肩部疼痛的诊断与鉴别诊断
肩部疼痛的诊断与鉴别诊断
❖ X线、MRI
内源性肩痛
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二、关节炎症
内源性肩痛
❖化脓性肩关节炎
❖ 发热，肩关节肿痛，伴功能障碍
❖ 体温升高、肩关节弥漫性肿胀，广泛压痛， 各方向活动均可受限。
❖ 血常规、血沉、C-反应蛋白、X线、MRI
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二、关节炎症
❖化 脓 性 肩 关 节 炎
二、内脏源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
外源性肩痛
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二、内脏源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
外源性肩痛
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二、内脏源性肩痛
外源性肩痛
❖ 心源性肩痛（左肩）
❖ 病因不明，可分汇聚学说和异化学说。 ❖ 左侧肩臂或肩胛区阵发性或突发持续性疼痛、胸闷、出汗。 ❖ 无特殊体征。 ❖ 心电图、CK-MB、肌钙蛋白、冠脉造影。
❖ 肌骨超声与其他影像学检查相比，有其独特的优势：对软 组织有高分辨率的显像；可以进行实时显像；可以对解剖结构 进行动态检查；金属植入物对其影响较小；便携、价格便宜、 无放射性等，特别适合于妇女和儿童，可进行引导下治疗，没 有明显的禁忌证。当然，这项检查也有其不足之处，例如，视 野的限制，穿透性不足，对关节内部结构探查受限，对骨关节 疾病的诊断不够精确等。另外，其对操作者依赖大（互动）
❖ X线检查。
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二、内脏源性肩痛
外源性肩痛
❖ 肺源性肩痛
❖ 肺部病变累及臂丛神经或相应肋间神经导致的肩部疼痛。 ❖ 肩背部疼痛、气急、发热、咳嗽咳痰。 ❖ 霍纳氏征（同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部汗少 ）、体温
升高、呼吸音粗、可有痰鸣音。 ❖ X线、肺部CT
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二、内脏源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
肩周炎诊断标准
肩周炎诊断标准肩周炎是一种常见的肩部疾病，主要表现为肩关节周围疼痛、活动受限和肌肉萎缩。
正确的诊断对于及时治疗和康复非常重要。
下面将介绍肩周炎的诊断标准，帮助医生和患者更好地了解和诊断这一疾病。
一、临床症状。
1. 主要症状。
肩部疼痛是肩周炎的主要症状，通常在患侧肩部出现，疼痛可放射至上臂或颈部。
疼痛加重于夜间或活动时，严重影响患者的生活质量。
同时伴随着肩关节活动受限，严重时甚至无法举手或梳头。
2. 次要症状。
肩部肌肉萎缩、力量下降、肩关节疼痛、僵硬和肩关节周围压痛等次要症状也常见于肩周炎患者。
二、体格检查。
1. 肩部活动度。
通过观察患者的主动和被动肩关节活动度，可以初步判断肩周炎的程度和范围。
2. 肌肉力量。
检查肩部肌肉力量，了解肌肉的萎缩和力量下降情况。
3. 特殊体征。
肩关节压痛、肩关节稳定性检查等特殊体征也是诊断肩周炎的重要参考。
三、影像学检查。
1. X线检查。
X线检查是常规的影像学检查方法，可以观察肩关节的骨质增生、关节面变形和骨质疏松情况。
2. 超声检查。
超声检查可以清晰地显示肩袖肌腱的断裂、肌腱炎和滑囊炎等情况。
3. MRI检查。
MRI检查是诊断肩周炎的重要手段，可以清晰地显示软组织和肌腱的病变情况，对于肩周炎的诊断和鉴别诊断有很大帮助。
四、其他辅助检查。
1. 血液检查。
血沉、C-反应蛋白等炎症指标的检查可以帮助了解患者的炎症程度。
2. 关节穿刺。
对于部分疑难病例，关节穿刺液的检查可以帮助明确诊断。
五、诊断标准。
根据临床症状、体格检查和影像学检查结果，结合患者的病史和辅助检查结果，可以做出肩周炎的诊断。
诊断标准主要包括，肩部疼痛、肩关节活动受限、肌肉萎缩、影像学检查显示肩袖肌腱病变等。
六、诊断注意事项。
1. 排除其他疾病。
在诊断肩周炎时，需要排除其他引起肩部疼痛和活动受限的疾病，如颈椎病、冈上肌综合征等。
2. 综合分析。
诊断肩周炎需要综合分析临床症状、体格检查和影像学检查结果，不仅要看单一指标，还要全面考虑患者的整体情况。
颈肩痛的诊断、鉴别诊断与治疗
与颈脊柱有关的神经结构特点：
• 脊髓在下颈段有一个颈膨大，其左右径约为前 后径的1倍，使椎管变的相对狭窄，容易受到外 来因素压迫。
• 颈1－4神经的前支组成颈丛，支配颈部肌肉、 膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后 丛。
