中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
2018年版急性心力衰竭诊断与治疗指南
急性心衰的治疗
2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因： （1）“干暖”：最轻的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要 调整口服药物即可。 （2）“干冷”：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适 当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引 起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体 潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿 剂抵抗可行超滤治疗。 （4）“湿冷”：最危重的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差， 如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可 考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物， 若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物 治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
1. 病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心 功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15～20 次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病 情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体 可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血 体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积 液）。
2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频 率可达 30～50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马 律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
心力衰竭-见习课件
心脏体征
心脏扩大 肺动脉瓣区第二心音亢进
舒张期奔马律
肺部啰音
此类啰音多见于肺底部、多为 细湿罗音、可随体位而改变， 右肺更容易出现！
心衰的临床表现
2.慢性右心衰: 以体静脉淤血为主要表现。
症状:
腹胀
消化道体征
食欲不振 恶心 呕吐
心衰的临床表现
2.慢性右心衰: 以体静脉淤血为主要表现。
体征:
水肿
身体最低垂部位, 对称 性、凹陷性、晨轻暮重
心力衰 竭
课程内容
1.回顾理论知识（20分钟） 2.床边病史采集（15分钟） 3.体格检查示范（15分钟） 4.分析讨论病例（20分钟） 5.总结课程内容（10分钟）
教学目标
• 1.掌握 • 心衰的概念； • 心衰的常见诱因； • 心衰的临床表现； • 心功能的分级； • 心衰的治疗要点 • 2.了解 • 心衰常见的病因 • 心衰的常见药物治疗 • 心衰领域的新进展
应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量， 一般每隔1-2周剂量倍增1次。应监测血压、血钾和肾功能， 如果肌酐增高>30%，应减量，如仍继续升高，应停用。
ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循 证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首 选药物。
心衰的治疗原则
心衰的治疗原则
1.利尿剂(基石): 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之 一。 如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增 加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使 用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不 全和电解质紊乱的风险。 应用方法:从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体 质量每天减轻0.5-1.0 kg为宜。
14.心力衰竭临床路径
心力衰竭临床路径一、心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为心力衰竭衰CD-10： 150. 900）、心肾衰竭（ICD-10： 150.900x022）o（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（人民卫生出版社），《内科学》（人民卫生出版社），《中国心力衰竭指南》（中华医学会，2018）1.有高血压、冠心病、心房颤动、心脏瓣膜病等心衰高危因素。
2.活动后气喘、双下肢浮肿、夜间平卧气喘等心衰症状。
3. BNP. NT-proBNP升高，心脏彩超提示：EF下降或舒张功能不全。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（人民卫生出版社），《内科学》（人民卫生出版社），《中国心力衰竭指南》（中华医学会，2018）1.非手术疗法。
（1）利尿治疗。
（2）强心治疗。
（3）控制心率治疗。
（4）抑制心肌重构治疗。
(5)高血压、冠心病、心房颤动等危险因素治疗。
(6)血管活性药物治疗。
(7)其他基础病治疗。
(四)标准住院日为770天。
(五)进入路径标准。
L第一诊断必须符合心力衰竭(ICD-10：150.900)、心肾衰竭(ICD-10： 150. 900x022)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规、肌钙蛋白、BNP或NT-proBNP； (2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血、甲状腺功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(3)心脏彩超、心电图。
2.根据患者病情选择的项目：冠脉CT或造影、动态血压或动态心电图、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声心动图或经食道超声心动图、某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜络细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。
(七)治疗方案和药物的选择。
2018中国心衰指南更新要点解读PPT参考幻灯片
特色
• 中国证据： – 中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的文章35篇 ，占总文献的21%
• 洋地黄类药物的推荐 – 符合中国特点
• 中药治疗心衰 • 高原心脏病
2020/3/24
中华心血管病杂志2018年10月第46卷第10期；760-789
5
2018中国心衰指南更新要点
1 采用心衰新的分类和诊断标准 2 强调心衰要早筛早诊，加强预防 3 明确提出慢性心衰的诊断治疗流程 4 更新了急性心衰的治疗流程
30 mg
15 mg
2020/3/24 a表示与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量，b表示不与ACEI或ARB合用时的剂量
15
慢性HFrEF药物治疗- β受体阻滞剂
适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I, C)
7.5～15 mg，1次/d
每天最大剂量
每天常用剂量
120～160 mg 6～8 mg 100 mg
20～80 mg 1～4 mg 10～40 mg
100 mg 20 mg 5 mg
25～50 mg 2.5～10 mg 2.5～5mg
20 mg 200 mg
5～10 mga/10-20mgb 100 mga/200 mgb
