超声报告书写规范

? 3.声像图特征描述包括： ①边缘回声（包括外形）、边界回声特征（
光滑、整齐或模糊、粗糙）； ②内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均
匀程度等； ③后方回声：衰减、增强、声影等。
二、图像记录部分 ：
?
其基本要求是典型、清晰，具有代表性， 特别是重要的阳性结果，一定要有图像记 录。 －－－例如脂肪肝时最好有肝肾对比的图片 。
? ③病变回声特点 ；例如：回声均不均匀，有无独特的表现－－ 靶环征、假肾征、星花征等等。 ④病变动态表现 ；例如：呼吸或者外力推压时移动情况（包括 与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动），变 换体位其内部的回声特点有无改变－－结石的移动。 ⑤重要的阴性所见也应描述 ，以供鉴别诊断时参考。 例如：患 者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体！胆总管扩张时肝内胆管 有无扩张 ……
超声报告书写规范
超声科 吴圆圆 2018.01.26
? 一份完整的超声诊断报告，是临床超声医 生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗 质量和学术思想水平！
? 因此，在超声诊断报告书写时，必须要有 具有实事求是的科学态度和认真负责的精 神！
? 超声报告的重要性
1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平的标 志之一
? 3.独立性：
应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任 何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。 ? 不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有 时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导。
? 4.系统性： ①有的病变在其发展过程中有回声图像的动态变化 ，因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断，检 查者应提出复查的日期或般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院 号。
? 2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀胱 充盈度、对比剂使用情况）
? 3 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要 的阴性提示。
? 4 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。 ? 5 检查日期、签名、必要时双签。
? 熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断 层解剖学的联系。
? 熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异 。
? 熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪 像与误区。
作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：
? 在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资 料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。 这 样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意 义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率 。
? ③在检查中如发现有临床意义的线索，应 根据其线索进行全面系统超声扫查，以补 充临床方面不足。
? 例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物 ，此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤， 应向上扩大扫查范围！
5.科学性： ? 对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规
范性、科学性。 ? 例如：图片上的规范的体标及清晰的测量
超声报告的基本形式：
? 1.文字化描述 ? 2.规范化表格
? 文字化描述——是我们日常工作中最常采用的形式，其主 体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书 写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见， 客观说明检查结果。
? 规范化表格——是采用表格填写的方式，内容有限定，形 式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累 完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。 当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告 系统，多将二者有机结合。
径线，这样有利于患者下次复查时肿物的 定位及大小的动态变化的观查。
超声诊断报告的基本内容 ：
一、文字描述部分：
1. 超声解剖定位的描述。 病变的与周边脏器的比邻关系,例如:肝右
前叶胆囊旁实质内见大小约xxcm的肿物。
? 2. 超声测距的描述: 乳腺内肿物位于那个象限，相当于几点
钟，距乳头及距皮下的距离等。
? 例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作 复查;外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句 ：病情变化随诊！
? ②超声诊断是全面临床检查的一个环节， 并非是唯一的和最后的诊断，特别是超声 诊断不足的领域，有必要向临床方面提出 合理的下一步检查手段；
? 例如：还疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时 ，切不可随意定诊！！建议临床医生进一 步检查除外占位！
超声报告的独特之处：
? 超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放 射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要 尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括：2D成像，彩 色多普勒血流成像，谐波成像，3D 成像，声学造影等等 ，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。
完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：
? 2.客观性：
应对检查结果进行客观描述，包括： ①病变部位，例如：肝左叶或者肝右叶的病变腹腔内还是腹膜后的病 变。 ②病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿物的大小要有 三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形 态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分 布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连！
三、超声结论部分：
? 这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发 挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。
超 声 诊 断 的 基 本 要 求：
? 1.针对性：
应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重 点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能 也应实事求是加以说明。 ? 例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时 ，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非 病变。
超声诊断报告产生的基 础
? 任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结 果进行客观地综合分析后而做出的。因此，可以说，声像 图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基 础；
? 但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充 分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声 诊断水平发挥之及至。