冠心病病人的麻醉管理

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病例介绍


患者，男，76岁，B058139,以咳嗽、咳痰、呼吸困难入 院，经内科抗感染、抗心衰治疗10天肺部症状明显好转时 并发斜疝嵌顿 术前诊断 1，冠心病：缺血性心脏病，心功能Ⅳ级； 2，肺部感染； 3，高血压病（3级，极高危）； 4，Ⅱ型糖尿病； 5，左侧腹股沟嵌顿疝”。 拟急诊行“左侧腹股沟嵌顿疝探查修补术”
病例介绍-麻醉处理

插管后急行中心静脉穿刺置管，期间发生2次心率突降， 经给予麻黄碱处理后好转，中心通路开放后即给予多巴胺 5ug/kg/min，硝酸甘油0.2ug/kg/min持续泵注，异氟醚 0.2-0.5%吸入维持麻醉，手术过程中HR70-80次/分，
BP150-160/80-90mmHg，SPO2100%，ETCO23235mmHg, CVP13cmH2O,

诱导力求平顺（看，慢），避免屏气、呛咳 掌握好气管插管时机（表麻），预防心血管反应（血管活 性药），否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿， 心律失常，甚至心搏骤停
全身麻醉-麻醉管理
保证心肌氧供需平衡
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心肌氧需的决定因素：左室壁张力（前负荷、后 负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率
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心肌氧供的决定因素：心输出量、动脉氧含量、 心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开 放情况和冠脉张力
全身麻醉-麻醉管理
保证心肌氧供需平衡
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降低心率：β受体阻滞剂或麻醉性镇痛药 降低室壁张力：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷
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降低心肌收缩力：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜
增加冠脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，
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防止冠脉痉挛
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增加氧含量：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量
全身麻醉-麻醉管理
维持血流动力学稳定 ■ 防治低血压 1，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药， 包括剂量、方法和静注速度。2，及时补充血容量。3，及时 并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧肾 上腺素0．1～0．5mg，心率慢者静注麻黄素5～15mg，必要 时 加用阿托品0．2～0．3mg。4，必要时静脉连续输注多巴 胺或肾上腺素。 控制高血压 1，适度的麻醉深度，特别是气管插管、拔管 及较强的手术刺激时，控制强烈的交感应激反应。2，保持 呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。3，应用利尿药。4， 正确选用降压药和扩血管药。

药物：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑 仑，必要时给予β阻滞剂或钙通道阻滞剂
术中监测

无创：ECG(5导） 血压
体温 呼末二氧化碳
血氧饱和度

有创：有创动脉压 中心静脉压 血气 尿量 肺动脉压
麻醉选择
局部麻醉或神经阻滞

阻滞完善，病人精神勿过分紧张 局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药 的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动 力学急剧波动，心律失常难以避免，术中， 术后心肌缺血加重亦属必然

防治耗氧增加因素如高热，寒战，应激状态，疼痛，恐惧 焦虑等
进行连续心电图；血压；心律；SPO2监测，加强临床体 征观察

术后处理

避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战 带来的氧耗增加 麻醉恢复期保持正常体温和无痛状态，以减 少血流动力学变化 予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护 血流动力学稳定 注意心肌缺血的预防和监测（术后3天）

增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病

高血压 糖尿病 瓣膜病 慢阻肺 肾功能不全 血液疾病
心血管评估
术前准备
调整心血管用药

术前曾用过β－阻滞剂和钙通道阻滞剂的CHD患 者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速 效制剂


抗高血压药物用至术晨
洋地黄类：主要用来控制心衰或快速型房颤，应 了解用药时间、剂量及治疗反应
病例介绍-术前评估
病史：患者有高血压病史15年，自服降压药物治 疗，自述血压控制较平稳；15年前曾因急性心梗 住院治疗；14年前行右斜疝修补术；有糖尿病使 3年，口服降糖药物控制血糖；近期心绞痛反复发 作； 术前检查 ECG:心肌缺血，陈旧性心梗 超声心动图：冠心病，缺血性心肌病改变；二尖 瓣、三尖瓣反流；左室收缩、舒张功能减低。 （EF19.8%，FS9.33%，左室舒末容量298.3ml， 左室缩末容量239.24ml，左室收缩期向心运动明 显减弱，左室壁运动欠协调，收缩期运动幅度明 显减低

