完整最新版腹膜透析随访记录
腹膜透析门诊随访制度范本
腹膜透析门诊随访制度范本一、总则为了确保腹膜透析患者在居家治疗过程中能够得到良好的医疗指导和护理服务，提高患者的生活质量，降低并发症发生率和死亡率，根据国家卫生健康委员会《医疗机构腹膜透析技术管理办法》等相关规定，制定本随访制度。
二、随访对象1. 已在腹膜透析门诊进行腹膜透析治疗的患者。
2. 已在腹膜透析门诊进行腹膜透析置管手术的患者。
3. 需要进行腹膜透析治疗咨询、评估和调整治疗方案的患者。
三、随访内容1. 临床症状及体征监测：观察患者有无新的临床症状，如腹痛、发热、恶心、呕吐等，评估患者的一般状况。
2. 透析方案、充分性及残余肾功能评价：评估患者的腹膜透析方案是否合理，监测透析液的输入和排出情况，评估患者的残余肾功能。
3. 容量状况评价：观察患者的水肿、血压、心率等指标，评估患者的容量状况。
4. 外口观察，外口护理技术及腹透操作检查：观察患者腹透管出口的情况，评估外口护理技术的正确性，检查腹透操作的规范性。
5. 全方位的营养评估：评估患者的体重、蛋白质摄入、矿物质和电解质状况等，为患者提供个性化的饮食指导。
6. 其他：如贫血和钙磷代谢紊乱的控制、血糖监测及糖尿病足评估，服药依从性等。
四、随访方式1. 门诊随访：患者定期到腹膜透析门诊进行面对面随访，与医生、护士交流，评估治疗效果，调整治疗方案。
2. 电话随访：医生、护士定期通过电话与患者沟通，了解患者的一般状况和透析治疗情况，解答患者的问题，提供相应的指导和建议。
3. 网络随访：通过腹膜透析患者微信群、QQ群等网络平台，与患者进行交流，提供咨询和指导。
五、随访频率1. 门诊随访：根据患者的具体情况，定期进行面对面随访，一般每1-3个月随访一次。
2. 电话随访：至少每2周进行一次电话随访。
3. 网络随访：至少每1个月进行一次网络随访。
六、随访要求1. 腹膜透析门诊医生、护士应具备丰富的腹膜透析专业知识和技能，经过专业培训并取得相应的资质。
2. 随访过程中，医生、护士应认真倾听患者的主诉，关心患者的生活状况，及时发现并解决患者的问题。
腹膜透析术后患者的家庭跟踪指导
腹膜透析术后患者的家庭跟踪指导摘要腹膜透析是对尿毒症进行肾脏替代的一种有效治疗方法，但患者术后的家庭跟踪指导有着不可替代的重要作用。
我院注重了腹膜透析术后患者的家庭跟踪指导，有效降低减少了导管出口处感染的发生率，证明家庭跟踪指导是必要的和有重大作用的。
目的通过对腹膜透析术后患者家庭跟踪指导，有效降低减少了导管出口处感染的发生率。
方法调查我院2010年前（没有对新手术的病人跟踪指导）12例腹透患者和2010年后（有对新手术病人跟踪指导）25例腹透患者导管出口处感染率明显降低。
我院肾内科2007-2011年共37例腹透病人，其中2008年1月-2009年12月12例，2010年1月-2011年12月腹透患者25例，于2010年前12例患者中感染4例，感染率为25%，2010年后25例患者中感染3例，感染率为12%，证明对于新手术患者的家庭跟踪指导有效，大大降低了外管感染的发生率。
相关家庭指导措施：术前准备，对准备手术患者进行评估，了解文化程度，信仰，生活经历，了解家庭生活环境，护士在完全了解患者一切情况之后，根据不同患者的接受能力对其进行宣教，使其对护士产生信任，提前灌输腹透知识，讲解居家操作的重要性，让其有一个接受透析的心理准备。
讲解慢性病自我管理（chronicdisease self management,CDSM），即在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性和治疗性的卫生保健活动，即是“在医生的保驾护航下，病人自己照顾自己”，使其感受到自己所做一切都关系到自身的健康。
术后指导，术后除了对患者进行换液、无菌操作、洗手的培训，更应加强外出口的护理培训，在住院期间对患者开始外出口的护理培训，采用一练习一反馈的方法，保证病人的学习效果，重视导管出口处的清洁消毒等。
教会病人对出口的观察与评估，观察外观周围有无潮红、出血、脓液、结痂等。
如仅为潮红而无硬结或脓液，可用碘伏消毒周围即可。
如有脓液则应由里向外排除脓液，用盐水冲洗脓腔，再用庆大冲洗后碘伏消毒，保持周围干燥，加压包扎，能有效控制病人局部感染情况。
腹膜透析患者电话随访满意度及相关需求的现况调查