Ⅱa
B
2020/3/24
13
慢性HFrEF药物治疗-利尿剂
适应症 有液体潴留证据的心衰患者（Ⅰ，C）
使用 方法
根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量 根据对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜 症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持 教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量 利尿剂开始应用或增加1～2 周后，应复查血钾和肾功能
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018(2019-3-7)
心衰诊断与评估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当
超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性
心律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心 衰患者(Ⅱa，C)。
（2）心脏舒张功能异常
（2）心脏舒张功能异常
注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)>125 ng/L；心脏舒张功能异常指标包括 E/e’>13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm/s。
2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心 衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类， 射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭的分类
诊断标准 HFrEF
1
症状和/或体征
HFmrEF
症状和/或体征
HFpEF
症状和/或体征
2
LVEF<40%
LVEF 40%～49%
LVEF≥50%
3
利钠肽升高，并符合以下至少1条： 利钠肽升高，并符合以下至少1条：
（1）左心室肥厚和/或左心房扩大 （1）左心室肥厚和/或左心房扩大
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提 供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
慢性心力衰竭的药物治疗
- 缬沙坦 – AT1R阻断剂
沙库巴曲缬沙坦 的3D结构1,4
AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI= angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑 制剂；NEP=脑啡肽酶
1. Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e131–9 4. Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:275–6
2018中国心衰指南：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ ARB，推荐以ARNI替代ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ，B)。
需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h，因为脑 啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。
禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及 体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； (3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良 反应。
新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精 氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠 的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼 吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血 钠正常化，其不良反应主要是口渴和高 钠血症。
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
慢性HFrEF的药物治疗
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识(2021全文版)
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识（2021全文版）01 背景心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡率和再住院率居高不下，成为心血管疾病防控的最后战场。
随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得我国心衰患病率持续增高。
近30年的循证医学证据证实，心衰已成为可预防和可治疗的疾病，为帮助医务人员在制订心衰诊治策略时基于最好的循证医学证据，多个国家（包括中国）都制定了心衰诊断和治疗指南并不断更新，对我国临床医生进行心衰规范化治疗具有重要的指导和推动作用。
目前，我国心衰防控仍然存在诸多问题：治疗欠规范，治疗现状与指南推荐仍存在较大差距，不同级别的医院心衰诊治水平存在较大差距，改善预后的治疗药物使用率有所提高，但目标剂量达标率很低[1]；对射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的非药物治疗，如植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronizationtherapy，CRT）的比例很低[2]；心脏康复和长期随访实施困难；尚未形成符合我国国情的心衰分级防治体系和双向转诊模式。
近年来，为进一步规范心衰的诊疗和管理，我国进行了积极的探索。
2017年，中国心血管健康联盟发起的中国心衰中心建设和认证项目，目前累计认证400余家。
2019年4月30日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局共同制定了《心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图》《心力衰竭分级诊疗服务技术方案》，心衰分级诊疗的重点任务包括建立心衰患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、利用医联体创新服务模式和明确心衰分级诊疗服务流程。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数1. 引言心力衰竭（Heart Failure, HF）是一种常见且严重的心脏疾病，其发生率和死亡率在全球范围内均呈上升趋势。
左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）作为心力衰竭患者的重要指标，对于诊断、治疗和预后评估具有重要意义。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数旨在提供一套系统、科学和实用的指导，以促进我国心力衰竭的诊断和治疗水平的进一步提高。
2. 左室射血分数的意义和测量方法左室射血分数是指每搏输出量与左室舒张末期容量之比，反映了心脏每搏所能排出的血液占左室总容积的比例。
该指标通常通过心脏超声检查进行测量，可为临床医生提供关于患者心功能、心肌重塑和预后评估等方面的重要信息。
3. 左室射血分数的分类和临床意义根据左室射血分数的不同范围，患者可分为心力衰竭伴收缩功能障碍（LVEF≤40%）、心衰伴保留收缩功能（LVEF>50%）和中间LVEF （40%<LVEF≤50%）三种类型。
这些分类对于指导临床治疗和评估预后意义重大。
4. 左室射血分数与心力衰竭的诊断和鉴别诊断左室射血分数的测量在心力衰竭的诊断和鉴别诊断中起着关键作用。
心脏超声搭配左室射血分数的测量可以提供心功能状态的准确判定，并排除其他心脏疾病的影响，从而确诊心力衰竭。