• 颈5－胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩 胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。
脊髓型颈椎病的鉴别诊断
• 与颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤所致的脊髓压 迫症的鉴别
• 后纵韧带骨化症 当骨化的后纵韧带厚度超过 颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状
椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断
• 能引起眩晕的疾病 眩晕可分为脑源性、耳源 性、外伤性及神经官能性等。
• 颈椎病所致的眩晕属脑源性 • 耳源性：美尼尔综合征：发作多与情绪变化有关，前
• 患侧颈部肌肉痉挛，头偏向患侧，且肩部上耸。 上肢肌萎缩。在横突、斜方肌，肱二头肌长、 短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。
上肢牵拉试验(Eaton试验) 压头试验（spurling试验）
X线检查
• 颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后 缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎 间孔狭窄
脊髓型颈椎病
交感神经型
• 颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交 感神经节的白交通支相连。
• 颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊 髓反射而发生一系列交感神经症状：
• 交感神经兴奋症状：头痛、头晕，有时伴有恶心、呕
吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、 心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出现出汗 异常；耳鸣、听力下降，发音障碍。
庭功能减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统无异 常。链霉素致内耳前庭功能损害，在用药后2-4周出现 眩晕，伴平衡失调、口唇及肢端发麻。无眼震。 • 眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起，当遮蔽病 眼时，眩晕可消失。
肩痛诊断详述
肩痛诊断详述*导读：肩痛症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？下面介绍几种常见的引起肩痛的疾病：颈椎病的疼痛多为麻痛并有向上肢及手放射的感觉，最常见的疼痛部位除颈部外，主要集中在肩上区，即锁骨上方，肩峰内上方，肩胛岗前上方的区域内。
肩周炎的疼痛为持续性钝痛，疼痛常表现为酸痛和胀痛。
疼痛的部位多位于三角肌区，也就是锁骨外下方，肩峰外下方和肩胛岗外下方的区域。
急性颈神经根炎：多见于伏案工作或长期低头劳作的青壮年。
起病较急，疼痛剧烈，且以剧烈神经根性疼痛为主要症状，其疼痛沿神经放射至肩、臂及手指，并可伴有触电样串麻感。
颈髓肿瘤：起病较慢，表现为一侧根性剧烈疼痛。
脊蛛网膜炎：肩臂疼痛可为双侧性，病程长，常在波动中加重。
颈性心绞痛：与心绞痛的共同特点是均有心前区疼痛，可放射至左肩背部及上肢，可有压榨感或窒息感。
肺癌：肩痛是肺癌转移压迫臂丛神经引起，可出现在咳嗽、咯血、胸痛等呼吸道症状之前。
胆囊炎、胆石症：炎症或胆石牵涉引起右肩痛，患者常有反复发作的病史可询，B超可以确诊，经抗感染、解痉止痛治疗可缓解肩痛。
肩痛的鉴别诊断：1、肩背痛：背痛患者很多，其常见原因为肩背局部骨或软组织疾病所致。
其他还有脏器疾病反射至肩背部或其他部位肿瘤转移至肩背部所引起的肩胛骨疼痛。
因此，临床上治疗后背部疼痛不能肩痛医肩，背痛医背，盲目采用按摩、刮痧、拔火罐等治疗方法，使患者失去最佳治疗时机。
2、续性剧烈的肩痛：常由于肩关节脱位引起。
有明显的外伤史。
3、肩部牵涉痛：因内脏疾病，引起肩部疼痛，或痛觉过敏，称为牵涉痛。
症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，并不完全符合神经走向，区域模糊，痛感模糊。
4、肩周区弥散的钝痛及放射痛：肩周区弥散的钝痛及放射痛是肩胛上神经卡压症的临床表现。
肩胛上神经卡压是肩部疼痛最常见的原因之一。
国外有学者认为本征占所有肩痛患者的1%～2%。
5、肩周酸痛不适：肩周酸痛不适又名漏肩风、肩关节周围炎、五十肩，其肩关节功能障碍突出者又有冻结肩之称。
肩关节基本检查及肩痛的鉴别诊断
冻结肩的易患因素
➢ 外固定制动 – 冻结肩患病增加5～9 倍
➢ 糖尿病 – 10％～20％ 糖尿病患者伴有冻结肩 – 36% 胰岛素依赖型糖尿病人伴有冻结肩
➢ 风湿与类风湿 ➢ 危重病人 ➢ 缺血性心脏病 ➢ 颈椎病
➢ 外伤 重视中老年人轻微外伤
原发冻结肩特点
• 病因不清？ • 病程：自限性 ？（Clarke et al, 1975）
......
