医疗安全不良事件报告制度培训培训
医疗安全不良事件报告培训PPT课件
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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
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六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
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三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
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三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
医疗安全不良事件培训
医疗安全不良事件培训背景随着医疗行业的发展，医患矛盾、医疗纠纷也随之增多，各种医疗安全事件不断发生。
医疗安全事件的发生不仅令患者和家属痛苦不堪，也让医护人员倍感压力和疲惫。
因此，针对医疗安全事件的不断发生，开展医疗安全不良事件培训是必不可少的。
培训目的•提高医护人员对医疗安全管理的重视和认识；•加强医护人员对不良事件的预防和控制能力；•提高医护人员的应急处理能力，减轻事件影响。
培训内容1. 医疗安全事件的定义和分类医疗安全事件是指患者在接受医疗服务过程中，由于医护人员的瑕疵行为或不当操作而导致的安全事故。
安全事件一般可分为以下几类：•患者误诊或漏诊；•医疗器械事故；•医疗纠纷或医疗过失；•医药误用或药物不良反应；•医护环境安全事故。
2. 医疗安全事件的识别、报告和处理流程医疗安全事件的识别和报告是事件处理的第一步。
患者或家属发现医疗安全事件，应及时向医务人员报告并尽快作出记录。
医务人员也应定期对医疗安全进行巡查，及时发现问题并上报。
处理流程包括事件调查、责任认定和事故处理等三个环节。
3. 医疗安全管理针对医疗安全事件，医院应逐步完善安全管理工作，推动医疗安全工作的深入开展。
提高医护人员的医疗素质、加强医护人员的培训、制定相关的管理规定和岗位责任等，都是医疗安全工作中必不可少的环节。
培训效果通过医疗安全不良事件培训，医护人员的安全管理意识得到了提高，更好地能够掌握预防、处理不良事件的技能和方法，减少了不良事件的发生。
同时，也提高了医护人员的素质和应急处置能力，为提高医疗服务质量打下了坚实的基础。
医疗安全不良事件培训是体现医院对患者安全保障的必要措施。
医院应注重医疗安全管理，强化对医护人员的控制与教育，提高医疗服务的质量和安全性。
希望医院在开展医疗安全不良事件培训的同时，能够加大对医护人员的宣传和教育力度，达到安全管理的最佳效果。
医院安全(不良)事件报告制度培训试题
医院安全（不良）事件报告制度培训试题一、单项选择题（每小题2分，共30题）1、根据医疗不良事件严重程度可分为（）个等级。
A.4（正确答案）B.5C.6D.72、在疾病医疗过程中因诊疗活劫而非疾病本身造成的患者机体与功能损害属于（）级事件。
A.IB.11（正*C.IIID.IV3、在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害为（）事件。
A.警告事件B.不良后果事件IC.未造成后果事件D.隐患事件4、各归口职能科室（）报送收集不良事件个案复印件及上报情况汇总，（）报送不良事件汇总分析。
A.每月、每季度（B.每季度、每季度C.每半年、每年5、发生医疗不良事件后，（）应采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
A.当事人B.科室负责人C.主管部门D.当事人、科室负责人、主管部门6、护理相关的不良事件报告部门是（）。
A.医务科B.质量与安全管理办公室C.护理部⑴.D.院办公室7 .医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件为（）A.潜在不良事件8 .非不良事件C不作为不良事件（C定）D.轻度不良事件8、（）对全院医疗不良事件进行汇总和分析。
A.医务科B.质量与安全管理办公室（C.护理部D.院办公室9、I、11级不良事件要求在（）内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
A.6小时内B.12小时内C.24小时内（MD.48小时内10、III、IV级不良事件要求在（）内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内（—11、由于及时发现错误，但未形成事实的属于（）级事件。
A.IBJICJIIDN12、I、H级不良事件属于（）报告范畴。
A.自愿性B.保密性C.非处罚性D.强制性13、全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少N（）例。
A.5B.10C.15D.2014、对于发生医疗安全（不良）事件的科室，（）应及时总结，并提出科室质量与安全改进措施。
医疗安全(不良)事件报告制度培训
下一步工作计划安排
加强培训宣传和推广
通过多种渠道加强医疗安全（不良）事件 报告制度的宣传和推广，提高医务人员对
报告制度重要性的认识。
A 制定详细的工作计划
根据本次培训效果评估结果，制定 下一步工作计划，明确工作目标、
任务和时间节点。
B
C
D
加强监督和考核
加强对医疗安全（不良）事件报告制度的 监督和考核，确保各项措施落到实处。
建立反馈机制，对报告中存在的 问题和不足进行及时反馈和指导
鼓励员工积极参与，提供改进意 见和建议，不断完善报告制度
05
培训方法与效果评估
培训方法选择与应用
理论授课
邀请专家讲解医疗安全(不良)事件报告制 度的基本概念、意义和重要性，让参训人
员理解相关理论知识和法律法规。
实践操作
