联、三联律或成对。
1．2标测与消融：经股静脉置人右心室心尖部电极、右室流出道电极，采用起搏标测，标测到室早时提前的心室激动后行起搏刺激。
选择至少11个导联QRS波群相似的起搏部位为消融靶点。
射频功率25～45W，消融过程中如频发室早逐渐减少并消失，则继续消融至200s。
室早室速体表心电图定位
体表心电图诊断、定位及消融注意事项大纲要求01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征室早心电图定位01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征1.常见室早部位2.心电向量基础概念3.心电图相关知识室早心电图定位特发性室速好发部位•右侧：右室流出道、肺动脉瓣、三尖瓣环•左侧：左室流出道瓣上（左右无冠窦）、瓣下AMC、二尖瓣环、左后分支、左前分支、左后乳头肌、左前乳头肌，•心外膜：经CS,心大静脉，经心包、外科（严格的心外膜包括心室—大动脉交界：主动脉、肺动脉），LV SUMMIT认识向量向量是物理学上的专有名词，有大小和方向。
当有几个向量同时存在时，可以将它们叠加起来，综合成一个向量。
认识心电向量•心肌细胞在除极的时候会产生电动力，因为心脏不是一个规整的组织，不同瞬间除极的心肌细胞有多有少，所以瞬间心电向量产生了差异，既有方向又有大小。
所以就用心电向量来表示。
•只有同时发生的向量才能综合起来。
•正常心室除极是是有一定的顺序的，每一瞬间中包含着不同部位心肌电活动，可以用一个综合向量来表示，称为该时刻的瞬间综合心电向量。
•将心动周期中各瞬间综合向量运行轨迹连接起来，构成空间心电向量环。
心室的除极•正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极，随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；•左心室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。
空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。
所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。
然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。
此即临床上常规记录的心电向量图，亦称空间向量环的第一次投影。
空间心电向量环二次投影形成心电图的图形正常激动的综合向量方向正常心脏激动由HIS束下传，左右束支，浦肯野纤维激动心室，由于左室较厚，综合向量最终指向左下。
林加锋-室性早搏室性心动过速的体表心电图定位
二尖瓣环前侧壁PVCs激动顺序标测
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4
V5
V6 ABL
45ms→
靶点图同时可见A波与V波，A﹕V<1,且A波振幅>0.03mV，V波振幅>0.35mV
二尖瓣环前侧壁PVCs有效靶点影像特征
RAO30°
LAO45°
二尖瓣环游离壁起源PVCs/VT的ECG变化规律
LVOT左冠窦下室早有效靶点X线图像
左心室流出道左冠窦下室早有效靶点图
33ms→
心室流出道PVCs/VT的鉴别流程图
Ⅱ、Ⅲ、aVF朝上呈R型,V5~V6无s波
心室流出道起源心律失常
胸前导联移形区
≥V3
右心室流出道起源
肺动脉干 起源PVC
<50%；
V2~ V3
≤V1
主动脉瓣上 （左冠状动脉窦内）
室性早搏/室性心动过
速的体表心电图定位
温州医学院附属二院心内科 林加锋
内容提要
PVCs体表心电图定位基本原则
右心室流出道PVC及其邻近结构的心电图特征 左心室流出道PVC的心电图特征 瓣环部起源PVC的ECG特征
PVCs/VT的常见起源
右心室流出道 70%以上
游离壁
间隔(最常见主肺动脉干 ) （7%左右）
放电6秒PVCs消失
RFon
肺动脉干起源和右心室流出道PVCs/VT鉴别
肺动脉干起源
RⅡ+RⅢ+RaVF ≥ 7.0mV
RVOT起源
< 7.0mV
胸前导联移形
QS aVL >QS aVR
V2或V2~V3之间
右室流出道室性早搏的三维电解剖标测和导管消融
右室流出道室性早搏的三维电解剖标测和导管消融陶海龙;龙德勇;张金盈;张力;王小芳;李晨【摘要】目的：探讨右室流出道(RVOT)室性早搏(室早)的三维电解剖特征及导管消融疗效。
方法：选择12例药物治疗无效的RVOT室早患者，药物及心室程序刺激诱发室早频繁发作后，在三维电解剖标测系统(Carto)指导下解剖重建右室流出道，进行室早的激动顺序标测和起搏标测，确定靶点后采用4 mm冷盐水灌注导管进行消融。
分析、总结RVOT室早局灶起源的解剖分布特点、电生理特征及消融即刻效果，观察消融后远期成功率。
结果：RVOT的激动顺序标测和起搏标测显示，室早的解剖分布主要位于RVOT间隔面(66.7％)，少数起源于肺动脉瓣上(16.7％)，其靶点电生理记录在窦性心律和室早时具有不同特征。