肩痛的症状
1. 部位：（一定要让患者讲清楚部位） 2. 性质：钝痛、刺痛、绞痛 3. 开始的原因（诱因）、时间 4. 持续还是间断 5. 加重和缓解的因素 6. 活动和体位对疼痛的影响 7. 睡眠障碍 8. 交感神经症状（复杂性局部疼痛综合征） 9. 胃肠道症状（牵涉痛） 10. 运动障碍、感觉障碍（神经病变、颈椎病） 11. 其它
冈下肌和小圆肌 —回落试验
（Dropping Sign Test）
• 该试验用于检查冈下肌肌肉及肌腱的完 整性，由Neer于1990年报道。
• 冈下肌在上臂置于体侧时能提供最大的 外旋力量。
• 首先作外旋45°抗阻，如患者不能主动 外旋抗阻或检查者未及明显外旋力，则 开始做回落试验；松开患者前臂，如冈 下肌损伤则前臂回落至中立位。
肩部粘连性关节囊 炎
肌筋膜疼痛综合征 重症肌无力
胸廓出口综合征
周围神经卡压 胸内肿瘤
气胸
膈下病变
引起肩痛的常见疾病
1. 肌筋膜疼痛综合征 2. 肩袖撕裂 3. 肩周炎（冻结肩） 4. 肩关节撞击： 5. SLAP损伤 6. 二头肌长头腱炎 7. 钙化性肌腱炎 8. 肩锁关节炎 9. 肩关节骨性关节炎 10. 肩关节外伤：肩脱位、肩部骨折
• 该试验阳性提示可能存在小圆肌 全层撕裂。
颈肩痛疾病的诊断与鉴别【144页】
• 拔伸斜扭 ﹡向后上方提端，并
向斜后方倾斜，使 腰部向健侧作扭转 动作；
.
• 弯腰推散 ﹡嘱患者将两下肢
伸直，术者一手 按在背后，使患 者迅速弯腰，另 一手掌由上而下 沿脊柱两旁推散；
.
• 提端推按 ﹡用一臂抱住躯干，
使腰部伸直，并用 力向上提端，另一 手按在腰部疼痛处 用力推按。
.
• 腰部前后受限，可用直立摇晃法： 患者两足分开与肩 等宽，直腿站立， 腰微前屈，双手伸 直扶在床边： • 术者用一手扶在腹 部，另一手按在腰 部痛处，将腰部作 环转摇晃；
• 应注意与冈上肌腱断裂、肱二头肌腱炎、肩 部滑囊炎、颈椎病相鉴别。
.
腰腿痛疾病的诊断与鉴别
.
一、腰部扭挫伤
.
腰部扭挫伤的诊断要点
• 主要症状 有明显外伤史。
伤后腰部即出现持续性剧烈疼痛，不能 挺直，深呼吸、咳嗽、喷嚏等用力时均 使疼痛加剧，休息后减轻但不消除，遇 寒冷加重。
脊柱多呈强直位，腰部僵硬，腰肌紧张 ，生理前凸改变，不能挺直，仰俯转侧 均感困难。常以双手撑住腰部，防止因 活动而发生更剧烈的疼痛。严重者不能 坐立、行走或卧床难起。
中指感觉减退。硬结。
臂丛神经牵拉试验、椎间孔压缩试验阳性 。
.
