上消化道出血
上消化道出血
上消化道出血的急诊处理浙江省中医院急诊科黄小民上消化道出血一般指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血。
上消化道出血是临床上常见而又严重的疾病，以呕血及/或黑便为主要临床表现。
其严重程度取决于出血的部位、失血数量以及失血速度。
同时和患者在出血时的全身情况（年龄、有无贫血、心肾功能）有关。
由于各种治疗方法的不断更新，消化道出血的止血率明显提高;但病死率仍在10%左右。
上消化道出血急诊处理的步骤出血量的估计出血部位的判断出血原因的判断血容量的补充止血药物及内镜的应用一，出血量的估计潜血阳性8-20ml黑便50-70ml呕血250ml大出血超过1000ml或超过循环血量的20%(有体位性低血压)大出血的判断严重出血--3H内需输血1500ml才能纠正其休克大量出血--一小时需输血300 ml才能稳定其血压，输血1000ml后Hb仍降至10g以下者血容量不足的表现体位性低血压:平卧位变为坐位时血压下降5-20mmHg心率加快10次/分提示血容量明显不足,是紧急输血的指征如收缩压低于80mmHg,心率大于120次/分,提示进入休克状态,为严重大出血Rbc，Hb急性失血早期暂无变化失血3-4H后组织液进入血管内，出现贫血，32H后Hb稀释到最大限度。
出血前无贫血，Hb在短时间内下降到7g以下表示大出血在1200ml以上BUN-大出血数小时后上升，12-24小时达高峰，3-4天内降至正常，再出血则再升高。
原因：大量血液进入小肠，含氮产物吸收，若BUN，CR二者同时升高，表示血容量减少，肾血流量及肾小球滤过率下降判断出血是否停止：肠道内积血约需3天才能排完；一次出血后48小时末再出血，再出血的可能性小，过去有多次大量出史、本次出血量大、24小时内反复出血、出血原因为静脉曲张性者，再出血可能性较大。
活动性出血的指标反复呕血或柏油样大便次数增多，质稀，甚至排出鲜红色或暗红色血液，伴肠鸣亢进，经积极输血输液后，一般情况不见好转，血压脉搏仍不稳定。
上消化道出血
实验室检查及诊断
辅助检查 出血量的估计 观察出血是否停止的参考 继续出血的征象 再出血的危险因素
（一）辅助检查：
• 血液检查：血红蛋白、红细胞反映出血程度； • 血尿素氮↑ ：提示肠源性氮质血症；
• 粪便隐血试验阳性：提示出血；
• 内镜检查 ：在出血后24-48小时内进行，诊断正确
率高达80பைடு நூலகம்~94% 。
（四）贫血和血象变化
• 红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出 血后3~4小时开始减少； • 白细胞在出血后2~5小时升高，可达1万~2 万；血止后2~3 天才恢复正常； • 血小板略升高 • 但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患 者，如原有脾功能亢进，则白细胞、血小 板计数可不增高
（五）发热
• 出血24小时内发烧，多数在38.5℃以 下，可持续3~5天。 发热机制尚不清楚， 一般认为是循环血容量减少，周围循 环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍， 与肠道积血、代谢产物吸收无关。
• 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血。
输血指征：
• 体位性晕厥、血压下降、心率增快 • 失血性休克 • 血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%
血容量补足的指征：
• • • • 四肢末梢由湿冷转为温暖、红润； 脉搏由快、弱转为正常、有力； 收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg； 尿量大于20ml/小时。
1、一般处理：
• 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕 血时血液吸入引起窒息 • 开放静脉通路，查配血。 • 严重出血时吸氧。 • 活动性出血期间尤其呕血者宜暂禁食。 • 严密观察生命体征（心率、血压、呼 吸、尿量及神志变化）
2、迅速补充血容量：