组织模拟演练，让参训人员实际操作报告 、处理医疗安全(不良)事件的流程，提高
规范不良事件报告
建立完善的医疗安全（不 良）事件报告制度，规范 不良事件的报告和处理流 程。
促进医疗质量改进
通过对不良事件的总结和 分析，找出问题根源，提 出改进措施，促进医疗质 量的持续改进。
培训内容概述
医疗安全（不良）事件定义和分 类
明确医疗安全（不良）事件的定义、分类 和报告范围。
不良事件报告流程
医疗事故：指由于医疗行 为导致的严重不良后果， 并经过法定程序认定为医 疗事故的事件。
严重不安全事件：指由于 医疗行为导致的重度伤害 或严重不良后果的事件。
03
报告制度基本要求与流程
报告制度目的和意义
提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 有助于医疗机构及时发现 并纠正存在的问题，提高 医疗服务质量。
医疗安全不良事件培训
3、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错 误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错误等。 4、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药 物过敏等相关的不良事件。
5、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。 6、设备器械使用事件：设备故障或者设备使用不当导致的不 良事件。
医疗安全（不良）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工
作流程，促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
我院医疗安全不良事件的类别
（二十四类）
1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医 嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。
时限为24-48小时以内； • （二）严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）
或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报 职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安全 （不良）事件报告表》。
医疗安全（不良）事件报告部门
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷 苗头的上报医务科并上报分管领导。
• 护理不良事件上报护理部。 • 感染相关不良事件上报院感科。 • 药品不良事件上报药剂科。 • 器械不良事件上报设备科。 • 设施不良事件上报总务后勤科。 • 服务及行风不良事件上报院党总支。 • 安全不良事件上报保卫科。 药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案
我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
20、治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与 第三方的治安事件。 21、药品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急 送、品种规格错误等。 22、非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出 预期，住院时间延长等。 23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处 理导致的不良事件。 24、其他事件：
2024年医疗安全(不良)事件报告制度培训考试试题
2024年医疗安全（不良）事件报告制度培训考试试题1.医疗质量（安全）不良事件是指在医疗机构内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。
该说法：（）A.正确（正确答案）B.错误2.医疗质量（安全）不良事件分为（）个等级。
A. 1B. 2C. 3D.4（正确答案）E. 53「非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。
”属于（）级事件A.I （正确答案）B.IIC.IIID.IV4「在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。
”属于（）级事件A. IB.∏（正确用C.IllD.IV5.“虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的事件。
”属于（）级事件A.IB.IIC.IΠ（正确答案）D.IV6「由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
”属于（）级事件。
A.IB.IIC.IIID.W（正确答案）7.强制性报告的医疗质量（安全）不良事件包含（）、（）级事件。
A.I （正确答案）B.11（正确答案）C.IIID.IV8.医疗质量（安全）不良事件报告上报形式有（）、（）、（）A.网络直报（正确答案）8.电话或口头报告（正确答案）C.书面报告（正确答案）9.重大事件及可能迅速引发严重后果的不良事件使用什么形式报告？OA.书面报告B.网络直报C.在紧急处理的同时1小时内口头或电话上报（正确答案）D.不用报告10. 一般不良事件要求事件发生后（）内报告。
A.IhB.12hC.24hD.48h（正确答案）E.72h∏.根据二甲细则及三综评审要求，医疗安全（不良）事件呈报实行非惩罚制度。
我院医疗质量（安全）不良事件以鼓励自愿报告为主，对主动报告或积极提供不良事件的科室及个人给予表扬,每报告一例奖励绩效（）元。