• 臂丛神经牵拉试验 患者正坐，头颈偏 同健侧，医生一手 放于患侧头部，另 一手握住患侧腕部 使上肢外展，呈相 反方向牵拉。若出 现颈部疼痛加重， 患肢疼痛、麻木则 为阳性征。
.
• 椎间孔挤压试验 患者正坐，头稍向患 侧的侧后方倾斜。医 生立于患者后方，双 手交叉放于患者头顶 向下施加压力，使椎 间孔变小，若出现颈 部疼痛，并向患侧上 肢放射痛，则为阳性 征。
.
• 主要体征 检查时注意患者的疼痛及压痛部位， 功能受限的情况来确定损伤的部位：
肩周炎分类诊断及鉴别诊断
肩周炎分类诊断及鉴别诊断由于对肩周炎的研究从不同角度观察，觉察了不同的病理变化，提出了众多的病因学说，证明了肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征，实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过渡阶段，从开展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确，以确定单一诊断，有针对性予以医治，才能提高疗效。
由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的累积，“肩周炎〞的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎〞、“喙突炎〞、“冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化〞、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎〞、“冻结肩〞、“肩撞击综合征〞等具体定位定性名词分别所替代，现特分别阐述如下。
〔一〕肩周炎的分类诊断1 肱二头肌长头腱鞘炎肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。
此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。
任何肩关节的慢性炎症，或一般生活活动中反复的机械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。
本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，往往无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。
检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛。
扩胸试验〔肘伸直、肩外展后伸〕引起疼痛。
肩外旋试验〔上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨〕不受限、无疼痛，肩部不冻结。
X线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平坦或骨质增生性改变。
2 喙突炎喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。
喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突，喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。
当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点—喙突，引起喙突部疼痛和压痛。
本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛病症外，被动外旋功能也受限，但上举和外展功能一般正常。
本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。
肩颈痛的诊断与治疗
肩部肌肉锻炼
通过增强肩部肌肉力量，改善肩 部活动范围，缓解肩颈痛。如可 进行肩关节外展、内收、旋转等
方向的抗阻力锻炼。
拉伸训练
通过拉伸紧张的肌肉和筋膜，缓 解肩颈痛。如可进行颈部、肩部
各方向的拉伸训练。
生活方式调整建议
保持正确姿势
避免长时间低头、耸肩等不良姿势，减轻肩 颈负担。
注意保暖与防潮
生活指导
指导患者改善不良生活习惯，避免长 时间保持同一姿势，注意颈部保暖等 ，以降低复发风险。
05
预后评估及长期管理建议
预后评估指标和方法
01
02
03
04
