血瘀气滞 病历模板
妇科病历模板

妇科病历模板..化隆县中医院⼊院病历住院编号:主诉:现病史:患者平素⽉经规律,3-4/28-29天,量中⾊红,⽆⾎块及痛经,⽩带量少,⾊⽩,⽆异味。
末次⽉经:2013-2-15,量同平常。
于2⽉前⽆明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,⽆肛门坠胀感。
⽩带量增多,⾊淡黄、质稠、⽆异味。
在当地卫⽣院治疗效果不佳(具体药物不详)。
故今⽇来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。
既往史:既往⾝体健康。
否认“⼼脏病、⾼⾎压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认⼿术、外伤史;否认输⾎史;否认药物过敏史、⾷物过敏史;预防接种史不详。
个⼈史:⾃幼⽣长于原籍,⽣活居住条件⼀般,未曾到过疫情区及牧区,⽆⽜⽺密切接住史,⽣活起居规律,平素⽆特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。
⽉经史:14岁初潮,期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫⽣⼱),⾊红不凝,⽆特殊⽓味,⽆痛经,基础⾎压不详,基础体重:50kg。
婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。
孕产史:孕2次,产0次,⼈流1次,药流0次,⾃然流产0次,引产0次。
早产0次,⾜⽉产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:2004年01⽉,终⽌式:□死胎□死产□新⽣⼉死亡□新⽣⼉畸形其它:⽆家庭史:⽗母、兄弟姐妹⾝体健康,家族中⽆精神病、⾼⾎压、先⼼病、糖尿病、癌症及⾎友病等患病史。
中医望闻切诊:神⾊形态:神识清,精神可,⾯⾊略红,双⽬有神,形体消瘦,倦卧于床。
声息⽓味:语声重浊,⽓粗⽽不喘,时有咳嗽,咳声较响,⽆异常⽓味闻及。
⽪肤⽑发:⽑发稀疏,间有苍⽩,尚有光泽;⽪肤润泽,肤⾊⽆异常,⽆斑疹。
⾆象:⾆苔黄微腻略滑,⾆质红⽽⽆瘀点,⾆体⼤⼩适中⽆齿痕,活动⾃如,⾆底脉络⾊红,未见迂曲。
脉象:六脉弦滑略数,右⼨浮,左尺细。
体格检查⽣命体征:T:38℃P:92次/分R:26次/分BP:17.3/12kPa⼀般状况:发育正常,营养良好,体型正常,慢性⾯容,步⼊病房,⾃动体位,神志清楚,语⾔清晰,精神尚可,查体合作。
中医门诊病历范文

中医门诊病历范文患者姓名,李小姐性别,女年龄,35岁职业,教师。
初复诊,初诊就诊日期,2023年1月10日。
主诉,月经不调、腹痛、情绪低落。
现病史,患者自述月经来潮不规律,周期不定,量少色淡,伴有腹痛,经常在月经来潮前后出现情绪低落,易疲劳,食欲不振,睡眠质量差,精神状态差,体重波动较大。
曾在当地医院就诊,诊断为月经不调,给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗,效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量,故来我院就诊。
既往史,无特殊。
个人史,患者平素饮食规律,不挑食,无过量饮酒,不抽烟。
家族史,无特殊。
体格检查,患者神志清楚,面色萎黄,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。
辅助检查,血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证,患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。
中医诊断,月经不调。
治疗方案,调经活血、温肾补血。
处方,当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等,煎服。
指导意见,1. 饮食宜清淡,多食新鲜蔬菜水果,忌食辛辣刺激性食物;2. 加强营养,适量补充蛋白质和维生素;3. 调整作息,保证充足睡眠,避免熬夜;4. 避免情绪波动,保持心情舒畅。
随访,患者随访1周,月经周期有所缩短,量少色淡,腹痛明显减轻,情绪状态有所好转。
继续原方治疗,加减适宜。
患者自来我院就诊,诉月经不调、腹痛、情绪低落,经详细询问病情,患者自述月经来潮不规律,周期不定,量少色淡,伴有腹痛,经常在月经来潮前后出现情绪低落,易疲劳,食欲不振,睡眠质量差,精神状态差,体重波动较大。
曾在当地医院就诊,诊断为月经不调,给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗,效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量,故来我院就诊。