A.10B.20C.30D.40E.50（正确答案）12.发现器械设备不良事件应报告哪个部门？OA.医务科B.护理部C.医学装备管理科（正确答案）D.财务科E.保卫科13.以下具体的不良事件应上报部门，叙述正确的有哪些？A.微机系统故障一信息科（正确答案）B.血液制品污染一输血科（正确答案）C.骨科内固定材料断裂一医学装备管理科（正确答案）D.针刺伤一医院感染预防控制科（正确答案）E.管路滑脱、压疮、跌倒、坠床、烫伤、烧伤T护理部（正确答案）14.医学检验类、医技检查类、病理类，如报告错误、迟报、漏报、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症及其它，应该及时报告不良事件。
医疗安全(不良)事件报告制度培训
报告的流程和要求
明确报告范围
医疗机构应明确规定需要 报告的不良事件范围，包 括医疗事故、医疗差错、 医疗意外等。
及时报告
一旦发生不良事件，相关 人员应立即向所在部门报 告，并按照规定逐级上报 至医疗机构管理部门。
真实性和完整性
报告内容应真实、完整， 不隐瞒、不篡改事实，以 便对事件进行全面分析和 处理。
02
医疗安全(不良)事件报告 制度
报告制度的目的和意义
01
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提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 医疗机构可以发现并纠正 存在的问题，从而提高医 疗质量和安全水平。
保障患者权益
及时报告不良事件有助于 患者及时获得合理的赔偿 和补救措施，维护患者的 合法权益。
促进医疗行业改进
通过收集和分析不良事件 报告，可以发现行业共性 问题，推动整个医疗行业 改进和进步。
对现有制度进行评估和修订，弥补漏洞，提高制度的科学性和可操 作性。
培训与宣传
加强相关人员的培训和宣传教育，提高对医疗安全(不良)事件的重 视程度和应对能力。
04
医疗安全(不良)事件案例 分析
案例一：用药错误事件
总结词：用药错误事件是指医疗人员在 给患者用药过程中发生的错误，可能导 致患者身体损伤或死亡。
医疗安全(不良)事件处理 与改进
事件处理的原则和流程
及时性
一旦发生医疗安全(不良)事件，应 立即报告并启动应急处理程序， 以减少对患者的伤害。
透明度
事件处理过程中应保持透明度，及 时向相关部门和人员通报进展情况 。
完整性
事件处理应全面、系统地调查和分 析，确保所有相关证据和资料得到 妥善保存。
事件调查与原因分析
2024年医疗安全不良事件培训记录
培训时间：
2024年2月26日15:00
地点：
医院第三学术报告厅
培训内容：
医疗安全不良事件报告制度
主讲人：
某某
参加培训人员：
全体职工
记录人
小小
培训总结：
2024年2月26日下午15:00由医务科组织本次培训，授课老师为医务科科长某某给全院职工进行培训。
医务科科长某某主要讲解了医疗安全工作中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全。规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。授课老师再次讲解了医疗安全(不良)事件等级划分：按事件的严重程度分4个等级:I级事件(警告事件)--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件(不良后果事件)-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)-虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件(隐患事件)一由于及时发现错误，但未形成事实。
全体职工
记录人
小小
培训总结：
2024年5月24日下午15:00由医务科组织本次培训，授课老师为医务科科长某某给全院职工进行培训。
医务科科长某某讲解了医疗安全防范的措施和预防。其中重点提到六个方面原因:一是医务人员要树立正确的医德观;二是加强业务技术能力，继续提高;三是加强监督考核;四是重视医患沟通，注重交流技巧和能力;五是加强法律观念和自我防范意识;六是健全医疗安全管理制度和网络。医疗安全工作要做到系统、规范、科学地管理，更好地为社会和医院发展服务，最大限度控制和避免医患纠纷的发生，医疗安全工作要立足于“以患者为中心”的服务宗旨，以医院经济发展为目标，对医疗安全管理工作进行系统规范的管理。它涉及到医疗安全工作的网络机制、制度制定、奖惩机制、监督机制、人员综合素质、宣传教育机制等多方面的问题。
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善工作流程，促进医疗质量持续改进 有利于卫生行政部门监督，制定相应
规范
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谢谢
预祝 评审顺利通过 大家天天快乐
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科室主任或科室护士长
药剂科
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报告流程
◆门诊患者就诊事件:
当事医护人员 门诊办公室
科室主任或科室护士长
◆治安、保安事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 保卫科、后勤服务部
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医疗安全（不Байду номын сангаас）事件报告表
及时报告，认真填写表格 科室向相关职能部门报告时，并交表、科
室留底。
填写项: 患者资料 不良事件类型 不良事件等级 事件发生后及时处理预分析 职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施 医院质控部门监管反馈
