急诊颈椎损伤患者的病例讨论

快速诱导气管插管？ 清醒气管插管？
麻醉诱导过程
• 入室后，发现患者未插胃管，询问主刀医师 确实无颅底骨折后，插入吸痰管吸引胃内容 物，顺便测试鼻腔通畅度，未吸出胃内容物。 考虑到颈髓损伤情况不清及饱胃，决定带着 颈围保留自主呼吸经鼻腔可视纤维支气管镜 引导下气管插管。邀请隔壁间麻醉医师协助 （潘晓霞，周洁）。因患者意识模糊无法配 合，未做环甲膜穿刺注射局麻药及口腔喷射 局麻药（患者无法配合张口及无局麻喷射设 备）。
• 间接可视喉镜系统提供了两全其美的可能：患 者麻醉，且颈椎活动最小。
这是一篇来自美国华盛顿大学麻醉学与疼痛学教研组的综述。它就颈椎的解剖、 活动力学原理、颈椎损伤类型、气管插管期间颈椎的移动情况、颈椎损伤危险 分层、颈椎固定、人工in-line 轴向固定、气管插管用具的选择等方面进行了综 述。
颈髓损伤的相关 危险分层
Crosby等研究指出钝挫伤伤有2%-5%的可能发生脊 髓损伤； Demetriades等研究发现GCS评分与与脊髓 损伤有相关性，13-15分 1.4%，9-12分 6.8%，8分 及以下 10.2%； Hackl等人计算了颈髓损伤与临床相 关表现的优势比，严重的头部外伤OR8.5，持续昏迷 OR14，局灶性神经功能缺损OR58。
气道管理期间 的颈椎移动
第一个研究：面罩通气引起最显著的颈椎移位（2.93mm），光 棒引导下口插管次之（1.65mm），口插管（1.51mm），鼻插 管引起移位最少（1.20mm）；第二个研究：插管过程中喉镜置 入引起颈椎移动最少，镜片上仰（提）能引起颈椎明显的伸展 活动，尤其是寰枕和寰枢关节。
• 操作者必须对每一个患者运用他们的判断和权衡 各类风险，并采用最熟悉、安全和可行的方法确 保气道安全。
• 基于病人、外科医师、急诊程度及操作者自身的 专业熟练度来制定气道管理和麻醉计划。
病人的后续情况
此患者第二次行 颈椎前路内管定 术，采用麻醉诱 导后可视喉镜下 气管插管，结果 发现患者存在困 难气道，在可视 喉镜下仅能看到 会厌，稍能看到 声门下缘。
• 患者仍有较强呛咳，在呛咳的间隙，声门开 发时迅速插入声门内，将气管导管送入气管， 此时患者呛咳加剧，在送入气管导管后即刻 从口腔内涌出大量胃内容物，为固体饭粒， 迅速给气管导管套囊充气，并先将吸痰管伸 入气管导管内进行吸引，未吸出胃内容物， 给予诱导麻醉药物，并行机械通气，吸引口 腔内胃内容物，气道阻力正常，两肺听诊呼 吸音清。
急诊颈椎损 伤患者的病
例讨论
中心医院麻醉科
病例介绍
• 患者女，66岁，因“4米多高处坠落， 全身疼痛，头皮撕脱”急诊入院，家 属述坠落当时患者意识清，早餐进食， 进食时间及食物性质不详，进食后距 意外发生时间间隔不详，既往有高血 压病史，未经治疗。入院后意识模糊， 能部分对答，术前未发生呕吐，术前 血化验检查及辅助检查如下。
• 支气管镜进入咽腔后清晰的显示声门，但患者出 现较为明显的呛咳反应，使得支气管镜进入声门 困难，第一次下管后发现有阻力，退出支气管镜 接呼吸回路，发现无呼末二氧化碳波形，气管导 管内气流不明显，此时已经静脉推注依托米脂， 自主呼吸尚明显，在气管导管内插入吸痰管再次 吸引后，拔除气管导管，面罩供氧，整个操作过 程中，患者四肢抵抗反应不明显。血氧稳定后， 更换气管导管，重新在纤维支气管镜引导下插管， 支气管镜所见同前一次。