患者平素饮食规律,不挑食,无过量饮酒,不抽烟。
患者神志清楚,面色萎黄,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。
血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证,中医诊断为月经不调。
腰椎间盘突出气滞血瘀病历模板范文

腰椎间盘突出气滞血瘀病历模板范文
那天老李来找我,他说自己腰疼得受不了,走路都费劲。
我一看,他脸色苍白,明显是身体出了大问题。
一问才知道,他之前就
感觉腰部有点僵硬,但没当回事,最近疼得越来越厉害了。
老李这腰的问题啊,其实就是腰椎间盘突出。
这病现在越来越
常见了,长期坐姿不正确、过度劳累都是诱因。
他这腰椎的骨头啊,就像是压扁的弹簧,回不去了,还压到了周围的神经和血管。
他这病啊,还伴有气滞血瘀的症状。
就是气血流通不畅,堵在
腰那块儿了。
你想想,气血不通,身体怎么能舒服呢?就像水管堵了,水就流不畅了。
我给老李开了点药,让他回家好好休息,别干重活了。
还告诉
他得做做物理治疗,比如热敷、按摩之类的,能缓解一下疼痛。
当
然啦,平时也得注意锻炼,但得是那种舒缓的,别加重腰椎负担。
老李听了我的话,连连点头。
他这病啊,得慢慢调养,不能急。
我告诉他,只要平时多注意,这病也能好个七八成。
他听完笑了,
说这回可得听医生的,好好养病了。
中医病历范本

淤滞,不通则痛而发为本病,后虽做了骨折内固定术,但气滞血瘀之症仍需百日之
养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
西医诊断依据:1、病史:右膝关节内固定术后1月;2、症状、体征:右膝关
节略肿胀,局部皮色微红、扪之皮温稍高,右浮髌试验(+),右膝关节活动度减小,
邻肢角度为1600,右膝单腿直立试验(+),并伴运动性疼痛,疼痛4级。;3、实验
室检查:。X光摄片示:骨折部位对位对线良好,钢板,钢钉无移位(术后检查)
入院诊断:中医诊断:膝痹(气滞血瘀型)。
西医诊断:1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固定术后
治则治法:活血化瘀,行气止痛
1、方药:当归15g 川芎10g 桃仁10g 红花10g
医 院
入 院 记 录
科别:康复科 病床号:8 门诊号: 住院号:xxxx
姓名:王×× 性别:女 年龄:26岁 婚况:已婚 职业:干 民族:汉
出生地:北京 住址:东城区某单位 单位: 发病节气:小寒后4天
入院日期:2011年1月10日10:00 记录日期:2011年1月10日11:00 病史陈述者:患者本人
骨折,遂收入住院治疗,并于2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧髌骨
内固定术,术后继续给予对症治疗,于今日10:00转入我康复科治疗,入院时症见
:患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史:既往体健,否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认食物药物过敏史
及输血史。出生于本地,工作于本地,余无特殊。2005年结婚,育有1女,5岁,
个人史:出生于本地,平素喜饮酒,性格急躁。
中医院门诊病历模板

中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史:患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木,无其他肢体麻木、走路乏力,语言清晰。
休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可,二便调。
舌象:舌淡暗、苔薄白脉象:脉弦。
查体:颈部活动受限活动度可,颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉试验阳性,右侧压颈试验(Spurling试验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉减弱,左右上肢肌力正常,病理征阴性。
辅助检查:颈椎MRI提示:C6/7椎间盘突出。
诊断:中医诊断:痹症(气滞血瘀)西医诊断:神经根型颈椎病处理:(处方引用)腰椎间盘突出症主诉:腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史:患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木,无走路不稳、乏力,语言清晰。
休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可,二便调。
舌象:舌淡、苔薄白脉象:脉弦细。