疼痛程度评估
采用视觉模拟评分（VAS）等 方法定期评估患者肩颈痛程度
。
功能恢复评估
通过肩关节活动度、颈椎活动 度等指标评估患者功能恢复情
况。
生活质量评估
发病原因
长期保持固定姿势（如伏案工作、使用电脑等）、急性损伤未得到及时治疗、 慢性劳损（如长期提重物、肩扛重物等）、风寒湿邪侵袭、颈椎病等。
流行病学特点
发病率
肩颈痛是常见的慢性疼痛疾病 之一，发病率逐年上升，年轻
化趋势明显。
发病年龄
多发生于中老年人，但随着生 活方式的改变，年轻人发病率 也在逐渐上升。
通过较大切口暴露受损组织，进行修复或重建。优点为视 野清晰、操作方便；缺点为创伤较大、恢复时间较长。
微创手术
采用先进的微创技术，通过小切口或穿刺进行手术。优点 为创伤小、恢复快、并发症少；缺点为适用范围有限，部 分复杂病例可能不适用。
并发症预防与处 ，提高手术技巧，加强术后护理等， 以降低并发症发生风险。
适应证分析
手术治疗适用于经非手术治疗无效或症状加重的患者，如肩袖撕裂、颈椎病等。 同时，对于急性肩颈痛患者，如出现神经根压迫症状，也可考虑手术治疗。
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肩痛的解剖基础：
肩痛的解剖基础：
肩痛的解剖基础：
肩痛的解剖基础：
肩痛的解剖基础：
肩痛的解剖基础：
肩痛诊断的思路：
病 因 分 类
病 史 症 状
体 格 检 查
辅 助 检 查
确 诊
病因分类
与肩关节活动无关联
肩 痛
与肩关节活动有关联
外 源 性
（偏瘫肩除外）
内 源 性
（运动系统疾患）
病因分类
外 源 性
神 经 源 性 内 脏 源 性
带状疱疹 脊柱源性肩痛 偏瘫肩 肺源性肩痛 心脏源性肩痛 横膈下病变
肩 痛
内 源 性
软组织损伤 骨折/脱位 关节炎症 肿瘤
一、神经源性肩痛 带状疱疹
外源性肩痛
是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。病毒具 有亲神经性，并沿神经走向发病。 患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉过敏感， 持续1～3天而后发疹，亦可无前驱症状即发疹。 病变皮肤出现潮红斑→→丘疹→→簇集成群的水疱，外 周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；沿一侧周围神经呈带 状分布。一般不超过正中线。
一、软组织损伤 肩前侧疼痛
内源性肩痛
肩袖损伤（肩胛下肌） 肱二头肌长头肌腱炎 （滑脱） 喙突炎
一、软组织损伤 肩外侧疼痛
内源性肩痛
肩峰下滑囊炎 钙化性冈上肌腱炎 肩峰下撞击综合征
一、软组织损伤 肩后侧疼痛 肩袖损伤（岗下肌、小 圆肌） 肩胛上神经卡压（压痛 点在肩胛切迹处，肩外 展、外旋肌力减弱；冈 上肌、冈下肌萎缩，特 别是冈下肌萎缩） 四边孔综合征（四边孔 处的局限压痛，肩外侧 的麻木以及肩外展无力 或受限）
二、关节炎症
内源性肩痛
化脓性肩关节炎
发热，肩关节肿痛，伴功能障碍 体温升高、肩关节弥漫性肿胀，广泛压痛，
各方向活动均可受限。 血常规、血沉、C-反应蛋白、X线、MRI
二、关节炎症
内源性肩痛
化
脓 性 肩 关 节 炎
二、关节炎症
内源性肩痛
化
脓 性 肩 关 节 炎
二、关节炎症
一、神经源性肩痛
外源性肩痛
脊 柱 源 性 肩 痛
一、神经源性肩痛
外源性肩痛
脊 柱 源 性 肩 痛
一、神经源性肩痛
外源性肩痛
脊 柱 源 性 肩 痛
一、神经源性肩痛
外源性肩痛
脊 柱 源 性 肩 痛
一、神经源性肩痛
外源性肩痛
偏瘫肩 是脑卒中发生后由于肌张力异常、关节囊及韧带松弛导致肩 关节处在半脱位状态引起肩关节疼痛、活动障碍等一系列综 合性病症。 半身不遂、肩痛、活动障碍。 外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚 、肩峰与 肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1/2--1横指 ，各向活 动障碍，搭肩试验阳性。 X线检查。
外源性肩痛
心 源 性 肩 痛
二、内脏源性肩痛 横膈下病变（右肩痛）
外源性肩痛
因肝脓肿、胆囊炎等炎症可刺激右膈神经末梢，膈神经是由 第3～5颈神经组成，主要是第4颈神经，第4颈神经还分出皮 支，分布于肩部皮肤。故可出现右肩部皮肤牵涉性疼痛感觉。 右肩疼痛伴原发病的症状如右上腹疼痛，阵发性加剧，恶心 呕吐，发热等。 体温升高，黄疸，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性。 血常规、生化、B超、上腹部CT
