患者预防跌倒／坠床告知书
跌倒风险告知书
XXXX养老机构名称
预防长者跌倒、坠床风险告知书
尊敬的长者送托人：
感谢您及您的家人选择我们XXX养老机构名称，我们必将竭尽全力为长者营造一个温馨、愉快的颐养环境，让长者得以快乐生活。
但您家的长者存在以下情况：
1、年事较高，已远远大于65岁，属于易跌倒人群；
2、患有高血压、低血压、脑卒中、冠心病、帕金森、眩晕症等易跌倒疾
病；
3、经常服用降压与利尿、扩血管药、镇静催眠药等易引起跌倒药物；
4、存在个性强、不听从医护人员劝嘱，不配合医护人员医疗及护理，喜
着宽大裤脚衣服、裙子等。
长者在家里会发生的跌倒、坠床事件在疗养中心同样有可能发生，因您选择的不是一对一无死角全陪护的护理，如发生长者跌倒、坠床等意外事件，我们无法为此承担责任，特此告知。
本院告知人签名：
对于以上告知，我已充分阅读理解，我作为入住长者的送托人，能够代表入住长者的所有家人，知晓并郑重承诺，长者在机构内发生跌伤、坠床等意外情况出现，会接受现实且不追究疗养中心的责任，若家人中有不同意见的，由我负责协调。
长者送托人签名：与送托长者关系：
送托长者姓名：身份证号：
年月日。
预防跌倒告知书
医院预防病员跌倒／坠床告知书
尊敬的患者（授权人）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们依据《住院患者风险评估表》进行了评估，患者属于跌倒高风险人群，特给予告知。
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。
让我们共同努力，尽量防止跌倒事件发生。
希望病员注意：
1、24小时留陪1人；
2、穿合适的裤子，并穿防滑鞋；
3、湿性拖地后避免不必要的走动；
4、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护；
5、请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用；
6、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床沿，再由照顾者扶下床；
7、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助；
8、改变体位应道守”三步曲“：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走；
9、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅；
10、签字人请认真阅读并理解以上内容。
患者/授权人签名：护士签名：年月日。
患儿预防患者跌倒坠床告知书
患儿预防患者跌倒坠床告知书
尊敬的家长：
根据您孩子目前的年龄、用药情况及身体状况等，我们评估了跌倒/坠床危险因子，认为您的孩子属于高危人群。
因此，我们希望您加强警示，住院期间，孩子不得擅自离开病区，并应有家长陪护，陪护不得离开。
我们将采取相关措施，并希望得到您的配合。
具体措施如下：
1.不要将您的孩子单独留在床上。
2.请不要让患儿在床上跳跃、走动、玩气球、输液架等危
险动作，孩子之间不要玩逗，以免发生坠床。
3.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
床上只
能有一位家长陪护，防止人多将孩子挤出床外。
4.选择合适的裤子（不过长），并穿防滑鞋。
5.湿性拖地后避免不必要的走动。
不要让您的孩子在走廊内奔跑打闹，以防摔倒。
6.在洗手间洗涤衣物时，不要把水泼出池外，防止地滑摔倒。
7.孩子入厕时需家人照看，不要将门反锁，以免影响及时抢救。
8.护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。
9.陪护人员请勿随意打开床脚刹，以免床体晃动，导致孩子坠床。
10.服用镇静安眠药物时，拉好床栏，有家长看护。
11.请您尽量将私人常用的物品放置在固定位置，保持走
道通畅。
我们已履行告知义务，若您未遵守以上告知事项，请您自行承担相应后果。
让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。
告知护士签名：
患者家人签名：
与患者关系：。
跌倒风险告知书
跌倒风险告知书
预防长者跌倒、坠床风险告知书
尊敬的长者送托人：
感谢您及您的家人选择我们XXX养老机构名称。
我们致
力于为长者创造一个温馨、愉快的颐养环境，让长者快乐生活。
然而，我们需要提醒您，您家的长者可能存在以下情况：
1.年事已高，已远远超过65岁，属于易跌倒人群；
