颈椎病疑难病例讨论
颈椎病疑难病例讨论
疑难病例讨论记录时间：2021 .09.地点：医生办公室参加人员：科室主任XX医师、科室副主任XX、科室副主任XX主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX医师、XX 医师、主持人：科室副主任XX主治医师病例报告人：XX医师病例简要：患者XX，男， 85岁，主因"反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛12年余，加重2天"门诊以"项痹病"于收住我科。
入院症见：颈肩部疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言，劳累更甚，手足不温，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。
纳眠可，二便调。
查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体〔-〕，BP：120/80mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度〔前屈15°，后伸10°，左右侧弯10°，左右旋转35°〕，叩顶试验〔±〕，左上肢臂丛神经牵拉试验〔+〕，加强试验〔-〕，椎间孔挤压、别离试验〔±〕，右上肢臂丛神经牵拉试验〔+〕，加强试验〔-〕，双侧椎动脉扭曲试验〔-〕，双侧椎间孔挤压试验〔-〕，双侧霍夫曼征〔-〕，疼痛视觉模拟评分法〔VAS〕：为6分。
〔6.疼痛较剧但可以控制不用止痛药〕。
血常规、血生化、尿常规示：未见明显异常。
胸片及颈椎四位片示：1、心肺膈未见明显异常征象。
2、脊柱胸段左侧弯，片内见第5-11胸椎轻度骨质增生。
3、颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查。
心电图示：1、窦性心律，2、陈旧性下壁心肌梗死。
目前诊断：中医诊断：项痹病〔肾阳虚型〕西医诊断：1、颈椎病〔神经根型急性期〕。
2、腰椎间盘突出症。
3、胸椎退变。
4、陈旧性下壁心肌梗死。
5、咳嗽。
入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹参酮ⅡA磺酸钠注射液+青霉素钠+喘定注射液+盐酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗8天。
疑难病例讨论颈椎病
姓名：黄水淑性别：女年龄：24岁床号：01 病历号：165846入院时间：2014年08月28日16时50分讨论时间：2014年09月02日16时00分主持人姓名及专业技术职务：科主任徐海龟副主任医师参加人员姓名及专业技术职务：杨伟副主任医师孙楠副主任医师梁薇副主任医师黄飞鸿主治医师谢民住院医师邓泽民住院医师谢民住院医师黎艳芳护士长陈睿霞护师讨论记录：谢民住院医师：青年女患，因“反复下腹痛3年余，再发1月。
”入院，3年前因无明显诱因出现小腹部酸胀痛，白带偏多，劳累后加重，伴月经量少，无其它明显不适，在多家医院按“盆腔炎”治疗，效果不佳。
2012年3月在我院妇科以“左卵巢畸胎瘤”行手术治疗，术后予抗炎等治疗后出院，出院后仍时有小腹不适，间断治疗（具体不详），效果时好时坏。
1月前小腹坠胀酸痛再次发作，伴腰酸、浑身疲劳感，无尿频尿急、月经不调等，休息、口服中药不能缓解，3天前无明显诱因症状加重，伴头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，无头痛，无耳鸣，无黑朦、晕厥及意识障碍，影响日常生活。
1 / 4入院查体：T:36.3℃，P:72次/分，R:20次/分，:125/75。
高级智能活动无异常，情绪稍差，全身皮肤无苍白及黄染，未触及肿大浅表淋巴结，眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，唇红，口腔粘膜无溃破，伸舌无偏斜。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
腹部平软，腹壁静脉无曲张，下腹部轻度压痛，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。
生理反射存在、病理征未引出。
辅助检查：2014年6月10日我院门诊彩超：盆腔积液；子宫、双侧附件未见明显异常。
心电图：窦性心律，正常心电图。
血常规、尿常规、凝血、肝肾功能、血糖、胸片均未见异常。
目前情况：腰骶、腹部中频脉冲电治疗、红外线治疗、中药薰药治疗消炎止痛；口服中药汤剂内服以活血通络、行气通滞为法；现患者精神差，小腹部胀痛减轻，纳可，眠差，小便调，大便溏。
颈椎病疑难病例讨论