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
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不良事件分级
警告事件
不良事件
未造成后 果事件
隐患事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失。
在疾病医 疗过程中 是因诊疗 活动而非 疾病本身 造成的患 者机体与 功能损害。
虽然发生的 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复。
由于及时 发现错误， 未形成事 实。
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四、医疗安全（不良）事件报告制 度
医疗安全（不良）事件上报 鼓励自愿、主动上报 全院范围内适用 全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
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五、医疗安全（不良）事件报告制 度的原则
保密性 非惩罚性
激励制度
自愿性
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六、医疗不良事件报告的处理程序
医院个人或科室
科主任
◆护理类（不良）事件： 主管（责任)护士 科室护士长
护理部
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报告流程
◆感控类事件:
当事医护人员 感控办
科室主任或科室护士长
◆医德医风类事件:
当事医护人员 科室主任或科室护士长 行风办（投诉办）
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报告流程
◆医疗器械类事件: 当事医护人员 科室主任或护士长 设
备科 ◆药物不良反应:
当事医护人员
事件）或情况紧急者应在处理事件的同时 先口头上报相关部门，事后在24~48小时内 补填《不良事件报告表》。
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七、相关部门及职责：
医务人员和相关科室 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，
并提出初步的质量改进建议 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事
件的持续质量改进措施的实施
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医务处 护理部 感控办 药学部 医械科 后勤处 监察科 保卫科
具名或匿名报告不良事件
职能科室(医务、护理、后勤、保卫、监审科）
汇报
分管领导
提出一般实施意见 组织相关委员会讨论
提出重大实施意见
院党政领导办公会
决定实施意见
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医疗安全（不良）事件报告流程
主管医师 二线主管医师
科主任
医务处
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报告流程
◆医疗安全（不良）事件：
主管医师 二线主管医师 医务处、质控办
▪（一）医疗安全（不良）事件
▪（二）护理安全（不良）事件
▪（三）感染相关安全（不良）事件.
医疗安全 （不良）
事件
▪（四）药品安全（不良）事件
▪（五）器械、设备安全（不良）事件
▪（六）设施安全（不良）事件. ▪（七）服务及风纪安全（不良）
▪（八）安全不良事件
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三、我院医疗安全（不良）事件的 分级
根据：事件对患者影响程度决定
医疗安全不良事 件报告制度培训
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一、医疗安全（不良）事件的概念
“医疗安全（不良）事件”------ 临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任
何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员 人身安全的因素和事件。
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二、我院医疗安全（不良）事件类 型？
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医疗安全（不良）事件主动报告登记
报告科室：
报告人：
接报人：
时间： 年 月 日 时 分
报告内容：
填写项:
患者资料
不良事件类型
不良事件等级
事件发生后及时处理预分析
医务处 意见 处理结果
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医疗安全（不良）事件报告制度 时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）
报告时限为24~48小时以内； （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级
职能部门：
医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良） 安全不良事件
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激励措施
医院鼓励职工主动上报医疗安全 （不良）事件，每上报1例，奖励 daidin。
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八、医疗安全（不良）事件报告 制度意义