２ ． ２ 电话 随访
患者， 排 除不 愿 参与 此 调查 者 ， 共 纳入 ３ ５ １ 例 。被 调 查者 分 为 ： 本人， 家属及 其 他 。
１ ． ２ 研 究方 法
１ ． ２ ． １ 腹膜 透 析 中心规 范化 电话 随访是 指 ， 责任 护
士 对 患者 在 周 一 至 周 五 的工 作 时 间进 行 的 电话 随 访， 内容 包括 透析 操作 、 用采用 自设 的腹 膜 透析 患者 对 电话 随访 反 馈情 况 调查 问卷 。 电话 随访 满意 度相 关 问题 ３ 个 条 目， 电话 随 访相 关 需求 问题 ６ 个 条 目。其 中 ， 满意度评分 为打分题 （ ０ ～１ ０ 分； 评分越高 ， 表 示 满
查欲 了解 患者 对我 中心 的 电话 随访 工作 的满 意度及
１ ． ２ ． ４ 记 录 基 线 人 口学 资料 如 性 别 、 年龄 、 透 析
龄、 是 否糖 尿病 、 被 调查 者和 所在 地 。
１ ． ３ 统计 学方 法
主 要 有描 述 性 分 析 ， 计 量 资 料 以均数 ±标 准 差 （ ±Ｓ ） 或 中位 数 （ 最 小值 ， 最 大值 ） 表 示， 计数 资料 以 率表示 ， 组 间 计 量 资 料 比较 采 用 ｔ检 验 ， 计 数 资 料 比较用 检验 ， 以Ｐ ＜Ｏ ． ０ ５ 为 差 异有 统计 学 意义 。资 料应 用 ｓ ｐ ｓ ｓ １ ６ ． ０ 软 件进 行数 据 分析 。
意度 越高 ） 。
患者 均愿 意 接 听责任 护 士 的 电话 随访 且满 意度
为９ ． ８ ６ ±０ ． ５ ０ 。其 中 ， ９ ７ ． ７ ％ 患 者 认 为 随 访 电话 对 自 己的 生 活 无干 扰 ， 认 为 有 一 些 干 扰 的 比 例 为
腹透随访活动记录
腹透患者的家访活动
时间：
地点：
参加人员：肾病科医护人员
主要家访目的：对****进行家访，观看张倩做腹膜透析环境及腹膜透析操作。
存在问题：1、环境无紫外线或空气消毒机消毒，2、做腹透前未洗手，3、未戴口罩。
4、腹透液连接腹透管操作不规范。
5、导管出口处保护不规范。
6、无独立的腹透室。
7、腹透夹、碘液微型盖、消毒液等腹透材料统一放置，定期消毒或更换。
观看后提出操作、日常饮食及护理调整建议：1、透析环境用紫外线或空气消毒机消毒，2、做腹透前必须用洗手液洗手，操作前用速干手消毒液消毒，3、操作前必须戴口罩。
4、操作要严格符合操作规范。
5、导管出口出要定期进行消毒。
6、建议建立腹透室，与客厅、居室分开。
7、腹透夹、碘液微型盖、消毒液等腹透材料统一放置，定期消毒或更换，与生活用品分开放置。
8、增进营养饮食，限制饮水，限制高钾饮食。
9、腹透室经常通风，腹透袋经常清洗晾晒。
爱心赠送：口罩2袋，洗手液1瓶，速干手消毒液腹透套装盒1个。
家访活动收获：1、肾病科室医护人员进一步学习腹透知识。
2、增进医护患沟通交流，使病人感受到关心。
3、规范腹透操作，提高腹透依从性，提高腹透质量。
随访在腹膜透析患者中的价值
患者 ４ ９例作为干预组 。采用 门诊随访 ， 电话 随访和 家庭 随访 。随访期 限为 １ ， 录患者一般及 随访 情况 ， 年 记 在随访 结束时采 用ｓ Ｆ一３ ６生存质 量表 测评 患者生活质量。结果 ： 随访 １ 在 年后 ， 干预 组复职 率得 到提 高， 从性 明显 改善 ， 依 生活质量 明显 高 于对照组 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ．５ ，尤其社会功 能（ Ｆ 、 Ｓ ） 情感职能（ Ｅ 和精神健 康（ Ｒ） ＭＨ） ３个方面维度得 到明显 的改善 。腹膜 炎发 生率 、