疑难病例讨论记录时间：2015.09.地点：医生办公室参加人员：科室主任XX医师、科室副主任XX、科室副主任XX 主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX医师、XX医师、主持人：科室副主任XX主治医师病例报告人：XX医师病例简要：患者XX，男， 85岁，主因"反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛12年余，加重2天"门诊以"项痹病"于收住我科。
入院症见：颈肩部疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言，劳累更甚，手足不温，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。
纳眠可，二便调。
查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/80mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度（前屈15°，后伸10°，左右侧弯10°，左右旋转35°），叩顶试验（±），左上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），椎间孔挤压、分离试验（±），右上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），双侧椎动脉扭曲试验（-），双侧椎间孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为6分。
（6.疼痛较剧但可以控制不用止痛药）。
血常规、血生化、尿常规示：未见明显异常。
胸片及颈椎四位片示：1、心肺膈未见明显异常征象。
2、脊柱胸段左侧弯，片内见第5-11胸椎轻度骨质增生。
3、颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查。
心电图示：1、窦性心律，2、陈旧性下壁心肌梗死。
目前诊断：中医诊断：项痹病（肾阳虚型）西医诊断：1、颈椎病（神经根型急性期）。
2、腰椎间盘突出症。
3、胸椎退变。
4、陈旧性下壁心肌梗死。
5、咳嗽。
入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹参酮ⅡA磺酸钠注射液+青霉素钠+喘定注射液+盐酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗8天。
颈椎病疑难病例讨论
疑难病例议论记录时间： .地址：医生办公室参加人员：科室主任 XX医师、科室副主任 XX、科室副主任 XX 主治医师、 XX住院医师、 XX住院医师、 XX住院医师、 XX住院医师、XX 住院医师、 XX住院医师、 XX住院医师、 XX医师、 XX医师、主持人：科室副主任XX主治医师病例报告人： XX医师病例简要：患者 XX，男， 85 岁，主因 " 频频颈肩部痛苦伴双上肢胀痛12年余，加重 2天" 门诊以 " 项痹病 " 于收住我科。
住院症见：颈肩部痛苦，双上肢麻痹，头晕，头痛，盗汗，浑身乏力，少气懒言，劳苦愈甚，手足不温，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘气，偶感心慌、胸闷，无潮热。
纳眠可，二便调。
查：一般状况可，各项生命体征安稳，心肺腹查体（ - ）， BP： 120/80mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：颈椎活动不利， C3-7棘间、棘旁压痛，两侧项肌紧张，活动度（前屈 15°，后伸 10°，左右边弯 10°，左右旋转35°），叩顶试验（±），左上肢臂丛神经牵拉试验（ +），增强试验（ - ），椎间孔挤压、分别试验（±），右上肢臂丛神经牵拉试验（ +），增强试验（ - ），两侧椎动脉歪曲试验（ - ），两侧椎间孔挤压试验（- ），两侧霍夫曼征（- ），痛苦视觉模拟评分法（VAS）：为6分。
（ 6. 痛苦较剧但能够控制不用止痛药）。
血惯例、血生化、尿惯例示：未见显然异样。
胸片及颈椎四位片示： 1、心肺膈未见明显异样征象。
2、脊柱胸段左边弯，片内见第 5-11 胸椎轻度骨质增生。
3、颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查。
心电图示：1、窦性心律， 2、陈腐性下壁心肌梗死。
当前诊断：中医诊断：项痹病（肾阳虚型）西医诊断： 1、颈椎病（神经根型急性期）。
2、腰椎间盘突出症。
3、胸椎退变。
颈椎病例讨论解析
11
讨论的问题
如何预防压疮及泌尿系统感染的发生 如何有效排除呼吸道分泌物 进行肠道功能训练前要评估哪些方面 根据患者的实际情况，如何指导肠道康复训练
12
临床护理路径的流程
路径的实施一般要经过：
计划准备
制订路径
实施路径
评价改进
除准备阶段外的后几个阶段根据 PDCA的原理循环往复，不断改进。
吸痰次数 排痰量 胸部听诊 血气分析
