护士进修体会：北京协和医院进修汇报
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北京协和医院进修汇报
❖感谢院领导的培养
❖感谢全科兄弟姐妹们 的辛勤付出
❖感谢家人的全力支持
分享源自文库容
一、协和医院MICU概况 二、精准氧疗 三、护理细节管理 四、个人体会
一、医院概括
❖ 北京协和医院建成于1921年，由美国洛克菲勒基 金会创办。建院之初，就志在建成亚洲最好的医 学中心。在长期的发展过程中，形成了独特的文 化、优良传统以及“严谨、求精、勤奋、奉献” 的协和精神。“教授、病案、图书馆”是著名的 协和三宝，现代医学教育的“三基”、“三严” 理念起源于协和。在2011年、2012年公布的“中 国最佳医院排名榜”中名列榜首。2011年创新性 的提出了“待病人如亲人，提高病人满意度；待 同事如家人，提高员工幸福感”的办院理念。
高流量氧疗装置
高流量氧疗装置
❖ 消除解剖学死腔：减少呼出二氧化碳（CO2）的 再吸入，提高呼吸效率，改善氧合。
❖ 在整个呼吸周期中提供患者可变的气道正压。 ❖ 延长了患者呼气时间，更好排除C02，同时使呼
吸加深，更平缓，降低呼吸频率，利于肺泡通气 。 ❖ 能提供患者更精准的处方氧。 ❖ 最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得： 粘液纤毛清理功能处于最佳状态。
❖鼻导管吸氧1 l/min时 ❖FiO2=21%+4ˣ1 l/min=25% ❖鼻导管吸氧10 l/min时 ❖FiO2=21%+4ˣ10 l/min=61% ?? ❖鼻导管吸氧20 l/min时 ❖FiO2=21%+4ˣ20 l/min=101% !!! ❖FiO2=21%+4 x 氧流量 ？？？
❖在实施俯卧位通气时会给护理工作带来很 大的困难，通气过程中护理人员要时刻守 护在病人床前，以便发现病情变化及时处 理。但是通过护理人员管路安全，皮肤护 理等细节的管理，使得俯卧位通气取得良 好的成效。
心得体会
通过这次的学习，我不仅收获了专科知识 和技能，更重要的是，从协和人浓厚的学 习氛围、探索精神中看到了护士良好内涵 的根源：
❖ 解剖上的储氧结构（鼻、鼻咽、口咽）：50ml（ 解剖死腔的 1/3）
❖鼻导管氧流量 6 L/min→(100 ml/s)
潮气量500ml
解剖储氧结构 鼻导管氧流量
空气
100%O250ml 100%O2100ml 20%O2350ml
350ml 的空气中氧气为 70ml
❖FiO2=吸入的氧气体积/吸入总气体体积 =(50+100+70)ml/500ml=44%
很明显这个公式是有限制的！
❖为了解释鼻导管的 FiO2 是不固定的，我们来假 设一种理想的呼吸模式：
❖ 潮气量（指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量） 500ml
❖呼吸频率 20bpm→一次呼吸时间为 3s
❖吸气时间 1s，呼气时间 2s（通常的吸呼比为 1:2），实际呼气时间为 1.5s（呼气末会暂停 0.5s）
的顺应性
俯卧位通气的管路安全管理
❖核对各种管路连接牢固，导管连线足够长 ❖夹闭引流管 ❖停止胃肠营养，检查有无胃内潴留 ❖决定翻身方向 ❖各种管路置于床的对侧
俯卧位通气皮肤的护理
❖头部：面部朝下前额以软枕垫起；左侧或右 侧悬空耳廓
❖躯干：软枕支垫前胸和骨盆 ❖四肢：肢体功能位，大腿内侧夹软枕 ❖每2ｈ更换面、肩、髋、膝、足受力点位置 ❖每4~6ｈ更换仰卧位,或每日夜间连续俯卧8ｈ
❖而根据鼻导管的 FiO2 估算公式： FiO2=21%+4x 氧流量%=21%+4x6%=45%
潮气量250ml
解剖储氧结构 鼻导管氧流量
空气
100%O250ml 100%O2100ml 20%O2100ml
FiO2=吸入的氧气体积/吸入总气体体积 =170ml/500ml=68%
❖我们来将潮气量改为 250ml，而其他条件 都不变。FiO2 却发生了很大的变化。因此 说鼻导管的 FiO2 是可变的，虽然设定的 氧流量是一样的，但是病人情况各异，实 际的 FiO2 是不同的。 FiO2与病人的潮气 量、呼吸频率有关。 VT减少，FiO2升高， RR加快，FiO2降低。因此MICU都使用FiO2 固定的氧疗装置。