术中检测血气正常，血糖21.9mmol/L，血钾3.9mmol/L，
给予胰岛素8u/h泵注，0.3%KCL滴注
病例介绍-术后处理

手术历时1小时，手术室中输液600mL，尿量 150mL，术毕带管，带所有输注药物持续输注并
监测下送入ICU，途中生命体征平稳。

ICU继续以多巴胺、硝酸甘油维持心功能及循环 平稳并呼吸机支持治疗 术后第二天拔除气管导管，当日转回病房，恢复 良好

病例介绍-术前评估



1 年龄大于70岁 2 肥胖 3 不稳定性心绞痛 4 充血性心衰 5 EF小于40% 6 LVEDP大于18mmHg 7 左室室壁瘤 8 左主干狭窄大于90% 9 心梗后7天内手术 10 合并高血压和糖尿病 11 合并肾功能不全 12 合并肺部疾患 13 合并其他心血管疾患
椎管内麻醉

优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无 麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减 少术后血栓形成；

注意：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平 面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制
全身麻醉
全身麻醉-麻醉诱导

选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大
剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）
满意

注意：掌握硬膜外用药浓度及剂量；避免诱导期 低血压；抗凝病人掌握硬膜外穿刺适应症
预防围术期心肌缺血和心梗
预防围术期心肌缺血和心梗

防治各种原因导致的低血压，低血容量，并予以及时纠正 防治心动过速，高血压
防治脱水，低血钾症及酸碱平衡紊乱
注意保持呼吸道通畅，加强氧治疗，预防肺不张，肺部感 染等肺部并发症
术前准备
调整心血管用药

抗凝药：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝 集，故应于术前两周停药 利尿药：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应

注意血容量不足，术前两天最好停药

胰岛素：CHD合并糖尿病者，术中宜维持血糖水
平稍高于正常
术前用药

理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状 态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术 前静息水平，无呼吸抑制
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全身麻醉-麻醉管理
加强监测
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内环境检测: 维持水电解质及酸碱平衡
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CVP及尿量: 正确调控输液速度及液量
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体温监测: 低温可致儿茶酚胺水平增加，导 致心动过速、高血压、外周血管收缩和氧供 需失衡；高热寒战使氧耗增加
全身麻醉-麻醉管理
全麻与硬膜外阻滞联合应用

优点：应激反应轻，血压心率平稳，术后苏醒快， 苏醒期镇痛完善，苏醒过程平稳，术后镇痛效果
术前评估
病史

心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间 心绞痛史：发作类型（稳定型、不稳定型心绞 痛）；治疗情况、疗效

术前心功能：运动耐力，洋地黄类用药情况 合并其他疾患
体能评估
常规心电图
动态心电图
超声心动图

心脏的结构与功能 冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常 （swma）
病例介绍-麻醉处理


患者入室HR80次/分，BP178/95mmHg，SPO288% 麻醉前准备：面罩吸氧；局麻下行有创动脉穿刺置管；配 置好麻黄碱、多巴胺、硝酸甘油及去氧肾上腺素等血管活 性药物后开始麻醉诱导 麻醉诱导：咪达唑仑1mg，芬太尼0.2mg，顺苯磺阿曲库 铵10mg缓慢注射，过程中心率由78次/分迅速降至40次/ 分，血压由156/88mmHg降至130/75mmHg，速给予麻 黄素5mg静注，心率升至75次/分，血压170/90mmHg， 循环稳定后给予丙泊酚10mg、硝酸甘油50ug行气管插管， 插管中及后循环尚平稳
降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端
完全堵塞者麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内
插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，
易致猝死且复苏困难）
外科手术评估

高危手术（﹥5%）：急诊大手术，主动脉 及大血管手术，长时间手术，大量失血失 液手术

中危手术（﹤5%）：头颈部手术，腹腔和 胸腔手术，大关节手术，前列腺手术 低危手术（﹤1%）：体表手术，眼科手术 腔内镜检查等短小手术
冠心病病人的麻醉
概述

冠心病（Coronary heart disease ，CHD）：指冠状动
脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌
储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭 窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心 肌梗塞

发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈 持续上升趋势、且有年青化趋势
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全身麻醉-麻醉管理
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治疗心律失常：1， 快速房颤。2，室性心律失常。3，心 脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和 电复律 支持心脏功能 1，调整前负荷：根据CVP或PCWP补充血 容量或利尿药。2，降低后负荷：合理和正确应用扩血管 药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。3，增 强心肌收缩：应用多巴胺和米力农，后者对β受体下调及 舒张型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌顺应性， 应用硝酸甘油和异舒吉，二磷酸果糖(FDP)等扩张冠状动 脉和改善心肌营养的药物