• 应立即配血，在配血过程中，快速输入盐水，代血浆。大 出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先 补充血容量。输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋 糖酐或其它血浆代用品，补液量根据失血量决定，但右旋 糖酐24小时内不宜超过1000ml，应尽早输入足量全血以恢 复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于80～ 100g/l • 输血：血红蛋白的治疗目标是80---100g/L
上消化道出血
病因和发病机制—发病机制
---消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造 成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。 ---肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉 压力增高所致。 ---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘 膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常 见原因。 ---血液系统引起上消化道出血的原因往往是因 为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏， 使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。
急性失血的全身症状消失；
血红蛋白和红细胞不再下降，网织红细胞数天内恢复
正常； 血中尿素氮浓度下降渐至正常； 黑便量减少，由稀软转为成形或较干硬，颜色由黑色 转为正常的黄色； 放臵胃管或三腔管者，抽出液清白，未见血液； 肠鸣音不亢进。
鉴别诊断：
与呼吸道出血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ鉴别
来自呼吸道的咳血常见有支气管扩张、 肺结核等病，血色鲜红，常混有痰液和 气泡，伴咳嗽，喉痒，无黑便。而来自 消化道的呕血常由消化系统疾病所引起， 血色呈咖啡色，常混有食物残渣，伴有 恶心、呕吐和上腹部疼痛，有黑便。
诊断---出血部位与病因的诊断
器械检查
若患者有胃镜检查禁忌症或不愿进 行胃镜检查，或经胃镜检查出血原因不明，疑 病变在十二指肠降段以下小肠段，可进行胃肠 钡餐造影、小肠灌钡造影检查。X线钡餐检查 多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行 为宜。选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记 红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要 适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已 能较确切搜寻十二指肠降段以上消化道病变， 故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。
饮食不节，热蕴胃 肠或燥火伤阴
忧思恼怒，肝郁 化火 劳倦过度，肝病胃 病日久，脾胃虚弱 肝病、胃病日 久，气滞血瘀
上消化道出血定义名词解释
上消化道出血定义名词解释上消化道出血，这听起来好像是个很专业很遥远的名词，可实际上呢，就像是咱们家里的水管子出问题了，不过这个水管子是在咱们身体里的上消化道部分。
啥是上消化道呢？简单来说啊，就是从嘴巴开始，经过食管、胃，一直到十二指肠这一段的消化道。
这就好比是一条运输食物的高速公路，食物从嘴巴这个入口进去，沿着食管这条大道，到达胃这个大仓库，再经过十二指肠这个重要的中转站。
正常情况下啊，这条高速公路是顺畅运行的，可一旦出血了，那就像这条高速公路上突然出现了红色的警示灯，情况就变得有些麻烦了。
那为啥会出血呢？原因可真是五花八门。
有的时候就像是一个粗心的工人在装修房子，不小心把水管弄破了一样。
比如说，有些人有胃溃疡，胃里就像有个小坑洼，这个小坑洼如果受到胃酸的侵蚀，或者吃了什么刺激性的东西，就很容易把血管弄破，然后就出血了。
还有呢，食管如果被一些尖锐的东西划伤，就像一把小刀在食管上划了一道口子，这也会导致出血。
另外啊，有些人肝脏有问题，肝脏就像是一个大工厂，它生产的东西不正常了，就会影响到食管和胃底的血管，让这些血管变得又粗又脆，就像老化的橡胶管一样，很容易破裂出血。
上消化道出血可不是个小事情。
这就像家里的屋顶漏水了，如果不及时处理，水就会越漏越多，把家里的东西都泡坏了。
在身体里呢，出血如果一直持续，人就会变得虚弱，脸色苍白得像一张白纸。
为什么呢？因为血液可是咱们身体的运输兵啊，它带着氧气和营养物质到处跑。