5. 左室射血分数对心力衰竭治疗的指导意义根据不同的左室射血分数范围，心力衰竭的治疗策略有所差异。
对于心力衰竭伴收缩功能障碍患者，积极药物治疗和微创手术治疗是有效改善病情和预后的重要手段。
而对于心衰伴保留收缩功能患者，则需要重点管理患者的共病和症状缓解。
6. 左室射血分数的监测与预后评估左室射血分数对于心力衰竭患者的预后评估至关重要。
随着治疗的进行，左室射血分数可能发生改变，及时监测这些变化可以帮助医生及早调整治疗方案，提高预后。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
慢性HFrEF的药物治疗---伊伐布雷定（II，B）
1、伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流，减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布 雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18％，患者左心室功能和生活质量均显 著改善。
心衰的分类与诊断
心衰治疗演变
20世纪50年代
改善短期血流动力学
对症处理，纪90年代
21世纪的今天
防止和延缓心肌重构
长期修复策略 神经内分泌抑制剂
心衰的主要发病机制--心肌病理性重构
心肌死亡
心肌坏死同，凋亡，自噬。 如：急性心梗，重症心肌炎等
神经内分泌系统过度激活
中国心力衰竭诊断和治疗指南
2018
浙江邦尔医疗投资管理有限公司 内科事业部 颜成敏 2019-1-9
目录
CONTENTS
心衰概况
慢性心力衰竭
急性心衰，终末期心衰，右心衰竭
心衰合并症
心衰的管理
心衰概况
心衰的定义
• 心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使 心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复 杂临床综合征。
构
5
降亡率低 死
慢性HFrEF治疗目标
一般治疗
低脂饮食
肥胖患者减肥
限钠
轻中度患者限钠无获益 心功能III~IV级患者钠摄入<3g/d
伴消瘦
营养治疗
失代偿卧床休息
预防并发症
病情改善
鼓励积极康复
限液
轻中度患者限液无获益
慢性HFrEF的药物治疗---利尿剂（I，C）
慢性HFrEF的药物治疗---肾素-血管紧张素系统抑制剂（I，A）
肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RASS）和交感神经系统过 度兴奋。
心衰的评估
心衰的评估
慢性心力衰竭
慢性心力衰竭的诊断流程图
1、心衰患者一般有心电图异常，心电图完 全正常的可能性极低，必要时可查24小时 动态心电图。
2、X线胸片正常并不能除外心衰。
3、BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L 时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特 异度较急性心衰低。急性心衰NT-proBNP 水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁 以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L， 50岁以上>900ng/L，75岁以上应>1800 ng/L。肾功能不全时应>1200ng/L。
慢性HFrEF的药物治疗---肾素-血管紧张素系统抑制剂（I，A）
ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和 肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。
ARNI的代表药物是
。
PARADIGM-HF试验显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要 复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20％，包括心脏性猝死减少 20％。
2、适应证：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加 用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl／ARB／ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，B受体 阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍>70次／min；(2)心率>70次／min，对β 受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。
慢性HFrEF的药物治疗---β受体阻滞剂（I，A）
慢性HFrEF的药物治疗---醛固酮受体拮抗剂（I，A） 1、适应证：LVEF～<35％、使用ACEI／ARB／ARNI和β受体阻滞剂 治疗后仍有症状的HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且LVEF<40％， 有心衰症状或合并糖尿病者(I，B)。
慢性HFrEF的药物治疗---洋地黄（II，B）
1、洋地黄类药物通过抑制Na+／K+一ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性， 减慢房室传导。
2、适应证：应用利尿剂、ACEI／ARB／ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持 续有症状的HFrEF患者。
3、禁忌证：：(1)病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；(2)心肌梗死急性期 (<24 h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(3)预激综合征伴房颤或心房扑动；(4)梗阻性肥厚 型心肌病。
心衰的预后评估
LVEF下降 QRS增宽 慢性低血压 静息心动过速 不能耐受常规治疗 利钠肽持续升高 低钠血症
红细胞压积降低 运动峰值耗氧量减少 静息心动过速 肾功能不全 难治性容量超负荷 NYHA心功能分级恶化 运动峰值耗氧量减少
1
改善临床 症状
2
改善生活 质量
3
预防或逆 转心脏重
构
4
预防或逆 转心脏重
• 主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环 淤血及外周水肿)等。
流行病学
• 心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。 • 发达国家的心衰患病率为1.5％~2.0％，>70岁人群患病率≥10％。2003年的流行病
学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％。我国人口老龄化加剧，冠心 病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾 病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。对国内10714例住院心 衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、 12.3％和6.2％，主要死亡原因依次为左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心脏性猝 死(13％)。China-HF研究显示，住院心衰患者的病死率为4.1％。
3、禁忌证：(1)病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静 息心率<60次／min；(2)血压<90／50 mmHg；(3)急性失代偿性心衰；(4)重度肝功能不全； (5)房颤、心房扑动；(6)依赖心房起搏。
4、应用方法：起始剂量2.5 mg，2次／d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量 增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在60次／min左右，最大剂量7.5 mg，2次／d。
2、禁忌证：(1)肌酐>221 umoL／L(2．5 mg／dl)或eGFR<30 ml/min/1.73 m2；(2)血钾>5.0 mmol／L；(3)妊娠妇女。
3、应用方法：螺内酯，初始剂量10—20 mg，1次／d，至少观察2周 后再加量，目标剂量20一40 mg，1次／d。依普利酮，初始剂量25 mg， 1次／d，目标剂量50 mg，1次／d。