15
定时排便的行为干预
定时定量
▲行为取决于行为的结果 ▲行为坚持过程就是取得结果的过程
评估排便习惯
灌肠排泄
饮食习惯
指导饮食
肛门括约肌功能
肠功能康复训练
肠鸣音
腹部按摩开塞露塞肛
拍摄腹平片
直肠 指力刺激
16
总结
提出实际问题 提出疑难问题 提出最新问题
讨论 互动
解决临床所需 带动积极性 提高护理质量
提高患者满意度
17
/10/29
No Image
19
脊柱骨科疑难病例讨论
一例颈脊髓损伤并四肢瘫痪
病例讨论的目的
❖培养护士用有效的护理措施为患 者解决问题
❖提高护士的专科水平和综合素质 ❖通过疑难问题的解决来提高护理
质量
2
主要内容
contents
病例摘要 病情发展 诊疗经过 护理疑难 讨论互动
3
诊断 现病史
简要病史
患者施太，男，58岁，入院诊断 1.无骨折脱 位颈脊髓损伤并四肢完全瘫2.颈椎后纵韧带骨 化3.肺部感染4.骶尾部三度压疮
5
化验检查
6
实验室检查
2013-09-18
红细胞 4.10×10^12/↓ 白细胞： 9.98×10^9/L
颈椎病病例讨论
颈椎病病例讨论
颈椎病是一种常见的神经性疾病，常表现为颈部疼痛、僵硬、头痛、手麻等症状。
以下是一个颈椎病病例讨论的示例：
病例：患者是一名50岁的男性，最近两个月来有颈部疼痛和僵硬的感觉。
疼痛感主要集中在颈部的后侧，有时会向肩部和上臂放射。
症状出现后，他也注意到手指感觉有些麻木。
除此之外，他还有时感到头痛和眩晕。
患者表示自己平时工作上长时间使用电脑，并且久坐不动。
在检查时，医生发现患者颈椎的活动范围受限，并且有明显的压痛。
讨论：
根据患者的症状和体征，这个病例很有可能是颈椎病引起的。
在这种情况下，长时间的不良姿势和过度用力可能导致颈椎间盘突出、颈椎关节退行性改变或颈椎骨质增生。
这些病理变化可能会压迫颈部神经根或脊髓，导致疼痛和其他症状。
为了确诊颈椎病，可能需要进行进一步的诊断测试，如颈椎MRI或CT扫描，以确认颈椎的病变程度和确定确切的诊断。
治疗颈椎病的方法可以包括药物治疗、物理治疗、手术等。
对于这个病例，患者可能会被建议进行一些改变工作姿势、加强颈部和背部肌肉的锻炼，并通过服用抗炎镇痛药来缓解疼痛。
如果症状严重，可能需要考虑手术治疗来减轻神经根的压迫。
总之，颈椎病是一种常见的神经性疾病，早期诊断和治疗对于预防疾病的进一步发展至关重要。
通过合理治疗和改善生活习
惯，大多数患者可以得到有效的缓解。
如果有颈椎病的疑虑，建议及时就医并咨询专业医生的建议。
颈椎病的病例讨论
5.颈椎病如何 防与治？
非手术治疗： 按摩、理疗、牵引、针灸 中药（以活血化淤、通络止痛为主） 西药（神经营养、扩张血管、消炎止痛等） 手术治疗 自我调养 生活起居、饮食、运动、保健操 预防骨质疏松：补钙
关于非手术治疗 按摩适宜于大多数的颈椎病患者 脊髓型颈椎病不适宜按摩，如手法不当有瘫痪的 危险。 理疗要适度，局部充血，症状反而加重。 虽然药物很多，但目前尚无治疗颈椎病的特效药 掌握预防方法，防患未然最重要。 患了颈椎病要掌握自我调养的方法
健康教育
1、饮食宜高营养、高维生素、清淡可口、易于 消化。忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒之品，风寒 湿痹应进温热性食物，气血亏虚者多食用益气养 血食物。 2、保持颈部的良好姿势，避免长时间低头伏案 工作，定时改变头颈体位，并朝着相反的方向活 动颈部。眩晕时卧床休息，患处保暖，防止跌倒。 3、正确睡枕方法，使颈椎在休息状态下维持正 常生理弧度，应选择柔软的圆枕，宽度应超过肩 宽10-20 cm，高度压缩后10-15cm为宜。
治疗
医嘱给予三级护理，低盐低脂饮食，补益 肝肾、活血通络等药物对症治疗，如舒血 宁、硫辛酸等活血通络营养神经，氯诺昔 康消炎止痛，安内真降压等。
颈椎病
定义：是多因颈椎间盘退化、老化及继发 性改变，刺激压迫神经根、脊髓或影响椎 动脉血液供应引起一系列症状体征，是50 岁以上人群中的常见病，男性多发。
起居调养
合适的 床铺：要求保持颈椎、腰椎的正常生理 曲线，维持脊柱的平衡，且透气性好。加强型席 梦思床垫最好，其次是木板床和北方农村的火炕。 卧姿以仰卧位最佳 高枕有忧，一般枕高以8－12厘米为宜，或约与 个人拳头等高。材料有低弹性。
颈椎病疑难病例讨论1
疑难病例讨论记录时间：2015.09.地点：医生办公室参加人员：科室主任XX医师、科室副主任XX、科室副主任XX 主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX医师、XX医师、主持人：科室副主任XX主治医师病例报告人：XX医师病例简要：患者XX，男， 85岁，主因"反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛12年余，加重2天"门诊以"项痹病"于收住我科。