平均放电(2.3±0.5)次可完全终止室早发作。
远期随访复发率较低(16.7％)。
结论：室早多起源于RVOT间隔部位，也可起源于肺动脉瓣上；即刻消融成功率高。
%Aim: To investigate the characteristics of three-dimension electroanatomy and efficacy of catheter ablation for premature ventricular contracts( PVCs) from right ventricular outflow tract( RVOT) . Methods: After PVCs induction under medicine and program stimulation, 12 patients with refractory PVCs from RVOT were employed electroanatomic reconstruction for RVOT. PVCs foci were localized by activation mapping and pacing mapping. Catheter ablation was performed under Carto three cardiac electroanatomic guidance with saline-irrigation. Analyze the characteristics of three-dimension electroanatomy for PVCs from RVOT, acute and long-term efficacy of catheter ablation. Results: All patients were successfully performed activation mapping and pacing mapping. The foci of PVCs weremainly distributed at the septal plane of RVOT(66. 7% ) , while exceptional cases above the pulmonary artery valve( 16. 7% ) with a novel characteristics during sinus rhythm and PVCs onset. After (2. 3 ±0. 5) firing tries, PVCs was terminated completely with a benign follow-up results. Conclusion: PVCs of RVOT are mainly localized at septal plane of RVOT while rare cases above pulmonary artery valve. Catheter ablation can effectively eliminate PVCs of RVOT.【期刊名称】《郑州大学学报（医学版）》【年(卷),期】2011(046)004【总页数】4页(P547-550)【关键词】右室流出道；室性早搏；电解剖标测；导管消融【作者】陶海龙;龙德勇;张金盈;张力;王小芳;李晨【作者单位】郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;北京安贞医院心内科,北京100029;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052【正文语种】中文【中图分类】R541.7室性早搏(室早)是最常见的心律失常，可长期存在并呈间断发作，引起心悸、胸闷等不适。
右室流出道室早心电图诊断三部曲
右室流出道室早心电图诊断三部曲大量证据表明，右室流出道是特发性室早及特发性室速发生最多的部位，起源于该部位的特发性室早与室速的诊断一旦明确，经射频消融术治疗的成功率高达90％以上。
但右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的左右侧。
此外，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者心脏发育不良三角的一部分，这使ARVC患者伴发的室早、室速也能起源于该部位。
因此，诊断右室流出道特发性室早或室速时，至少要做这两方面的鉴别。
临床用来鉴别诊断的方法很多，本文阐述心电图诊断与鉴别诊断的三部曲。
◆ ◆ ◆ ◆ ◆1起源右室流出道还是游离壁？右室流出道室早、室速的心电图均表现为类左束支阻滞而伴电轴正常或右偏。
但起源于右室其他部位的室早、室速也都可能具有这些特征，包括右室游离壁和右室心尖部。
显然，右室流出道是右室解剖、组织结构变化与移行十分集中的部位，也是右室血流动力学压力高、变化大的部位，这些特征都使该部位成为心律失常的好发部位。