查体:腰椎活动受限活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性,双4字试验阴性,左小腿及足部皮肤痛觉减退,左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查:腰椎MRI提示:L4/5椎间盘突出。
诊断:中医诊断:痹症(肝肾亏虚)西医诊断:腰椎间盘出症处理:(处方引用)股骨头缺血性坏死主诉:右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史:患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行,无小腿以下痹痛,无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。
长期酗酒病史。
舌象:舌暗、苔薄白脉象:脉弦细。
查体:跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性。
辅助检查:骨盘X光提示:右股骨头坏死。
诊断:中医诊断:骨痹/骨蚀(肝肾亏虚)西医诊断:股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理:(处方引用)膝关节疾病主诉:左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史:患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行,上下楼梯疼痛加重,无小腿以下痹痛。
项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录

项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录颈椎病是一种常见的颈部疾病,病程的发展与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
下面,我将详细记录一位患有颈椎病的患者的病程信息。
患者,男性,50岁,颈椎病史4年。
既往有长期办公室工作史,工作环境较差,长时间保持固定姿势,经常低头使用电脑等。
刚开始时,患者只是偶尔感到轻微的颈部酸痛,但没有重视,并未及时就医。
逐渐地,他开始感觉脖子僵硬,头晕、头痛的症状也随之出现。
为了缓解疼痛,患者经常自己按摩颈部,但这种自我治疗没有带来明显的改善。
1年前,患者的症状逐渐加重,并开始出现其他病症。
每天早上醒来时,他常常感到颈部僵硬,这种感觉持续一整天。
他还经常出现头昏、视觉模糊的情况,尤其是在长时间低头或抬头看高处时。
他还偶尔出现胳膊麻木的症状,伴有轻微的手抖。
患者开始寻求医生的帮助,并通过X线和CT扫描确诊为颈椎病。
从患者的症状来看,首先可以判断他患有气滞的病理证型。
气滞表现为颈部僵硬、不适、胳膊麻木等症状,这些都是因为气机不畅所引起的。
由于患者长期办公室工作,精神紧张,使得气血运行不畅,导致气机郁结而形成气滞。
治疗措施方面,患者首先采取了药物治疗。
通过使用活血化瘀的中药,如川芎、红花、桃仁等,来改善气滞血瘀的病理状态。
同时,患者还采用了颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗手段,帮助恢复颈椎的正常功能。
此外,医生还建议患者进行颈椎保健,注意劳逸结合,避免长时间低头或抬头,适当进行颈部运动等。
治疗后,患者的症状有所改善。
颈部僵硬的感觉减轻了,头晕、头痛的症状也明显减少。
患者的手抖和胳膊麻木的症状也有所缓解。
经过一段时间的治疗,患者的症状基本消失,他也逐渐康复并回到了日常工作和生活中。
综上所述,颈椎病的病程与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
通过中药治疗、物理治疗和颈椎保健等综合手段,可以改善患者的症状,帮助他恢复健康。
对于有颈椎病史或有颈部不适症状的人群来说,及早的诊断和治疗非常重要,以防病情进一步恶化。
中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板患者___女性,59岁,主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊,发现患者精神状态一般,舌头边缘红,苔薄白,脉濡数。
经过辅助检查,发现患者血常规正常。
中医诊断:肝胃不和,气滞血瘀,阴虚火旺。
治疗方案:疏肝和胃,清热解毒,滋阴润燥。
处方:柴胡6克,黄芩10克,丹参10克,白芍15克,当归10克,白术10克,茯苓10克,泽泻10克,生地黄20克,黄连6克,甘草6克。
