(整理)警示教育事故案例

警示教育事故案例汇编华润煤业（集团）有限公司安全监察部收集整理为了提高职工的安全意识和业务水平，发挥事故案例载体教育的作用，保证煤矿的安全生产，安全监察部结合公司的实际情况，收集整理了国内发生的几个事故案例，希望各区域公司及所属煤矿根据本单位的具体情况，认真组织学习，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强安全管理，真正落实安全措施，防范和杜绝事故的发生。

案例一：某煤矿顶板事故案例案例二：中煤大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故案例案例三：某矿斜巷运输事故案例案例四：湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿“2·16”重大运输事故案例案例五：山东华源“8·17”河岸决口、溃水淹井事故案例案例六：地煤公司京盛煤矿“8.29”重大透水死亡事故案例案例七：陕西省铜川市耀州区田玉煤业有限公司“10.16”重大瓦斯爆炸事故案例一、某煤矿顶板事故案例×年×月×日，某煤矿在炮采工作面安装时发生一起顶板事故，导致两人死亡。

一、事故经过：安装工作面平均倾斜长78m，平均倾角36°，切眼高为2.2m，安装时跟底板留顶煤扩刷装面,风镐落煤。

事故发生时已经扩刷安装34棚。

当日早班，分两组进行装面，工区安排副区长许某带领职工张某等四人为一组，负责从下向上装面，在装好第四棚准备装第五棚时，由于遇到火侵，岩体较坚硬，风镐刷帮困难，在放震动炮时，造成迎头倒两棚。

班长向某发现倒棚后，急忙叫放炮警戒线外等待装面的四人跟副区长许某上去处理；许某安排张某负责接顶，其他人负责转运接顶料和处理倒棚。

接顶过程中顶煤突然冒落将张某埋住，负责观察顶板的盛某等人扒煤对其进行抢救。

在抢救张某过程中，顶部煤层再次冒落将盛某埋住。

矿组织救援后将二人送往医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因：1、工作面单体液压支柱初撑力不足，造成工作面爆破倒棚是冒顶的直接原因。

2、职工自我保护意识差，违章空顶作业。

3、现场管理不到位，指挥不力。

4、现场救援措施不当,至使工作面二次冒顶将救援人员埋住。

三、事故教训：1、个别干部职工安全意识淡薄，质量意识不高。

2、个别职工业务技能不高，识险、除险、避险的能力不强。

3、规程措施现场落实不严。

4、自救互救知识不强。

四、防范措施：1、加强工程质量管理，保证支护各项参数符合措施要求。

2、认真对照规程排查现场存在的隐患。

严格现场管理，采取有效措施，确保作业规程，安全技术措施在现场落实到位。

3、加强地质构造带、破碎带等特殊地段的安全技术管理，超前预防并制定切实可行的有针对性的措施。

4、加强对干部职工的安全教育与培训，特别是采掘作业人员，提高他们在遇到作业条件变化时的处理能力和安全自保意识。

5、加强职工学习自救互救知识，提高对突发事件的应变能力和临时处置能力。

二、中煤大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故案例2001年3月20日7时50分，中煤大屯公司孔庄煤矿I4采区8175工作面发生一起冒顶事故，造成5人死亡。

一、矿井概况孔庄煤矿始建于1973年10月，1977年7月1日正式投产。

该矿原设计生产能力为60万t，经改扩建后，原煤年产量达到180万t\a以上。

发生事故的8175工作面位于I4采区，煤层倾角21度，煤厚2．2—4m，工作面切眼长度106m；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、节理发育，易离层冒落；直接顶厚度6．1米，切眼附近揭露一条与切眼斜交的正断层，断层落差1．2米，断层面距下巷溜子道23米。

工作面采用高档普采生产工艺，支护采用DZ-22单体液压支柱配合HDJA-1000金属铰接顶梁，主要生产设备为MG-150采煤机和SGZ-630／220刮板运输机。

事故发生时，工作面推进2.8米。

二、事故及抢救经过3月20日夜班(事故发生的当班)8175工作面出勤30人，当班工长马培虎、班长胡成建、副班长张应全。

班前会由机电副队长孙念耕主持。

当班任务割本循环的煤、架棚、回柱。

副班长张应全将本班作业人员分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某。

工作面割煤、支柱工序完成后，约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支柱。

矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第二现场作业组；7时50分，在第二、第三现场组作业区域，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度20.4米、冒顶宽度6.3米、冒顶高度约1.7米，将第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某四名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长张某共5名同志埋住。

经过三十个小时的紧急抢救，于3月21日14时将5名同志全部扒出，经确认5名同志均已死亡。

三、事故原因（一）直接原因第三现场组作业人员吴某、张某严重违反《作业规程》关于“回柱放顶邻茬间距不得小于15米”的规定，在回柱间隔距离只有4.4米的情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮型冒顶，是这起事故的直接原因。

