重型颅脑损伤

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四、颅内高压治疗方法的选择
• 一线治疗：可同时使用多种一致性措施， 包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避 免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动 脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞ 70mmHg
• ICP监护，并作脑室csf引流。 • 应用甘露醇。 • 排除外伤性颅内占位病变。
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• CBF <10ml • 100g-1 • min-1提示脑梗死
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• 根据血液动力学的变化分期： • 一期：低灌注期，伤后24小时内 • 二期：充血期，伤后1~3天 • 三期：血管痉挛期，伤后4~15天
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• 处理： • 一期，提升全身血压，药物解痉，低温保
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三、颅内压监测指征 监护ICP的方法有脑室内、脑实质 内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。 以脑室内插管连接外部压力监测装置 是最精确、可靠的ICP监测法。
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四、颅内高压治疗方法的选择 • 大宗研究发现ICP 20mmHg（2.6kpa）
作为ICP增高的界限，同时也是判断颅 脑损伤病人预后的理想阈值。当ICP高 达20mmHg ，应予降压处理。
• 研究表明，伤后曾出现低血压(收缩压＜ 12kPa)和缺氧(有呼吸暂停、紫绀或PaO2＜ 8kPa)的病人预后明显变差。即使在无高颅 压表现的重型脑外伤病人中，70%存在缺血 性脑损害，由此可见早期纠正呼吸循环紊乱 的重要性。
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二、重型颅脑损伤患者早期复苏
• 应尽一切可能避免低血压(收缩压＜ 90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀 (PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管 辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动 脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压 在70mmHg以上。
• 标准化使用甘露醇降低颅内压。
• 过度通气。
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三、颅内压监测指征
ICP监护的优点包括： • 有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并
协助早期判断颅内有无继发性出血； • 提供决策的客观依据； • 判断病情预后的重要指标之一； • 植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压； • 是脑灌注压监测的基础。
护，避免过度换气 • 二期，脑组织氧监测下适当过度通气，不
主张CPP疗法，可配合CSF外引流，药物脱 水，镇静，低温 • 三期，扩容，升压，解痉，抗氧自由基损 害
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五、急性颅脑损伤的手术指征
• 急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征： 对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）
的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能 损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占 位效应； GCS评分6－8分，额颞顶叶挫裂伤体积 >20ml，中线移位>5mm，伴或不伴基底池 受压； 急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶 占位>50ml；
肿>30ml，需立刻开颅手术清除血肿； 血肿<30ml、而且最大厚度<15mm、中线
移位<5mm、GCS评分>8分，可以保守治 疗，头颅CT动态观察。
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五、急性颅脑损伤的手术指征
• 急性硬膜下血肿手术指征： 不管病人GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚
度>10mm或中线移位>5mm的病人，须立 刻采取手术清除血肿。 有条件的单位，所有GCS评分<9分的病人都 应行颅内压监测。 对于厚度<10mm,中线移位<5mm，GCS评 分>9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤 后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时， GCS评分下降>2分，应立刻采取手术治疗。
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五、急性颅脑损伤的手术指征
• 急性外伤性后颅窝血肿手术指征： 后颅窝血肿>10ml，CT扫描有占位效应
（第四脑室变形、移位或闭塞；基底池受 压或消失；梗阻性脑积水）。 后颅窝血肿<10ml，无神经功能异常，不 定期复查CT。
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• 大量实验和临床研究证实：外伤造成脑损 害除伤后瞬间损害外，继发性脑缺血是外 伤后脑损害的主要病理过程。
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一、重型颅脑损伤的分类
• 目前，GCS是颅脑损伤分类的最常用指标， 通常将GCS≤8分被定义为重型颅脑损伤 （3~5分为极重型、5~8分为重型）
• 由于许多颅脑损伤在入院时已被使用镇静剂 或已气管插管，这进一步削弱了GCS评分的 可用性
• 比较实用的做法是GCS与CT结合，简便且迅 速。
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二、重型颅脑损伤患者早期复苏
• 脑血流（CBF）是CPP与脑血管阻力（CVR）之ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ比，其正常值为50ml/100g*min。
• CPP在40~160mmHg间波动时，脑阻力血管将 通过反射性舒缩来调节CVR，以维持CBF的相对 恒定。
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• CBF<20ml • 100g-1 • min-1，SjvO2<50%， AVDO2<9ml/100ml时提示明显脑缺血
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• Bouma等对186例病人，采用Xe133同位素 测定法来观察创伤后的CBF变化，发现在伤 后6小时内有1/3的病人平均全脑CBF低于 18ml•100g-1min-1以下，并证实脑血流的 下降程度与病人的GCS评分成正相关
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六、重度颅脑损伤缺血性损害
• 临床上CPP可视为平均动脉压（mSPA）与颅内 压之差（ICP），其正常值为70~100mmHg
重型颅脑损伤诊治
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重型颅脑损伤(GCS＝3～8)的死亡率 和病残率远高于轻、中型病人。其大多为 坠落伤，其次为斗殴和交通事故。国内大 宗病例报告显示，其病死率高达51.8%。 近年来，随着对颅脑损伤病理机制的认识 不断深入，临床对重型颅脑损伤病人的治 疗和监护手段及观念也在不断地发展和更 新。本人选择了下述若干ICU临床问题， 复习2000年以来有关文献，简要综述如下。
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四、颅内高压治疗方法的选择
• 二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高， 可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、 过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压 性手术和提高血压的疗法。
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五、急性颅脑损伤的手术指征
• 急性硬膜外血肿的外科手术指征： 不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血