入院症见：颈肩部疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言，劳累更甚，手足不温，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。
纳眠可，二便调。
查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/80mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度（前屈15°，后伸10°，左右侧弯10°，左右旋转35°），叩顶试验（±），左上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），椎间孔挤压、分离试验（±），右上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），双侧椎动脉扭曲试验（-），双侧椎间孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为6分。
（6.疼痛较剧但可以控制不用止痛药）。
血常规、血生化、尿常规示：未见明显异常。
胸片及颈椎四位片示：1、心肺膈未见明显异常征象。
2、脊柱胸段左侧弯，片内见第5-11胸椎轻度骨质增生。
3、颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查。
心电图示：1、窦性心律，2、陈旧性下壁心肌梗死。
目前诊断：中医诊断：项痹病（肾阳虚型）西医诊断：1、颈椎病（神经根型急性期）。
2、腰椎间盘突出症。
3、胸椎退变。
4、陈旧性下壁心肌梗死。
5、咳嗽。
入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹参酮ⅡA磺酸钠注射液+青霉素钠+喘定注射液+盐酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗8天。
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2012年第二季度疑难病例讨论记录
时间：2012年6月20日
地点：针灸科护士站主持人：王桂燕（主管护师）参加人员：
患者姓名：刘玉萍性别：女年龄：40岁病历号：0120656 诊断：项痹
讨论记录：
主管护师王桂燕：今天我们针对项痹病人6床刘玉萍进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高项痹病人的护理。
现在请管床护士周敏汇报病例。
管床护士周敏汇报病史：
患者，刘玉萍，女，40岁。
因“颈肩部疼痛伴上肢麻木1月”于2012年6月10日入我科。
入院诊断：项痹病查体：T36.5C P82次/分R20次/分BP120/70mmHg。
神清合作，颈肩部压痛，双上肢麻木，活动不利，颈部僵硬，，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧，属风寒痹阻型。
入院后治疗：给予丹参活血化瘀，针刺运动、艾灸更对症治疗。
今天是入院第11天，患者诉肩背部疼痛，双上肢仍有麻木，饮食二便调。
主管护师王桂燕：患者目前存在的护理诊断有哪些？
护士周敏：
1.疼痛与颈椎间盘突出压迫神经有关
2.焦虑
3.知识缺乏
主管护师王桂燕：针对疼痛有哪些护理措施？
护师李坪：因患者属风寒痹阻型，所以起居应注意保暖，避免空调温度过低，加强局部保暖，避免在阴冷潮湿环境中运动及生活，运动要适量，避免过度疲劳。
观察疼痛及麻木情况，用手掌搓热后放于颈部及大椎穴，用艾条灸大椎、风池、足三里穴，以缓解疼痛。
主管护师王桂燕：针对焦虑，有哪些护理措施？
护士卫芳：因疼痛和双上肢麻木，患者担心预后，所以容易出现焦虑。
首先关心体贴患者，使其心情舒畅。
情绪易激动者，减少情绪激动的刺激，掌握自我调控能力。
易心烦、焦虑，应介绍有关疾病知识和治疗成功经验，以增强其信心。
主管护师王桂燕：针对知识缺乏有哪些护理措施？
护士卫芳：
1.饮食宜偏温性，忌生冷，如葛根、狗肝菜、干姜、樱桃等。
2.中药汤剂宜温服，观察药后效果及反应。
用药期间忌生冷及寒凉食物，同时外避风寒，以免加重病情
护士周敏：
1. 注意纠正日常生活、工作、休息时头颈的不良姿势保持颈部平直。
2.选择正确的睡眠体位和适当的枕头。
3.加强体育锻炼，增强体质。
4.不宜从事高空作业。
5.有高血压病史者坚持服药，定期测量血压。
6.加强功能锻炼长期伏案工作者应定期远视，缓解颈部肌肉的慢性劳损，在工作或工间之余，应坚持功能锻炼使肌肉有力保持颈椎的稳定性。
主管护师王桂燕：本次针对项痹病的讨论，各位护士都积极发言，提出了很多好的护理方法，让我们学到了很多知识。
希望大家能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高对项痹病患者的康复护理水平。
最新文件仅供参考已改成word文本。
方便更改。