勤：勤于学习、思考
慎：工作细心、谨慎
警：敏锐观察力、高度责任心
护：做好身、心整体护理
文丘里面罩
❖利用机械Venturi原理 ▪ 增加面罩的氧气流量 ▪ 限制进入面罩的空气流量
文丘里面罩
❖ 吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响 ❖气流流速> 最大吸气流速
文丘里面罩
❖文丘里空氧混合阀，使氧气被激发成高速 将周围空气圈入而形成高流量的稀释氧混 合气流。由于气流流速高达40L/min,大于 病人吸气的峰流速，在这类高流量供气系 统中，病人完全不需要吸入周围的空气， 就可以获得稳定氧浓度的高流量气流，进 入呼吸湿化罐，进行加温加湿，从而解决 了长期困扰人工气道病人由于吸入气体湿 度缺乏造成的痰痂等问题，也避免普通吸 氧病人吸入干冷气体造成的呼吸道刺激。
俯卧位通气的实施
❖操作人员应不少于5人，一人在头部保护气 道，固定气管插管，两侧各站两人协助翻 身。
❖翻身过程中关注患者生命体征的变化。 ❖翻身时关注静脉通路的通畅度，切勿因管
路打折影响泵入药。
❖翻身时注意保护各引流管，防止牵拉而脱 出。
俯卧位通气的并发症
❖面部水肿 ❖着力点压迫性坏死 ❖眼失明或感染 ❖气管插管的脱出，血管通路堵塞 ❖其他损伤
协和----老楼
北京协和医院MICU成立于2005年，隶属于协 和医院内科，为一个主要收治各种内科重症患 者的综合性ICU。
科室在杜斌教授的带领下，不断钻研内科重症 病例的特点，对免疫抑制病人的重度感染、困 难脱机等总结出了一整套诊断治疗方案，医疗 水平不断提高，取得了良好的效果。
传统治疗氧浓度的计算
细节决定水平
适应症 ❖ 氧合障碍的病人 ❖ 合理使用PEEP ❖ FiO2＞60%
禁忌症 ❖ 血流动力学不稳定 ❖ 颅内压增高 ❖ 急性出血 ❖ 脊柱损伤 ❖ 骨科手术 ❖ 妊娠
❖背侧肺泡复苏 ❖增加功能残气量 ❖改变膈肌的运动方式和位置 ❖有利于分泌物的引流 ❖减少纵膈和心肺对肺的压迫改变膈壁
❖感谢院领导的培养
❖感谢全科兄弟姐妹们 的辛勤付出
❖感谢家人的全力支持
分享源自文库容
一、协和医院MICU概况 二、精准氧疗 三、护理细节管理 四、个人体会
一、医院概括
❖ 北京协和医院建成于1921年，由美国洛克菲勒基 金会创办。建院之初，就志在建成亚洲最好的医 学中心。在长期的发展过程中，形成了独特的文 化、优良传统以及“严谨、求精、勤奋、奉献” 的协和精神。“教授、病案、图书馆”是著名的 协和三宝，现代医学教育的“三基”、“三严” 理念起源于协和。在2011年、2012年公布的“中 国最佳医院排名榜”中名列榜首。2011年创新性 的提出了“待病人如亲人，提高病人满意度；待 同事如家人，提高员工幸福感”的办院理念。
高流量氧疗装置
高流量氧疗装置
❖ 消除解剖学死腔：减少呼出二氧化碳（CO2）的 再吸入，提高呼吸效率，改善氧合。
❖ 在整个呼吸周期中提供患者可变的气道正压。 ❖ 延长了患者呼气时间，更好排除C02，同时使呼
吸加深，更平缓，降低呼吸频率，利于肺泡通气 。 ❖ 能提供患者更精准的处方氧。 ❖ 最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得： 粘液纤毛清理功能处于最佳状态。
❖鼻导管吸氧1 l/min时 ❖FiO2=21%+4ˣ1 l/min=25% ❖鼻导管吸氧10 l/min时 ❖FiO2=21%+4ˣ10 l/min=61% ?? ❖鼻导管吸氧20 l/min时 ❖FiO2=21%+4ˣ20 l/min=101% !!! ❖FiO2=21%+4 x 氧流量 ？？？
❖在实施俯卧位通气时会给护理工作带来很 大的困难，通气过程中护理人员要时刻守 护在病人床前，以便发现病情变化及时处 理。但是通过护理人员管路安全，皮肤护 理等细节的管理，使得俯卧位通气取得良 好的成效。
心得体会
通过这次的学习，我不仅收获了专科知识 和技能，更重要的是，从协和人浓厚的学 习氛围、探索精神中看到了护士良好内涵 的根源：
