体格检查表 - 研究生院
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博士研究生招生体格检查表
博士研究生招生体格检查表
报考院系：
考生姓名：
北京市卫生局监制
xx市2xቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ8年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2xx3】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
报考院系：
考生姓名：
北京市卫生局监制
xx市2xቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ8年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2xx3】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
研究生体检表(空)之欧阳歌谷创作
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
主检医师签名：体检机构公章
年月日
检查者
眼病
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
研究生招生体格检查表
欧阳歌谷（2021.02.01）
报考单位报考专业
身份证号体检机构名称及等级
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
医师签名
体检机构
意见
主检医师签名：体检机构公章
年月日
检查者
眼病
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
研究生招生体格检查表
欧阳歌谷（2021.02.01）
报考单位报考专业
身份证号体检机构名称及等级
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
北京年研究生招生体格检查表
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部颈部脊柱Fra bibliotek四肢关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
北京市 年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部颈部脊柱Fra bibliotek四肢关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
北京市 年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
研究生招生体格检查表模板
xx市年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名性别年龄民族
【相片】既往病史（此栏由
学生如实提供）
眼科裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数检查者医师签名左左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压／
检查者
医师签名发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘M 性质
脾厘M 性质
其它
外科
身高厘M 体重千克检查者
医师签名皮肤面部
颈部脊柱
四肢关节
其它
耳鼻咽喉科听力左耳M 右耳M
检查者
医师签名嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口腔科
唇腭
医师签名牙齿
其它
胸部
射线检查
医师签名
化验丙氨酸氨基转移酶
（）
医师签名
体检机构意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教案【】号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日。
北京硕士研究生招生体格检查表
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
空后色觉检查图俞自萍色盲检查图mmhg检查者医师签名厘米性质厘米性质身高厘米体重千克检查者医师签名检查者医师签名射线检查医师签名丙氨酸氨基转移酶alt医师签名体检机构意见请各招生单位根据以上体检结果参照执行普通高等学校招生体检工作指导意见教学20033号确定该生身体条件是否可以录取
北京市硕士研究生招生体格检查表
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
报考单位北京服装学院报考学科
身份证号Байду номын сангаас考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
空后色觉检查图俞自萍色盲检查图mmhg检查者医师签名厘米性质厘米性质身高厘米体重千克检查者医师签名检查者医师签名射线检查医师签名丙氨酸氨基转移酶alt医师签名体检机构意见请各招生单位根据以上体检结果参照执行普通高等学校招生体检工作指导意见教学20033号确定该生身体条件是否可以录取
北京市硕士研究生招生体格检查表
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
报考单位北京服装学院报考学科
身份证号Байду номын сангаас考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
中科院体检表
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线检查
其他检查
口吃
外貌异常
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医院意见
体检医院 年 月 日（盖章）
复审意见
复审单位签字： （盖章）
备 注
体检日期： 年 月 日
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
右
右 矫正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
左
公尺
耳疾
右
公尺
鼻嗅觉Biblioteka 鼻及鼻窦疾病颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外科
身长
公分
体 重
公斤
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平足
其他
内
科
血压
毫米
贡柱
心率
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
中科院体检表n(总2页)
中国科学院研究生院年攻读博士学位研究生体格检查表
报考单位： 报考专业：
姓名
性别
出生年月
半身一寸脱帽照片
体检医院骑缝章
文化程度
民族
职业
婚否
籍 贯
考生本人
通信地址
原毕业学校或工作单 位
联系
电话
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸眼视力
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线检查
其他检查
口吃
外貌异常
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医院意见
体检医院 年 月 日（盖章）
复审意见
复审单位签字： （盖章）
备 注
体检日期： 年 月 日
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
右
右 矫正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
左
公尺
耳疾
右
公尺
鼻嗅觉Biblioteka 鼻及鼻窦疾病颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外科
身长
公分
体 重
公斤
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平足
其他
内
科
血压
毫米
贡柱
心率
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
中科院体检表n(总2页)
中国科学院研究生院年攻读博士学位研究生体格检查表
报考单位： 报考专业：
姓名
性别
出生年月
半身一寸脱帽照片
体检医院骑缝章
文化程度
民族
职业
婚否
籍 贯
考生本人
通信地址
原毕业学校或工作单 位
联系
电话
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸眼视力
中国科学院 年攻读博士学位研究生体格检查表
3.口腔科
右
右矫正度数：
其他眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
H
听力
左
公尺
耳疾
右
公尺
鼻
嗅觉
鼻及外实疾病
藤面部
咽喉
口腔
居
门齿
其他
外
科
身长
公分
体M
公斤
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平足
其他
内
科
血压
奈米
贡柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）
发育及
营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