现在运输兵大量流失了，身体的各个器官就像等着粮食下锅的老百姓，得不到足够的供给，就开始闹毛病了。
人会感觉头晕目眩，就像喝醉了酒一样，走起路来摇摇晃晃的。
那怎么知道是不是上消化道出血呢？这时候身体会给我们一些信号，就像警报器响了一样。
最明显的就是吐血或者拉黑便了。
吐血呢，就像从嘴里吐出红色或者咖啡色的液体，这红色就像是危险的信号旗，咖啡色呢，是因为血液在胃里待了一段时间，被胃酸给“加工”了一下。
拉黑便也很吓人，那黑便就像柏油一样，又黑又亮。
上消化道出血示例
第31页
三（四）腔二囊应用护理:
熟练操作和插管后亲密观察及细致护理 是到达预期止血效果关键。插管至65cm 时抽取胃液, 先向胃囊注气约150-200ml, 至囊内压约50mmHg(6.7kPa),如未能止血, 继向食管囊注气约100ml至囊内压约为 40mmHg（5.3 kPa）并封闭管口, 管外端 以绷带连接0.5kg沙袋。
上消化道出血示例
第32页
出血停顿后, 放松牵引, 放出囊内气体, 保留管道继续观察24h,
拔管前口服液状石蜡20-30ml。 气囊压迫普通以3-4天为限, 继续出血者可适度延长。
上消化道出血示例
第33页
有受伤危险: 创伤、窒息、误吸
（1） 防创伤: 气囊充气加压12-24h应放 松牵引，放气15-30min，以免食管胃底 粘膜受压时间过长而发生糜烂、坏死。
呕血 可 少 可 无 可 无
便血 + + + + + +
颜色 鲜红 暗或黑 鲜红 暗或黑 鲜红 暗或黑
上消化道出血示例
第9页
失血性周围循环衰竭
急性周围循环衰竭: 头昏、心悸、冷汗、
口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。
急性失血后贫血: 面色苍白、心动过速、 四肢无力等。但出血二十四小时后，外周血和 细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。
第25页
护理办法
（1） 体位与保持呼吸道顺畅 （2） 治疗护理: 马上建立静脉通道。 （3） 饮食护理: 急性大出血伴恶心、呕
吐者应禁食。 （4）心理护理
上消化道出血示例
第26页
（1） 病情监测
监测指标: ①生命体征；②精神和意识状 态；③观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖 或是湿冷，周围静脉尤其是颈静脉充盈 情况。④准确统计出入量；⑤观察呕吐 物和粪便性质、颜色及量。⑥定时复查 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、 网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血， 以了解贫血程度、出血是否停顿。⑦监 测血清电解质和血气分析改变。
上消化道出血的名词解释
上消化道出血的名词解释
消化道出血是一种常见的临床症状，也称胃肠道出血。
消化道广
泛指胃部，十二指肠，直肠，结肠等消化道的器官，出血指的是消化
道器官中出现的正常流出的血液。
消化道出血是指消化道器官神经系
统出现疾病或损伤时，从消化道各种器官出现的出血现象。
出血特点
常常是由于消化道器官包膜被损伤或失去张力，引起静脉、血管或淋
巴管的破裂，产生大量破血症状的血液流出。
消化道出血的症状多可表现为大量消化道出血或少量消化道出血，可出现贫血，口中留有血味，吐血，便血，便血量较多，以及腹痛，
腹胀，食欲下降，情绪低落，脱水等症状。
此外，还可有皮肤面部萎缩，皮肤瘙痒，心跳加快，血压下降等症状，这些症状也可表现为头
晕胸闷，心慌不安，血液稀薄等。
临床上，针对消化道出血，医生一般会实施病人血常规和肝功能
检查，胃镜检查，腹部超声，钡灌肠，CT检查等检查，检查出病因后
即可根据病情采取对应的治疗方法。
一般可采取消炎药、血管内皮素、抗凝血药等药物治疗。
此外，严重的消化道出血可采取止血止痛手术，通过外科手术来治疗。
总的来说，消化道出血是由于消化道器官神经系统疾病或损伤引
起的血液流出情况，引起出血现象。
症状多样，ci可采取药物治疗和
手术治疗等方式进行治疗，应及早发现，以免发展成其他疾病，严重
影响病人的身体健康。
上消化道出血ppt全文
七、急救与护理
• 救治原则
• ⑴一般处理 病人卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅。 给予吸氧禁食,严密观察病情。
• ⑵积极补充血容量 • ⑶止血措施 ✓ 1 药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及