❖ 解剖上的储氧结构（鼻、鼻咽、口咽）：50ml（ 解剖死腔的 1/3）
❖鼻导管氧流量 6 L/min→(100 ml/s)
潮气量500ml
解剖储氧结构 鼻导管氧流量
空气
100%O250ml 100%O2100ml 20%O2350ml
350ml 的空气中氧气为 70ml
❖FiO2=吸入的氧气体积/吸入总气体体积 =(50+100+70)ml/500ml=44%
很明显这个公式是有限制的！
❖为了解释鼻导管的 FiO2 是不固定的，我们来假 设一种理想的呼吸模式：
❖ 潮气量（指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量） 500ml
❖呼吸频率 20bpm→一次呼吸时间为 3s
❖吸气时间 1s，呼气时间 2s（通常的吸呼比为 1:2），实际呼气时间为 1.5s（呼气末会暂停 0.5s）
的顺应性
俯卧位通气的管路安全管理
❖核对各种管路连接牢固，导管连线足够长 ❖夹闭引流管 ❖停止胃肠营养，检查有无胃内潴留 ❖决定翻身方向 ❖各种管路置于床的对侧
俯卧位通气皮肤的护理
❖头部：面部朝下前额以软枕垫起；左侧或右 侧悬空耳廓
❖躯干：软枕支垫前胸和骨盆 ❖四肢：肢体功能位，大腿内侧夹软枕 ❖每2ｈ更换面、肩、髋、膝、足受力点位置 ❖每4~6ｈ更换仰卧位,或每日夜间连续俯卧8ｈ
❖而根据鼻导管的 FiO2 估算公式： FiO2=21%+4x 氧流量%=21%+4x6%=45%
潮气量250ml
解剖储氧结构 鼻导管氧流量
空气
100%O250ml 100%O2100ml 20%O2100ml
FiO2=吸入的氧气体积/吸入总气体体积 =170ml/500ml=68%
❖我们来将潮气量改为 250ml，而其他条件 都不变。FiO2 却发生了很大的变化。因此 说鼻导管的 FiO2 是可变的，虽然设定的 氧流量是一样的，但是病人情况各异，实 际的 FiO2 是不同的。 FiO2与病人的潮气 量、呼吸频率有关。 VT减少，FiO2升高， RR加快，FiO2降低。因此MICU都使用FiO2 固定的氧疗装置。
勤：勤于学习、思考
慎：工作细心、谨慎
警：敏锐观察力、高度责任心
护：做好身、心整体护理
文丘里面罩
❖利用机械Venturi原理 ▪ 增加面罩的氧气流量 ▪ 限制进入面罩的空气流量
文丘里面罩
❖ 吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响 ❖气流流速> 最大吸气流速
文丘里面罩
❖文丘里空氧混合阀，使氧气被激发成高速 将周围空气圈入而形成高流量的稀释氧混 合气流。由于气流流速高达40L/min,大于 病人吸气的峰流速，在这类高流量供气系 统中，病人完全不需要吸入周围的空气， 就可以获得稳定氧浓度的高流量气流，进 入呼吸湿化罐，进行加温加湿，从而解决 了长期困扰人工气道病人由于吸入气体湿 度缺乏造成的痰痂等问题，也避免普通吸 氧病人吸入干冷气体造成的呼吸道刺激。
俯卧位通气的实施
❖操作人员应不少于5人，一人在头部保护气 道，固定气管插管，两侧各站两人协助翻 身。
❖翻身过程中关注患者生命体征的变化。 ❖翻身时关注静脉通路的通畅度，切勿因管
路打折影响泵入药。
❖翻身时注意保护各引流管，防止牵拉而脱 出。
俯卧位通气的并发症
❖面部水肿 ❖着力点压迫性坏死 ❖眼失明或感染 ❖气管插管的脱出，血管通路堵塞 ❖其他损伤
协和----老楼
北京协和医院MICU成立于2005年，隶属于协 和医院内科，为一个主要收治各种内科重症患 者的综合性ICU。
科室在杜斌教授的带领下，不断钻研内科重症 病例的特点，对免疫抑制病人的重度感染、困 难脱机等总结出了一整套诊断治疗方案，医疗 水平不断提高，取得了良好的效果。
传统治疗氧浓度的计算
细节决定水平
适应症 ❖ 氧合障碍的病人 ❖ 合理使用PEEP ❖ FiO2＞60%
禁忌症 ❖ 血流动力学不稳定 ❖ 颅内压增高 ❖ 急性出血 ❖ 脊柱损伤 ❖ 骨科手术 ❖ 妊娠
❖背侧肺泡复苏 ❖增加功能残气量 ❖改变膈肌的运动方式和位置 ❖有利于分泌物的引流 ❖减少纵膈和心肺对肺的压迫改变膈壁