医生建议患者注意饮食,避免辛辣刺激的食物,多喝水,多吃蔬菜水果,避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别:中医科2017-8-27,9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻,手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案,建议患者继续注意饮食和生活惯,加强锻炼,保持良好的心态。
中医诊断:肝胃不和,气滞血瘀,阴虚火旺。
治疗方案:疏肝和胃,清热解毒,滋阴润燥。
处方:柴胡6克,黄芩10克,丹参10克,白芍15克,当归10克,白术10克,茯苓10克,泽泻10克,生地黄20克,黄连6克,甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯,加强锻炼,保持良好的心态。
初诊记录:患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短,发作持续2小时,自行缓解,后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”,症状未见明显缓解,且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短,动则尤甚,面色稍白,形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实,精神一般,舌淡苔薄白,脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析,患者平素心虚胆怯,畏寒肢冷,此次发作在夜晚睡眠中,阳气虚衰,心阳不振,心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振,西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸,处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克(先煎)、茯苓40克、白术20克。
中风病-中经络(气虚血瘀)病历

患者,男性,岁,因"左侧肢体乏力天"由门诊拟"中医:中风病;西医:脑梗塞恢复期"于2013年02月24日14:05:00时轮椅入院。
病例特点:1、患者,男性,岁,因"左侧肢体乏力天"入院。
既往2、入院时症见:神清,精神一般,面色晄白,气短乏力,自汗出,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,饮食稍呛咳,左侧肢体乏力,偏身麻木,无法站立行走,无恶心呕吐或四肢抽搐,胃纳可,二便调,睡眠欠佳,无寒热汗出。
舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。
3、查体:生命体征平稳,两侧额纹对称,闭目有力,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,侧鼻唇沟变浅,口角向歪斜,两耳听力正常,两软腭上抬有力,悬壅垂居中,吞咽稍发呛,咽反射减弱,转颈、耸肩有力,伸舌稍偏,未见舌肌萎缩及舌肌震颤。
左侧颜面部及上、下肢肢体浅、深感觉较对侧减弱,左侧肢体肌张力稍高,上肢近端肌力级,远端肌力级,下肢近端肌力级,远端肌力级,右侧肢体肌力、肌张力基本正常。
左侧肢体肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜及膝腱反射、跟腱反射均活跃,右侧肢体腱反射正常,左侧霍夫曼征、巴彬斯基征及征阳性,右侧肢体病理征未引出。
Brunnstrom运动功能评定左上肢级,左手级,左下肢级。
ADL评分:40分。
4、实验室检查:待返。
初步诊断:中医诊断:中风病-中经络气虚血瘀西医诊断:脑梗塞恢复期四诊摘要:患者性,岁,神清,精神一般,面色晄白,气短乏力,左侧肢体乏力,偏身麻木,胃纳可,二便调,睡眠欠佳,无寒热汗出。
舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。
辨病依据:患者以"左侧肢体乏力"为主诉,无神昏现象,四诊合参,属于中医"中风病-中经络"的范畴。
舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细,故证属“气虚血瘀”。
辩证依据:患者年老体弱,体内正气不足,血行不畅,瘀滞脑脉,上扰清窍,故口舌歪斜、言语蹇涩;正气不足,经络不畅,肢体失养,故见肢体乏力。
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患者?,?性,?岁,因"反复腰部酸胀刺痛?年,加重?天",于?年?月?日?时由门诊拟诊"中医:腰痛病(血瘀气滞型)、西医:腰椎间盘突出症"收入本科。
步行入科。
病例特点:
1、患者?,?,?岁,因"反复腰部酸胀刺痛?年,加重?天"入院。