生长抑素。 ✓ 2 内镜治疗 ✓ 3 气囊压迫止血：胃囊内压50～70mmHg
食道囊内压35～45mmHg ✓ 4 手术治疗
六、治 疗
六. 一般治疗
一 一般急救措施
• 卧床 • 禁食 • 监测生命体征 • 观察呕血及黑粪情况 • 定期化验血象 • 心电监护
出血程度的临床分级
程度 出血量
ml
轻度 ＜500 全身总量 的10～15％
Hb 脉搏
g／L 次／分
正常 正常
血压
mmHg
正常
尿量 正常
主要症状 头晕畏寒
中度 800～1000 全身总量 的20％
血管性疾病 血液病
结缔组织病 急性感染
尿毒症
应激性溃疡
病因小结
• 引起上消化道出血常见原因：
–1.胃十二指肠溃疡 –2.门静脉高压症 –3.应激性溃疡或出血性胃炎 –4.胃癌 –5.胆道出血 –6.其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管
肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液 病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。
一 上胃肠道的疾病
2. 胃、十二指肠疾病
5 胃血管异常
胃粘膜下恒径动脉破 裂
Dieulafoy病 杜氏病
二 门脉高压引起食管、胃底静脉曲张
门脉压﹥200mmH2O 食管、胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张
三 上胃肠道邻近器官或组织疾病
胆道出血 胰腺疾病 动脉瘤 纵隔肿瘤或脓肿
上消化道出血的个案护理措施
上消化道出血的个案护理措施上消化道出血的个案护理措施主要包括以下几个方面：1. 一般护理：上消化道出血患者需要绝对卧床休息，直至出血停止。
在此期间，应保持病室安静，减少探视，让患者得到充分的休息。
同时，要保持室内空气新鲜，注意防寒保暖。
2. 呼吸道护理：出血期间应保持患者平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。
随时清除口腔和气道内的分泌物、血液和呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。
3. 口腔护理：上消化道出血患者需每日进行2次口腔清洁，以保持口腔清洁、无味。
呕血时应随时做好口腔护理，及时清洁口腔。
4. 便血护理：上消化道出血患者大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。
5. 饮食护理：出血期应禁食；出血停止后，按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食。
出血后3天未解大便的患者，慎用泻药。
根据出血部位及出血量的不同，制定合理的饮食食谱。
6. 病情观察：严密观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸等。
保持呼吸道通畅，观察神志及面色的变化。
观察呕血、便血的性质和量，以及尿量。
观察有无再出血迹象。
7. 心理护理：上消化道出血患者可能会感到紧张、恐惧。
护理人员应耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除其紧张、恐惧心理。
8. 建立静脉通路：迅速建立静脉通路，尽快补充血容量。
用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。
9. 使用双气囊三腔管压迫治疗时的护理：参照双气囊三腔管护理常规进行护理。
以上是上消化道出血的个案护理措施，具体护理应根据患者的具体情况和医生的指导进行。
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胃 癌
由于癌组织缺血型坏死，表面发生糜 烂或溃疡，侵蚀血管而产生出血 胃癌出血多数为持续性小量出血
食管贲门黏膜撕裂综合征
剧烈干呕、呕吐和腹内压骤然增加 的其他情况，可造成胃的贲门、食 管远端的黏膜和黏膜下撕裂，并 发大量出血
[临床表现]
• • • • • 呕血与黑便 发热 循环障碍的表现 氮质血症 血象变化
诊断方法
• • • • • • • • • 大便潜血试验 急诊内镜检查 小肠镜检查 双重对比胃肠道钡餐造影 放射性核素99m锝标记红细胞扫描法 选择性腹腔脏器动脉造影 吞线试验 鼻胃管抽吸检查 术中内镜检查
[治疗]
一.紧急处理与监护 二. 内镜下局部止血
紧急处理与监护
