医师变更执业注册申请审核表(范本)范文
医师变更执业注册申请审核表
姓名：王××
医师资格级别：执业医师或执业助理医师
类别：临床
医师资格证书编码：52：原医师执业证书编码：11033××××××
新医师执业证书编码：
填表时间：2006年12月13日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
表2
表5
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表 1. 申请人信息 •姓名：（填写申请人的姓名） •性别：（填写申请人的性别） •出生日期：（填写申请人的出生日期） •身份证号码：（填写申请人的身份证号码） •执业医师证书编号：（填写申请人的执业医师证书 编号） •现任医疗机构：（填写申请人现任的医疗机构名称）•单位电话：（填写申请人的单位电话） •手机号码：（填写申请人的手机号码） •邮箱：（填写申请人的邮箱）
2. 变更原因 请简要陈述您的变更原因，并详细说明您变更后的执业情况。 （填写变更原因） 3. 变更内容 请在以下选项中选择您需要变更的内容，并提供详细的变更说明： •[ ] 姓名 •[ ] 性别 •[ ] 出生日期 •[ ] 身份证号码 •[ ] 执业医师证书编号 •[ ] 现任医疗机构 •[ ] 单位电话
•[ ] 手机号码 •[ ] 邮箱 （填写变更说明） 4. 提交材料 请在以下列表中列出您要提交的申请材料，并在括号内标注材料的份数。 •申请人身份证复印件（2份） •申请人户口本复印件（2份） •申请人学历证书复印件（2份） •申请人执业医师证书复印件（2份） •申请人工作单位盖章证明信原件（1份） •申请人变更申请表（1份）
5. 承诺和授权 本人在此郑重声明：所提供的申请材料和信息真实、完整、准确，如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担由此产生的法律责任。 本人特此授权审核人员对所提交的材料进行查核，并对本 人提供的信息进行核实。 6. 申请人签字 申请人签字：（请在此处签名） 日期：（填写申请日期） 以上是医师变更执业注册申请审核表的内容。请申请人根 据表格提示，按要求填写并签字确认。提交申请时，请将申请材料一起随申请表提交。如有任何疑问，请联系相关部门进行咨询。感谢您的合作！
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表 医师变更执业注册申请审核表姓名： 医师资格级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 姓名性别
出生年代民族照片学历 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业 机构名称 及注销号 原执业 机构地点 原执业 级别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 所学系、专业
原执业 类别 1 邮政 编码什么时候何地因何种缘故原由受过何 种处罚或处分 个人工作经历 工夫单位 2 技术职务证明人 身材和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人具名：年代日拟变更注 册事项 变更注册
医师变更执业注册申请审核表(完整版)
医师变更执业注册申请审核表(完整版) 医师执业注册申请审核表 姓名： 医师资格级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间：年月日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明： 1.本表供变更医师执业注册事项使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5.表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7.执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12.如填写内容较多，可另加附页。 姓名性别出生年月民族照片学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间所学系、专业原执业类别邮政编码何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日 拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日 原执业机构意见负责人：印章年月日 原执业机构上级主管部门审批意见负责人：印章年月日
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表 申请人信息： 姓名：____________________ 性别：____________________ 出生日期：__________________ 身份证号码：__________________ 执业医师证书编号：__________________ 是否在其他医疗机构执业：__________________ 变更事项： 1. 变更执业机构： 所在地：____________________ 机构名称：____________________ 机构地址：____________________
2. 变更工作科室： 现工作科室：____________________ 变更后工作科室：____________________ 3. 变更工作时间： 现工作时间：____________________ 变更后工作时间：____________________ 申请理由： _____________________________ _____________________________ _____________________________ 申请人声明： 本人保证所提供的申请材料真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相关法律责任。 申请人签名：____________________
日期：____________________ 审核部门意见： 审核结论：____________________ 审核人签名：____________________ 日期：____________________
2021年执业医师注册、变更注册申请表最新版
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和筹划生育委员会监制
填表阐明 1.本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真实，笔迹要端正清晰。 3.表内年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5. 申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应最高学历。 7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1 ．申请人状况 姓名 出生日期 身份证号 所学系、专业家庭地址及邮编 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 成果 何时何地因何种 因素受过何种惩 罚或处分 其她要阐明 问题 时间 个 人 工 作 经 历 民族 专业技术职 务任职资格 学历 健康状况 技术职务证明人年月日 性别 单位
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.医师执业注册(仅供获得《医师资格证书》后申请执业注册者填写) 申请执业级别申请执业 类别申请执业范畴 申请执业机构 名称机构登记 号 申请执业机构 地址 邮政编码单位电话拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签字： 意见： 拟执业机构 意见 与拟执业机构 聘任(劳动) 合同附本 年月日负责人： 印章 年月日
执业级别： 执业类别： 执业范畴： 执业地点： 印章 年 月 日 3.医师变更 拟变更注册事项 : 申请变更注册理由 : 年 月 日 原执业类别 原执业范畴 机构登 单位 记号 电话 地址 拟执业类别 拟执业范畴 机构登 单位 记号 电话 地址 申请人签字： 原执业级别 原执业机构 名称 邮政编码 拟执业级别 拟执业机构 名称 邮政编码 卫生计生行政 部门意见 负责人： 意 见：