连续性非卧床腹膜透析 （ Ａ Ｄ 一种有效治疗终 ２ ％ ， ＣＰ ） ７ 社会 心理 因素 占 １％ ， 他 因素 占 ７ 。因此 ， ２ 其 ％ 末期 肾脏病 （ Ｓ Ｄ） Ｅ Ｒ 的方法 ， 目前全球维持腹膜透析 我们采用门诊 、 电话 和家庭结合方式随访 ， 探讨 随访 患 者 的总 数 约 为 ｌ ２万 ｌ 。其 最 主 要 特 点 是 居 家 透 是对 腹膜 透析 临床疗 效 的影 响 ， 高患 者生 活质 量 。 ｌ Ｊ 提 析， 所以，Ａ Ｄ的治疗效果很大程度上就取决于患者 ＣＰ 资料 与方 法 本身对腹膜透析的认知。虽然 ， 在腹膜透析初始阶段 患者都经过全面的培训 ， 但仍有许多患者治疗效果较 １ 一般资料 选择 ２０ ０７年 １ 一 ０９年 １ 月 ２０ 月 因 ０８ 故选 差， 较早的退出腹膜透析 ， 没有达到我们预期的效果 。 在行腹膜透析的患者 ， ２ ０ 年开始该项研究 ， 择 ２０ ０７年 ～ ０８年行 Ｃ Ｐ ２０ Ａ Ｄ患者 ４ ７例 为对 照组 ， 其 最近的资料表 明 ， Ｊ在退 出 Ｃ Ｐ Ａ Ｄ或死亡 的原 因中， ９例 ， １ 男 ８例 ， 平均年 龄 （０９±１ ． ） ， 性 ５． ４１岁 慢 腹膜炎 占３ ％ ， ０ 导管相关 因素 占２ ％， ４ 透析不充分 占 中女 ２
腹膜透析患者的培训、再教育、随访、质量管理
• Ispd guidelines:peritoneal dialysis patients training. Peritoneal Dialysis International,.2006,Vol. 26:625–632
❖培训对象： 鼓励患者自己进行操作 —有自我照顾能力：患者+家属 —没有自我照顾能力：家属+保姆
我们的经验(2)
❖护士：
坚信患者有自我照顾的 能力
能采取个体化方案 良好的沟通能力 耐心和责任感 保证足够的培训时间 严格把关
二、再教育--Retraining
• 进行再教育的原因 • 进行再教育的对象 • 如何该怎么做？
双联系统与透析管道
CAPD换液步骤:六步操作法与八步操作、五步接管法的比较
步骤 六步操作
八步操作
1 准备
准备：环境、物品、操作者
2 连接
检查透析液
3 引流
连接：抓、夹、拉、拧、接
4 冲洗
引流
5 灌入
冲洗
6 分离
灌入
7
分离
8
称量并记录
林建雄.改良腹膜透析换液操作流程的规范化培训与考核效果.中国实用护理杂志.2006,22(12):59-60.
Ispd guidelines: Peritoneal Dialysis International,.2006,Vol. 26:625–632
Russo R, etal.Kidney Int Suppl. 2006 Nov;(103):S127-32.
腹透病人的随访
提高依从性
• 由于患者的腹膜特性会随着时间发生变化,残存肾
功逐渐下降,贫血、高血压、钙磷代谢紊乱的变化, 患者的门诊随访依从性关系到透析处方的及时调
Mean
128.71 128.43 77.29 76.57 59.68 612.94 418.97
Std. Deviation
21.603 19.050 14.315 11.231
统计值
0.10087 0.40199 1.89631 2.88304
P 0.92
0.69 0.068 0.007
60.7783 10.86867 10.651 586.235 518.767
患者实际情况，寻求最适合每个人的方式，既收集到需 要的资料，了解患者情况，又能照顾患者的方便。
• Participation in the decision-making process improves compliance. Telephone calls about supply inventories is a simple method of monitoring compliance.[12]
不全时一种有效的肾脏替代治疗方法之一。 • 腹膜透析的特点是居家透析，重返社会和工作， 又需要更多的教育培训和监测随访。 • 腹膜透析的治疗质量受患者是否得到很好管理密 切相关[1] 。 • 有效的门诊管理和指导是提高腹膜透析质量的关 键[2] 。
• 国际上对腹膜透析病人成功管理的经验认为：
肾病综合征随访服务记录表
年 月 日
随访医生签名
县级医疗服务团队诊疗意见
医师签名： 日期：
⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧其他 □
2.自杀 3他杀 4意外 5其他 □
目前症状
1.水肿□ 2.恶心、呕吐□ 3.心累、气促□ 4.头昏、乏力□ 5.其他□
生活方式指导
日吸烟量 （ ）支/天
运动 （ ）次/周 （ ）分钟/次
饮食情况
1.良好 □ 2.一般 □ 3.较差 □
实验室检查
1.无 2.有______________ □
用药依从性