整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。
右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。
右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。
其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。
因此，右室流出道位于整个右心室位置偏高的心底部（图1），起源该部位的室早、室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下、指向右。
体表心电图aVL与aVR导联的探查电极位于心脏上方，当右室流出道室早、室速在心室内除极时，其向下、向右的除极向量一定背向aVL和aVR导联的探查电极，故在这两个导联形成以负向波为主的QRS波。
而右室流出道的解剖部位更靠近室间隔更偏向左，这使aVL导联QRS以负向波为主的特征更明显，更重要（图2）。
右室流出道室早、室速的临床心电学特征及消融治疗
右室流出道室早、室速的临床心电学特征及消融治疗特发性室性室速是指不伴有明显器质性疾病的室性心动过速（室速），排除电解质紊乱及离子通道疾病等病因，包括流出道室速，左室特发性室速及起源于二尖瓣、三尖瓣、心外膜上接近冠状窦系统附近和乳头肌等部位的室速三大类；流出道室速又以右室特发性室速多见。
起源于右室流出道（ｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｏｕｔｆｌｏｗｔｒａｃｔ，ＲＶＯＴ）的室性早搏（室早）、室速在室性心律失常中占绝大部分（７０％左右），左室流出道室性心律失常占１０％左右。
现对ＲＶＯＴ室性心律失常做一综述。
１解剖毗邻关系ＲＶＯＴ为室上嵴之上由心肌组织构成的圆锥管状结构，位于肺动脉瓣以下、右室流入道以上、三尖瓣环的顶部。
左冠状窦与右冠状窦紧邻肺动脉漏斗，因此起源于ＲＶＯＴ及主动脉窦的室早心电图表现有重叠，是鉴别重点之一。
肺动脉瓣在心脏瓣膜最高的位置，其位于左前方，其中，右瓣靠近右心耳末端；左瓣位置表浅，直接位于心外膜下；后瓣位于左主动脉的近端和左心耳远端。
心室心肌袖延伸至半月瓣以上几毫米到两厘米，故目前认为肺动脉瓣及以上部分是ＲＶＯＴ室速的起源部位，在此部位消融８０％以上有效（如图1）。
２临床表现ＲＶＯＴ室性心律失常的发病年龄可在６～８０岁，女性比男性多见。
患病表现因人而异，最常见的症状为心悸、心跳停搏感、气短、胸闷；部分患者因心输出量不足和重要脏器灌注不足，也可表现为活动耐力下降、气短、头晕、出汗，少数可有晕厥，甚至心绞痛。
心动过速性心肌病是由持续频发室早引起心脏扩大、心功能下降，室早根除后心功能改善，心脏扩大逆转，可排除其他原因及其他类型心肌病。
室早负荷是指２４ｈ动态心电图室早数量与总心搏的比值，＜１０％为低负荷。
１０％～２０％为中负荷，＞２０％为高负荷，目前认为高负荷是导致心动过速性心肌病的主要因素；但也有报道，即便是＜１０％的负荷，心动过速性心肌病也有发生。
也有学者提出该病的发生机制包括左束支阻滞所致心室收缩不同步、增加心肌氧耗以及改变正常心肌收缩顺序等。
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经验：
1.RVB拖带刺激（同起）及RS2刺激未成功。 2. 可行心房拖带刺激。 3.parahising因心室刺激易诱发SVT未成功。
近端（距PV>2cm）VS远端 AVL正向或者等电位线
5.简易辨别起源于左侧还是右侧？
J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 25, pp. 747-753,July 2014
5.简易辨别起源于左侧还是右侧？
V2S/V3R >1.5：提示右侧起源 <1.5：提示左侧起源
病例1--游离壁起源
病例2--RVOT与LVOT间起源
I 导联：正向 S波：AVR>AVL 胸导联移行：V2
病例2--RVOT与LVOT间起源
病例2--RVOT与LVOT间起源
病例3--前间隔起源
I 导联：正向 S波：AVR>AVL AVL：qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3
后间隔后游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉 瓣上，顺钟向转直到红色朝向RL。（RL/PA）
游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，完 全松弯，导管自然贴到游离壁，将红色打弯方 向朝着RAO。（LAO/RAO）
临床病例分析
病例1--游离壁起源
I 导联：负向 S波：AVL>AVR II/III/avF：切迹 胸导联移行：V4
RVOT解剖毗邻