(一)紧急处理与病情监护
1.病人应去枕平卧，头部偏向一侧以防止吸入性 窒息，必要时吸氧。 2.呕血及大出血者应禁食。 3.随时记录血压、脉搏、呼吸、尿量、呕血及黑 便次数。 4.测定血常规、血型和出、凝血时间。 5.维持输血、补液的静脉通路。 6.必要时插入胃管，确定出血部位；了解出血状 况；灌注止血药物。
[诊断和鉴别诊断]
排除消化道以外的出血因素
• 排除来自呼吸道出血 • 排除口、鼻、咽喉部出血 • 排除进食引起的黑便
判断上消化道还是下消化道出血
鉴别要点
既往史 出血先兆 出血方式 便血特点
上消化道出血
下消化道出血
多有溃疡史、肝胆疾病史或有 多有下腹部疼痛，包块及排便异常 呕血史 史 上腹部闷胀、疼痛或绞痛发作，中、下腹不适或下坠，欲排便 恶性、反胃 呕血伴有柏油样便 便血，无呕血 柏油样便，稠或成形，无血块 暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血 时可有血块
长抑素 心得安
• 硬化疗法和栓塞治疗 硬化疗法 内镜下套扎
法 栓塞治疗
外科手术适应症
胃、十二指肠溃疡出血
1.有反复多次出血史 2.经内科治疗出血停止，短期内再度出 血 3.急性大出血，经输血、补液后血压仍 不稳定，病情不改善者 4.出血合并穿孔、幽门梗阻或疑有恶变
食管、胃底静脉曲张破裂出血
1.经内科积极处理后出血仍不能控制 或反复出血 2.肝功能及全身状况能耐受手术者
上消化道出血程度的分级
分级 轻度 失血量 血压 脉搏 血红蛋白 症状 全身总血量10%-15% 基本正常 正常 无变化 可有头昏 （成人失血量<500 ml） 中度 全身总血量20% 下降 100次/分 70-100 g/L 一时性头昏、口 （成人失血量800-1000 ml） 渴、 心悸、少尿 重度 全身总血量30%以上 <80 mmHg >120次/分 <70 g/L 心悸、冷汗、四肢厥 成人失血量>1500 ml） 冷、尿少、精神恍惚
肝硬化
在门脉高压所引起的侧枝循环中， 以食管与胃底静脉曲张为重要 食管与胃底静脉曲张破裂引起上消 化道出血，为肝硬化病例中最常见 和严重的并发症之一
应激性病变
应激状态下，上消化道粘膜发生急性损 伤，出现糜烂、溃疡和大量出血 病死率高达３０－５０％
药物与乙醇
药物如水扬酸制剂、类固醇激素、非 甾体类抗炎药、本巴比妥中毒均并发 胃出血 乙醇可使血管扩张，损害胃黏膜，浓 度<10%的酒精多无害，浓度高、剂量 大易引起胃出血。
急性胃黏膜病变出血
经内科积极处理后出血仍不能控制或 反复大出血的应急性溃疡
胆道出血
在积极控制出血和感染之后，可 择期手术
消化道癌出血
消化道癌出血，一旦确诊后，只要 病情许可，应尽早手术治疗
[小结 ]
内镜下局部止血
• 喷洒止血剂 • 局部注射药物止血 • 高频电凝、激光、微波止血
消化性溃疡与急性胃黏膜病变出血的治疗
• • • • • 全身处理与内镜下局部止血 H2-受体拮抗剂的应用 质子泵阻滞剂的应用 生长抑素的应用 前列腺素的应用
食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗
• 紧急处理与监护 • 三腔气囊管压迫止血 • 药物降低门静脉压力 垂体加压素 善得定 生
大量出血的早期识别
• 反复呕血或持续黑便，或粪便呈暗红色 伴肠鸣音亢进 • 出现周围循环衰竭症状 • 快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍 细数，中心静脉压波动不稳 • 红细胞、血红蛋白与红细胞比容持续下 降
出血程度的估计
• 出血量达10 ml时，粪便潜血试验可阳性 • 出血量达50-70 ml，即可出现黑便 • 出血量短期内超过250-300 ml，可导致呕 血 • 出血量不超过400 ml者，多无明显症状 • 出血量超过500 ml，循环障碍表现
（二）输血、补液及抗休克
补充和维持血容量，纠正失血性 休克；改善周围循环，防止微循 环障碍引起脏器功能障碍；防治 代谢性酸中毒。
（三）止血剂的应用
止血剂的疗效尚有争议，可酌情 使用以下药物：安络血、止血芳 酸、立止血、云南白药等。
（四）抗酸剂的应用
胃酸分泌的抑制对控制和预防胃、 十二指肠出血在理论上有很大意 义。
上消化道出血
长征医院消化科 陈伟忠
[概述]
• 上消化道出血 慢性隐性出血 慢性显形出血 急性大量出血
• 下消化道出血
[病因与出血机制]
炎症溃疡性疾病 机械性疾患 血管性疾病 新生物 全身性疾患
消化性溃疡
溃疡并发出血标志着溃疡边缘与基 底血管被侵蚀，病变具有高度活动 性 在上消化道大出血病因中，溃疡病 出血居首位