既往有糖尿病病史1年,现服用二甲双胍控制,血糖控制情况不详。
2、入院时症见:神清、精神可,腰部酸胀刺痛,痛有定处,痛处拒按,日轻夜重,伴左下肢牵拉痛,活动明显受限,胃纳可,二便调,无尿频尿急尿痛,睡眠可,无寒热汗出。
舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩。
3、专科情况:腰椎生理弯曲变直,无侧弯,腰部肌肉紧张,腰4/5棘间及左侧棘旁压痛(++),伴左下肢放射痛,左下肢直腿抬高试验30度(+),加强试验(+),屈颈试验(+),挺腹试验(+),梨状肌紧张试验(-),左侧小腿外侧皮肤感觉稍减退,双下肢肌力5级,双膝腱反射、跟腱反射正常,病理反射未引出。
4、实验室检查:待返。
初步诊断:
中医诊断:腰痛病
血瘀气滞
西医诊断:腰椎间盘突出症
中医辨病辨证依据:
四诊摘要:患者?,?性,?岁,神清、精神可,腰部酸胀刺痛,胃纳可,二便调,睡眠可,无寒热汗出。
舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩。
辨病依据:患者以"腰部酸胀刺痛"为主诉入院,四诊合参,当属祖国医学"腰痛病"的范畴。
舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩,故证属"血瘀气滞"型。
辨证依据:缘患者腰部因搬抬重物(或跌扑闪挫)起病,致经脉损伤,离经之血瘀阻脉道,气血运行不畅,气滞血瘀,不通则痛,则腰痛且固定不移。
舌质暗红或有瘀斑,脉涩为气滞血瘀之象。
本病病因为外伤;病机为气滞血瘀,不通则痛;起病急,病性为实,气滞血瘀为实;病位在腰部。
因该病为急性起病,病程较短,病史明确,若调养得当,则预后可望好转迅速,但调摄失当,则迁延难愈,或好转后易复发。
中医鉴别诊断:本证宜与寒湿型腰痛病相鉴别,寒湿腰痛多因寒湿内阻,腰脊失养,而致腰部疼痛,其痛多为冷痛重着,遇寒加重,得热则舒;而本证则多有劳损或外伤史,其痛多为刺痛,痛有定处。
故二者不难鉴别。
西医诊断依据:
1、患者?,?,?岁,因"反复腰部酸胀刺痛?年,加重?天"入院。
既往有糖尿病病史1年,现服用二甲双胍控制,血糖控制情况不详。
2、入院时症见:神清、精神可,腰部酸胀刺痛,痛有定处,痛处拒按,日轻夜重,伴左下肢牵拉痛,活动明显受限,胃纳可,二便调,无尿频尿急尿痛,睡眠可,无寒热汗出。
3、专科情况:腰椎生理弯曲变直,无侧弯,腰部肌肉紧张,腰4/5棘间及左侧棘旁压痛(++),伴左下肢放射痛,左下肢直腿抬高试验30度(+),加强试验(+),屈颈试验(+),挺腹试验(+),梨状肌紧张试验(-),左侧小腿外侧皮肤感觉稍减退,双下肢肌力5级,双膝腱反射、跟腱反射正常,病理反射未引出。
4、实验室检查:待返。
西医鉴别诊断:本病应与梨状肌综合症相鉴别,两者均坐骨神经疼痛,但前者为根性坐骨神经痛,有明确的神经根定位症状及体征,直腿抬高试验及加强试验阳性;而梨状肌综合症为干性坐骨神经痛,神经根定位症状及体征不明确,但其梨状肌紧张试验阳性,故二者不
难鉴别。
诊疗方案:(进入临床路径)
1、康复科二级护理;
2、完善各项入院常规检查,如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂四项、凝血四项、爱梅丙、胸片及心电图等以了解患者身体状况,必要时行腰椎CT或MRI检查,指导临床诊治;
3、康复评定:主要参照JOA腰腿痛评分系统进行康复评定,制定康复计划;
4、康复功能锻炼:急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。
疼痛明显缓解后可起床活动和自理生活,可配戴腰围保护腰部,防止症状复发,一般腰围保护3-4周,待肌力达正常后即可不用。
医疗体操主要用于改善腰部灵活性及运动功能。
当症状、体征好转,直腿抬高达70度左右时,指导患者按一定的程序进行腰背肌力的锻炼,以防肌肉萎缩。
5、对症处理:尼美舒利口服消炎止痛,盐酸雷尼替丁护胃;必要时予以鹿瓜多肽注射液静滴消炎止痛。
6、中医治则拟"急则治其标,缓则治其本"。
治以行气活血,固腰息痛。
予静滴红花注射液或灯盏细辛注射液通络止痛;予专业推拿手法减轻神经根的压迫症状,改善疼痛;予针灸活血通络止痛;予芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴"疏通经络、调补肝脾肾";予腰部中药熏蒸(活血祛瘀方)以疏经通络;予超短波、超激光等理疗以消炎止痛;以上治疗均每日一次。
予热敏灸在热敏点上进行悬灸,30分钟/次·穴,6-10次/疗程。
予腰部病变部位行肿痛消膏外敷以疏经通络止痛,中药热奄包外敷腰部痛处,每晚一次。
中药拟身痛逐瘀汤加减如下:
川芎10 当归10 五灵脂10 香附10
甘草10 羌活10 没药10 牛膝10
秦艽10 桃仁10 红花10 地龙10
煎服法:上药加水500ml,煎30分钟,取汁100ml,分1次服完,日1剂。