RVOT解剖毗邻
右室流出道与左室流出道、与左后。 肺动脉窦处 于右心室流出道上方。
TIPs：RVOT室早消融失败
AP
LL
时，因这些位置的解剖毗
邻关系，应该考虑是否可
能为对侧（左室流出道、
主动脉窦）或者上方肺动
脉窦起源的可能。
RAO
形态3
病例5--三种形态室早
窦律
女性，42岁， 主诉：阵发性心悸、气短3年。 现病史：心悸约2月发生一次，予以“富马酸比索洛尔”等口服。 既往史、个人史、家族史无特殊。 体格检查：无特殊。 诊断：阵发性室上性心动过速
小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发
现“逆P” 电生理医生终极疑问： 是个啥？（what） 在哪里？（where) 找evidences佐证-电生理检查
小贴士：术前与术后RVA pacing对照：
术前：1.300ms 1:1逆传；2.350ms VA间距变化很大 3.S1频率递增性递减传导.4.S2逐渐延长。。
术后： 1.300ms 非1:1逆传。 2.350ms VA间距几无 变化
LAO
肺动脉瓣 主动脉窦
RVOT解剖毗邻
左室流出道
心大静脉
RVOT影像解剖
RAO
LAO
室早定位原理
心电图12导联的空间信息
上下
•Ⅱ、Ⅲ、AVF导联 （主要）
•AVR、AVL导联
左右
•Ⅰ导联（主要）
•AVR、AVL导联
前后
V1、V2、V3、
V4、V5、V6导 联
1. Ⅱ、Ⅲ、AVF导联看上下
右室流出道室早的心电图定 位和消融
CONTENTS
右室解剖基础 室早定位原理 导管操作技巧 临床病例分析
右室解剖基础
RVOT解剖
Opened Right Ventricle Anterior View
肺动脉瓣 室上嵴
整个右心室的形态近似椎体， 解剖学正常存在的室上嵴将 其分成两部分：下面为固有 右心室，上方为漏斗部或称 肺动脉圆锥，其还被视为肺 动脉的起点。 右室流出道位于右室的左上 方，相当于右心室的心底部， 位置较高，该部位也称肺动 脉圆锥或漏斗部。 右室流出道起源于室上嵴的 游离缘，止于上方的肺动脉 瓣，外形近似于一个垂直整 个右室的短管，长约1.5厘米。 其内壁平滑而无肌小梁，其 向上延续为肺动脉出口。
1.导管跨瓣到达RVOT
体位：LAO/PA。
将导管送入右房，旋转导管红色朝向LAO， 打大弯跨瓣进入右心室，边松弯边送导管 直至完全松弯，顺时针旋转，将导管红色 朝向PA位，打弯贴着间隔面往上送直到肺 动脉瓣上附近（导管会记录到A波）。
2.RVOT导管操作间隔及游离壁到位技巧
前间隔前游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉 瓣上，逆钟向转直到红色朝向LL。（LL/PA）
病例3--前间隔起源
病例3--前间隔起源
病例4--室上脊起源
I 导联：高幅正向 S波：AVR>AVL AVL：低幅qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3
病例4--室上脊起源
病例4--室上脊起源
需要长鞘支撑
病例5—三种形态室早
形态1
病例5--三种形态室早
形态2
病例5--三种形态室早
Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠上 Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠下
2. Ⅰ导联看左右
Ⅰ导联，QRS波正 向波越正，起源位 置越靠心脏右边；
Ⅰ导联，QRS波负 向波越负，起源位 置越靠心脏左边。
I导联
3.胸导联移行看前后
胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面 胸导联，移行越晚，起源位置越靠心脏前面
CS口
靶点图
消融点
消融点2
慢旁路-evidences：
1.Ebstan畸形并发旁路常见。 2.SVT自发终止于A（不像AT）。 3.RVB程序刺激1.300ms 1:1逆传，逐渐延长。 4.靶点位于瓣环房侧，小V大 A。（打成是王道，不像VT) 5.术后验证： 1.300ms 非1:1逆传。 2.350ms VA间距几
6.如何判断一个好的消融靶点
carto上标测后，该处激动时间最早。 大头双极电位提前QRS波起始25ms以上。 大头单极电图呈锐利的QS型，下降支常有切迹。 大头在该处起搏，起搏出与自身室早一致的图形。
靶点图
1.双极提早QRS 35ms
2.单极图陡峭， 下降支有切迹
起搏标测
导管操作技巧
4.RVOT间隔及游离壁定位
J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 16, pp. S52-S58, Suppl. 1, September 2005
4.RVOT间隔及游离壁定位
游离壁VS间隔 QRS波时限≥140ms 下壁导联R波切迹 V3导联R/S≤1
前（左侧）VS后（右侧） I导联负向或等电位线