1.按医嘱用药□ ຫໍສະໝຸດ .间断用药□ 3.不用药□ 4.医嘱勿需用药□
用药情况
1.激素药物名称（ ) 用法用量（ ）mg/日
2.免疫抑制名称（ ） 用法用量 ( ) mg/日
3.降脂药物名称（ ） 用法用量 ( ) mg/日
4.其他药物名称（ ） 用法用量（ ）mg/日
本次随访分类
1.不稳定 □ 2.基本稳定 □ 3.稳定□
肾病综合征随访服务记录表
姓名： 性别： 年龄： 联系电话：
随访日期
年 月 日
随访形式
1.门诊□ 2.家庭随访□ 3.电话□
若失访，原因
1.外出打工□ 2.迁居他处□ 3.连续3次未访到□ 4.其他□
若死亡，日期和原因
死亡日期
年 月 日
死亡原因
1.躯体疾病
①传染病②肿瘤③心脏病④脑血管意外⑤呼吸系统疾病
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腹膜透析ID号姓名随访时间年月日
随访方式（□电话，□门诊，□住院，□家访）
评估项目
状况及描述
腹膜透析方案
□CAPD， □IPD， □APD， 其他
PD处方
体重
目前体重kg（□干腹，□留腹）目标体重kg
血压
/mmHg
一般情况
食欲□好，□尚可，□不佳，两/早餐，两/中餐，两/晚餐
营养状态 □消瘦， □正常， □肥胖
其他
回归社会情况
□能工作 □能帮忙做家务 □生活能自理 □需专人护理
记录者：
随访小结
评估结论
1．
2．
3．
是否住院
□是
□否
下一步诊疗计划
1．
2．
3．
医生签名：
精神状态 □好， □一般， □差
睡眠 □正常 ，□偶尔失眠， □经常失眠， □嗜睡 ，□使用药物
睡眠时间：h/d
症状体征
心血管系统：□心慌/胸闷，□心前区疼痛， □头昏/头痛，其他
呼吸系统：□咽痛，□咳嗽/咳痰，□胸痛，□呼吸困难， 其他
消化系统：□恶心/呕吐， □腹泻，□便秘，□腹胀，□反酸/嗳气，
腹膜炎
□无，□有
腹膜炎
症状体征
□透出液浑浊，□腹痛，□畏寒，□发热，□恶心，呕吐
□超滤量减少，□引流不畅，□堵管，□腹泻，□出口处红肿
□腹膜刺激征 □无， □有
其他
透出液常规
白细胞×109/L分叶%细胞计数cfu/ml
透出液培养及药敏
□阴性 □阳性（请注明并附化验单）：
腹膜炎治疗
□腹腔
□静脉
□口服
预后
其他
血生化指标
血钠mmol/L，血钾mmol/L，血氯mmol/L，
血糖mmol/L（□空腹 □餐后），糖化血红蛋白%
甘油三酯mmol/L，总胆固醇mmol/L，
低密度脂蛋白mmol/L，高密度脂蛋白mmol/L
溶质、水分清除及残肾功能评估
eGFR，腹膜转运功能□高转运 □高平均转运 □低平均转运 □低转运
治疗时间天，转归（□痊愈 □拔管 □死亡 □放弃）
更换短管
□是 □否
贫血及铁状态
血红蛋白g/L，红细胞计数×109/L，网织红细胞计数
×109/L，铁蛋白ng/L，转铁蛋白饱和度%
骨矿物质代谢
校正钙mmol/L，血磷mmol/L，iPTHpg/L，
AKPU/L，co2cpmmol/L
营养评估
血白蛋白g/L，前蛋白g/L，SGA，BMI，
HBV-DNA拷贝/ml，HCV抗体，HBV-DNA拷贝/ml，
梅毒抗体，HIV抗体，其他
金葡菌筛查
鼻咽拭子（□阳性 □阴性）
炎症状态
CRPmg/L，血沉mm/h
心肺检查
心电图
心脏彩超
颈动脉彩超
胸片
其பைடு நூலகம்检查
用药情况
降压药ARB/ACEI类
CCB类
利尿药
β/α受体阻滞药
铁剂，促红素
降磷药物，活性维生素D
其他
泌尿系统：□尿频/尿急/尿痛，□尿不尽，□血尿，其他
其他：
腹膜透析相关状况
□引流不畅，□单向梗阻，□双向梗阻，□管周渗漏， □涤纶套外露
□疝， □腹壁及外周生殖器水肿， □胸水，□腰背痛
□血性透出液，□透出液浑浊，□出液疼痛，□入液疼痛
其他：
出口感染
□无， □有， 培养/涂片:病原菌
隧道炎
□无， □有 培养/涂片：病原菌
一周总Kt/V腹膜透析Kt/V残肾Kt/V
一周总Ccr腹膜透析Ccr残肾Ccr
水肿（□无 □轻度 □中度 □重度）
尿量ml/24h，腹膜透析超滤量ml/24h，
血尿素mmol/L，肌酐μmol/L，尿酸μmol/L，
β2微球蛋白mg/L
传染病指标
HbsAg，HbsAb，HbeAg，HbeAb，HbcAb，