本例气管插管期间 存在的问题
• 本例患者是否该行清醒气管插管？ • 针对这个病例，未行局部麻醉是否合适？ • 如何降低急诊患者，清醒气管插管期间返
流误吸的风险？ • 发生返流误吸后需采取哪些抢救措施？
急诊饱胃患者的 全麻诱导处理
• 目前尚无确切的措施能确保避免术中发生 反流误吸。
术前谈话！！！
①清醒气管内插管：可以采用1%-2%丁卡因或 2%-4%利多卡因行表面麻醉和环甲膜穿刺麻醉， 但意识障碍者禁用，且环甲膜穿刺刺激性较强， 恶心呕吐的发生率较高。采用纤支镜辅助插管优 于直接喉镜插管，尤其困难气道的患者。
②插管时采用头高脚低位：头部抬高以减少反流 的风险，但此体位下一旦发生反流，误吸难以避 免。
气管插管方式 及辅助措施
③诱导前面罩纯氧去氮3-5min，避免快诱导过程中 面罩正压通气；
④快诱导气管插管：静脉短效全麻药快速诱导，缩 短插管时间。肌松药物一般采用罗库溴铵和琥珀胆 碱，一般认为罗库溴铵优于琥珀胆碱，因可避免肌 肉强直收缩而引起胃内压升高。
Sellick手法的应用（向颈椎方向压迫环状软骨）， 虽其有效性存在争议，仍推荐使用。
• 术前诊断：头皮撕脱伤，颈椎骨折， 多发肋骨骨折，蛛血。
• 拟施手术：头皮清创缝合，血管探查。
存在的困扰
• 所进食物的性质及与外伤发生时的间 隔？
• 颈椎骨折有无损伤颈髓？ • 意识由清转模糊是否与蛛血的进展有
关，颅内压增高？
面临的问题
• 麻醉方式的选择：气管插管全麻。 • 麻醉诱导的方式：
急诊颈椎损伤患者 的全麻诱导处理
• 必须假设所有此类患者在没有确凿证据之前都 伴有不稳定颈椎。
• 麻醉医师应高度重视此类患者的气道管理，因 为直接喉镜可引起颈部移位，加重脊髓损伤。
• 对已知颈椎不稳定的合作患者，在条件许可下 纤维支气管镜引导下插管是最佳插管方法，但 通常会因为气道分泌物和出血而操作困难。
Manual inline stabilization
Nolan等发现与嗅探位相比，人工inline稳定手法降低了45%患者 的窥喉视野，而且22%患者气道评级为Ⅲ级
Байду номын сангаас
Manual inline stabilization 下插管方式选择的演变
• 1980s经鼻插管被更多的选用 • 1990s清醒经纤维支气管镜插管更具优势 • 2000年以后各类可视喉镜被广泛应用
•诱导前准备：
①置入硬质粗大的胃管排空胃内容物，并于诱导 前拔除胃管，以免增加反流的风险； ②手法或药物促发患者呕吐胃内容物，但本身可 增加患者的痛苦和应激水平，不推荐；意识障碍 者禁用；
③机械性堵塞食管，如采用带套囊的各类导 管，但预防效果不确切；
④采用药物减少呕吐发生、提高胃液PH值；
气管插管方式 及辅助措施
各类插管方式 的优缺点
• 纤支镜清醒插管非常适合于择期、半急诊的 合作患者，但其对操作者要求较高。
• 可视喉镜是一种非常合适的选择，但仍需要 操作者去熟悉这个工具，且急诊情况下容易 被口腔内的血液模糊了视线。
• 直接喉镜插管，操作简单，更适用于急诊患 者（？）。
• 喉罩的应用尚存在争议。
• 对于潜在颈髓损伤的患者，目前还没有完美控制 气道的方法。