中国科学院攻读硕士学位研究生体格检查表
报考单位：中国科学院海洋研究所报考专业:
姓名
性别
出生年月日
婚
否
半身一寸脱帽照片体检医院喇i章文化Leabharlann 度民族职业籍贯
考生本人
通信地址
原毕业学校或工作单位
联系电话
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
左
矫正视力
左矫正度数：
医如意见（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
腹部器官
肝
脾
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸透
（可另附结果）
心电图检杳（需附心电图）
其他检查
口吃
外貌异常
体枪结论
负货医师签字：（盖章）
体检医院意见
体检医院（盖章）年月日
右
右矫正度数：
其他眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
H
听力
左
公尺
耳疾
右
公尺
鼻
嗅觉
鼻及外实疾病
藤面部
咽喉
口腔
居
门齿
其他
外
科
身长
公分
体M
公斤
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平足
其他
内
科
血压
奈米
贡柱
心率
（次/分）
医师意见（签字）
发育及
营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
中国科学院攻读硕士学位研究生体格检查表
报考单位：中国科学院海洋研究所报考专业:
姓名
性别
出生年月日
婚
否
半身一寸脱帽照片体检医院喇i章文化Leabharlann 度民族职业籍贯
考生本人
通信地址
原毕业学校或工作单位
联系电话
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
左
矫正视力
左矫正度数：
医如意见（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
腹部器官
肝
脾
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸透
（可另附结果）
心电图检杳（需附心电图）
其他检查
口吃
外貌异常
体枪结论
负货医师签字：（盖章）
体检医院意见
体检医院（盖章）年月日
北京市年研究生招生体格检查表
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
请体检机构根据以上体检结果，就该生健康状况做出结论性意见。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
注：此表须正反面打印；体检机构应为二级甲等以上（含二级甲等）的医疗机构。
北京市年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号手机号码
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
请体检机构根据以上体检结果，就该生健康状况做出结论性意见。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
注：此表须正反面打印；体检机构应为二级甲等以上（含二级甲等）的医疗机构。
北京市年研究生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号手机号码
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
北京年研究生招生体格检查表
检查者
眼病
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
注：此表须正反面打印
北京市年研பைடு நூலகம்生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
此处需体检医院压在照片和表格上盖章
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
眼病
内
科
血压／mmHg
检查者
医师签名
发育
情况
心脏
及血管
呼吸
系统
神经
系统
口吃
腹部
器官
肝厘米性质
脾厘米性质
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者
医师签名
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其它
耳
鼻
咽
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师签名
嗅觉
检查者
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
医师签名
牙齿
其它
胸部X
射线检查
医师签名
化验
丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名：体检机构公章
年月日
注：此表须正反面打印
北京市年研பைடு நூலகம்生招生体格检查表
报考单位报考专业
身份证号准考证号
姓名
性别
年龄
民族
【相片】
此处需体检医院压在照片和表格上盖章
既往病史（此栏由学生如实提供）
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者
医师签名
左
左矫正度数
色觉
检查
彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）
单色识别能力检查：
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
体检表-双面打印
考生编号：中国矿业大学研究生入学考试体格检查表报考单位：报考院系：报考专业：姓名性别出生日期体检医院骑缝章文化程度婚否考生来源籍贯民族联系电话学习工作单位通信地址既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医师意见（签字）1．眼科2．耳鼻喉科3．口腔科左左矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右米左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身高厘米体重千克皮肤医师意见：（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平拓足其他内科血压毫米汞柱心率（次/分）医师意见（签字）发育及营养状况神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官肝脾肾其他化验检查（要付化验单）血肝功尿胸部透视检查医师签字其他检查口吃外貌异常体检结论负责医师签字（盖章）体检医院意见体检医院年月日（盖章）复审意见复审单位签字（盖章）备注说明：此表A4纸正反面打印，由考生本人体检时交医院。
“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
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内
科
血压
毫米
汞柱
心率
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
神经及
精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部透视
检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注
注意：请正反面打印。
体格检查表
报考第一志愿单位：中国石油大学（华东）报考专业：
姓名
性别
出生
年月日
婚否
半正
身面
一脱
寸帽
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人
通讯地址
所在单位
名称
联系
电话
体验医院
骑缝章
（一定要盖）
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻眼科
3.口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病Biblioteka 颜面部咽喉口腔唇
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
科
血压
毫米
汞柱
心率
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
神经及
精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部透视
检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注
注意：请正反面打印。
体格检查表
报考第一志愿单位：中国石油大学（华东）报考专业：
姓名
性别
出生
年月日
婚否
半正
身面
一脱
寸帽
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人
通讯地址
所在单位
名称
联系
电话
体验医院
骑缝章
（一定要盖）
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻眼科
3.口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病Biblioteka 颜面部咽喉口腔唇
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。