（二）重要原因工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。

作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格；老塘侧约35％的支柱缺少柱鞋；老塘侧约60％的支柱超高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只有规定数量的48％，架设质量达不到规程规定；支柱迎山角约26％不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。

致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。

（三）其它原因1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差1.2米的断层；切眼形成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长；工作面生产过程中，没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

2、对外包工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。

四、防范措施（一）认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全工作的领导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，举一反三，坚决遏制重大事故的发生。

（二）立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患要限期整改。

坚持“三不生产、四不放过”的原则，杜绝任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。

（三）加强对外包队的管理。

外包队工人多为农村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全生产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想麻痹，违章现象时有发生。

因此，应严格对外包队的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包队要坚决清退。

（四）提高工作面支护质量，加强工作面顶板支护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测工作，切实提高工作面支护质量。

（五）加强现场管理。

狠抓规程、专项措施的现场落实兑现，切实将规程、专项措施在生产现场管理中落到实处。

（六）加强安全生产宣传教育和职工培训，以事故案例教育广大职工，要严格按“三大规程’作业，开展学规程、学措施、反“三违”活动，提高职工安全意识和自保互保能力。

（七）克服技术管理上存在的薄弱环节。

当工作环境发生变化时，必须进行深入细致的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措施。

（八）提高安监人员素质。

部分安监人员现场经验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术水平和现场监督能力，有效地监督现场作业人员严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全隐患。

（九）提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾能力。

三、某矿斜巷运输事故案例×年×月×日，某煤矿在运输作业过程中发生一起斜巷松车时物料松散下滑造成两人死亡的事故。

一、事故经过：某日早班，某矿运输队回收井下斜巷底部车场内的一车旧道轨。

由于旧道轨在装车时偏载，导致在斜巷提升过程中车辆掉道。

同时旧道轨从车辆上窜出，在重力作用下沿斜巷下滑，在斜巷内发出响声。

把钩工听到声音后出来探视情况，下滑的道轨伤及到把钩工和另一名员工，导致两名矿工因伤势严重，抢救无效死亡。

二、原因分析：1、道轨装车不正且捆绑不牢是造成事故的主要原因。

2、职工安全思想意识淡薄，自主保安能力不强，行车期间没有撤离到安全地点，以致酿成苦果是造成事故的重要原因。

3、该单位领导对职工安全工作思想教育不到位，管理、教育不到位是造成事故的间接原因。

三、防范措施：1、不论是斜巷运输还是平巷运输，都不能将运料偏载，要选择足够强度的材料捆绑牢靠。

2、对职工加强教育，不断增强安全责任意识。

3、对职工加强技能教育，提高业务能力。

四、事故教训1、职工安全意识淡薄，岗位责任意识不强。

2、职工业务技能不高，识险、避险的能力不强。

3、安全措施现场落实不到位。

四、湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿“2·16”重大运输事故案例2012年2月16日0点30分，湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿发生一起重大运输事故，造成15人死亡、3人重伤。

该矿为个体私营企业，证照齐全，设计生产能力6万吨/年，属低瓦斯矿井。

2月10日该矿通过耒阳市煤炭局组织的节后复工验收（耒阳市政府规定先复工验收、后复产验收），允许开展井下巷道维修、设备维护等工作。

经分析，事故的直接原因是：该矿违规使用矿车在斜井（斜长420米，坡度28°）运送人员，且运料车与乘人矿车混挂（4节载人矿车在运行方向之前，4节料车在后），运行中第2节与第3节料车连接绳套（用钢丝绳和绳卡子自制的绳套）拉脱，导致2节料车和4节矿车跑车。

事故暴露出的直接问题有：一是严重违规使用矿车运送人员且与料车混挂；二是违规挂车8节（超规定）；三是违规使用自制钢丝绳绳套替代连接装置，且井筒中未设置防跑车的挡车装置；四是串车未挂保险绳。

为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：一、抓好煤矿复产验收工作。

完善煤矿复产验收工作方案，严把验收质量关，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”。

停产放假或停产检修的煤矿要落实停产或检修期间的安全措施；企业申请复产时，必须经过地方有关部门逐级验收审批合格，方可恢复生产；恢复生产、建设时，煤矿必须制定安全保障技术措施，保证各个系统正常运转。

要严防煤矿企业以复工维修名义，违法组织生产。

二、加强煤矿运输安全管理。

矿井要完善提升运输系统的各类安全保护装置，主要提升装置必须严格按照《煤矿安全规程》的规定，装设保险装置和后备保护装置，且动作灵敏、性能可靠。

斜井提升连接装置必须装设保险绳。