内源性肩痛
盂肱关节骨关节炎
受寒、过度运动史，肩关节酸痛不适 肩关节活动基本正常，肩部广泛性轻压痛，
余无明显阳性体征。 X线、MRI
三、骨折/脱位
内源性肩痛
肱骨外科颈骨折 锁骨骨折 肩峰骨折（疼痛、肿胀、
功能障碍、畸形及骨擦音等 ）
肱骨前脱位（关节疼痛
与肿胀、畸形、弹性固定及 关节窝空虚 ）
一、软组织损伤
内源性肩痛
二、关节炎症 粘连性肩关节囊
内源性肩痛
炎
肩关节疼痛，昼轻夜 重，伴功能障碍 肩关节广泛压痛，各 方向活动均可受限， 以外展、上举、内旋 外旋更为明显， “扛 肩”现象，晚期三角 肌可发生废用性肌萎 缩 X线、MRI
二、关节炎症
内源性肩痛
肩锁关节炎
肩锁关节处局部肿 痛，肩关节上举 150°以上或极度 被动内收可加剧。 肩锁关节处肿胀、 压痛明显，肩关节 上举、水平内收受 限。 X线、MRI
内源性肩痛
总结 ：
详询病史
仔细的体检（叩诊是重点）
必要的辅助检查
绷紧一颗怀疑的心
向大家学习、共同进步
谢 谢 大 家
二、内脏源性肩痛 肺源性肩痛
外源性肩痛
肺部病变累及臂丛神经或相应肋间神经导致的肩部疼痛。 肩背部疼痛、气急、发热、咳嗽咳痰。 霍纳氏征（同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部汗少 ）、体温 升高、呼吸音粗、可有痰鸣音。 X线、肺部CT
二、内脏源性肩痛
外源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
二、内脏源性肩痛
一、神经源性肩痛 带状疱疹
外源性肩痛
一、神经源性肩痛 脊柱源性肩痛
外源性肩痛
是由颈椎或胸椎内椎间盘突出或肿瘤/结核侵犯到相应神经所 致。 肩部疼痛与颈椎活动相关，头前屈缓解，后伸加剧，严重者 咳嗽可诱发，为放射痛。 颈胸椎活动受限，叩击痛阳性，叩顶试验阳性，椎间孔挤压 试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。 X线、MRI检查。
X线、CT
四、肿瘤/结核
内源性肩痛
肩关节疼痛呈持续性，夜间疼痛明显，进
行性加剧，可伴活动不利或活动受限。或 有全身性症状。 肩部可触及肿块，压痛明显，叩击痛阳性 血常规、生化、肿瘤标志物、X线、CT、 MRI 病理检查
四、肿瘤/结核
内源性肩痛
四、肿瘤/结核
内源性肩痛
四、肿瘤/结核
肩部疼痛的诊断策略
晋江市中医院康复科 陈国旺
不忘初心 方得始终
方向不对，越努力处境越尴尬
肩的解剖界限 ：
三角肌区：指该肌所在的区域。 肩胛区：指肩胛骨投射的区域。 腋区：顶由锁骨中1/3、第1肋和肩胛骨上缘围成， 是腋窝的上口，与颈根部相通。底由浅入深为 皮肤、浅筋膜及腋筋膜。四壁有前壁、外侧壁、 内侧壁及后壁。前壁由胸大、小肌，锁骨下肌 和胸锁筋膜构成。外侧壁由肱骨结节沟、肱二 头肌短头和喙肱肌组成。内侧壁由前锯肌及其 深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、 大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。
外源性肩痛
肺 源 性 肩 痛
二、内脏痛 心源性肩痛（左肩）
外源性肩痛
病因不明，可分汇聚学说和异化学说。 左侧肩臂或肩胛区阵发性或突发持续性疼痛、胸闷、出汗。 无特殊体征。 心电图、CK-MB、肌钙蛋白、冠脉造影。
一、神经源性肩痛
内源性肩痛
一、软组织损伤
内源性肩痛
肌骨超声：使用高频超声（3~17Hz）诊断人体软组织和骨骼 的病变并在其引导下实施实时治疗。现代技术的发展使超声可 以分辨毫米级以下的组织，在很多情况下优于核磁共振检查。 核磁共振只能提供肌肉、韧带、肌腱、滑囊、骨骼等的静态图 像。高分辨率的超声可以提供肌腱、韧带、肌肉、神经、关节 囊等相关组织清晰的超声下解剖图像，进而医生可以用超声诊 断出肌腱炎症、韧带撕裂、神经卡压、肌肉损伤和关节肿胀等， 还可以实施超声引导下的实时治疗。 肌骨超声与其他影像学检查相比，有其独特的优势：对软 组织有高分辨率的显像；可以进行实时显像；可以对解剖结构 进行动态检查；金属植入物对其影响较小；便携、价格便宜、 无放射性等，特别适合于妇女和儿童，可进行引导下治疗，没 有明显的禁忌证。当然，这项检查也有其不足之处，例如，视 野的限制，穿透性不足，对关节内部结构探查受限，对骨关节 疾病的诊断不够精确等。另外，其对操作者依赖大（互动）