2.患有高血压、低血压、脑卒中、冠心病、帕金森、眩晕
症等易跌倒疾病；
3.经常服用降压、利尿、扩血管、镇静催眠药等容易引起
跌倒的药物；
4.个性强，不听从医护人员劝告，不配合医护人员医疗及
护理，喜欢穿宽大裤脚衣服、裙子等。
即使在疗养中心，长者也有可能发生跌倒、坠床等意外事件。
由于我们无法提供一对一无死角全陪护的护理，因此，如
果发生长者跌倒、坠床等意外事件，我们无法为此承担责任。
特此告知。
本院告知人签名：
我已充分阅读理解以上告知内容。
作为入住长者的送托人，我代表入住长者的所有家人，知晓并郑重承诺，如果长者在机构内发生跌伤、坠床等意外情况，我们会接受现实，不追究疗养中心的责任。
如果家人中有不同意见，我将负责协调。
长者送托人签名：与送托长者关系：
送托长者姓名：身份证号：。
住院患者防跌倒防坠床告知及宣教单
患者知情选择：
我已知晓上述预防跌倒具体措施。
患者签名： 签名日期：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期：
护士陈述:
我已经告知患者预防跌倒具体措施。
护士签名: 签名日期：
第1页
2．行动不便无法自我照顾、不能独立下床的病人请家属左右陪伴协助活动，如陪护有事需外出时，请一定要告知护理人员，切勿擅自离开。
3．当您需要协助时请按呼叫铃，护士会来到您身边。
4．保持地面干燥,如地面弄湿请及时按呼叫铃请．将您的生活用品放在您容易取到的地方。病房保持灯光明亮，使您行动方便。
住院患者防跌倒/防坠床告知及宣教单
姓名：
性别：
年龄： 岁
住院号：
尊敬的病员（或家属）：
您好！感谢您对于我院的信任和支持。
口您（口您的家人）入院后，由于疾病本身的病理变化及患者自身因素，医护人员对您或您的家人进行了全面动态评估确认存在以下风险，特给予告知，并为您介绍一些防范具体措施。
防跌倒具体措施：
1．护士引导患者熟悉病房环境。
7．请穿上合适尺码的衣裤以免绊倒。
8．请穿尺码合适的防滑鞋，鞋底应平稳、底厚、齿痕深、低跟；尽量不穿薄底的拖鞋（如一次性纸拖鞋）以防跌倒。
9．卧床时请拉起床栏，特别是病人躁动不安，意识不清时。
10．下床时请慢慢起身，特别是在服用某些特殊药物时如降压药、安眠药。
11．入厕时请缓慢蹲下及站起，若突感头晕目眩、出冷汗等不适时，请叫人协助，切勿自己独立起身。
住院患者防跌倒坠床知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
责任护士签名
签名日期年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
放置在远离患者的地方。
11．需留陪护1人，以24小时照顾患者起居，夜间陪人床应放置于病床侧。如陪护人员离开病人时，请告知护士，否则出现意外责任自负。
12．当您所照顾的患者有躁动、不安、意识不清时，请配合护士正确使用床栏和约
束带。
13．使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。
14．病房夜间打开床头灯，便于辨清方向。
避免无任何协助下独立行走，以防意外跌伤。
7.当您需要帮助而无家属在场时，请立即按呼叫器通知护士。
8．如厕后要扶着扶手站起来，起身动作要缓慢，站立5分钟后再开始走动。
9．洗浴时要有人陪伴，打开排气扇，水温不要过热，洗浴时不要赤脚站在地
面上，以防滑倒。病情不允许洗浴者，应改为擦浴。
10．热水瓶要放在固定位置，不能放在床上、地面上及通道上，热的食物或饮料要
患者授权亲属签名与患者关系签名日期下载文档可编辑责任护士签名签名日期学习的目的是增长知识提高能力相信一分耕耘一分收获努力就一定可以获得应有的回报
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
住院患者防跌倒/坠床知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者及家属：
经过医护综合评估，患者系跌倒危险病人。为了保障病人安全，预防跌倒或坠床，特此告知病人及家属以下注意事项：
1．衣着：避免穿过长或大的衣裤。
2．鞋子：穿防滑、大小合适的鞋子。
3．将物品尽量收入柜内，以保持，并避免在有水渍处行走。
住院患者跌倒告知书
住院患者跌倒告知书
住院患者预防跌倒/坠床告知书
科室。
住院号：
尊敬的患者：
我们正在对您进行跌倒/坠床评估，并发现您属于高风险群体。
在住院期间，请注意以下几个问题：
1.由于您行动不便，家属需陪伴在您身边。
2.如需协助，请按呼叫器呼叫护士帮助。
3.在服用镇静剂或降压药时，下床活动应特别注意安全，并必要时寻求协助。
4.床脚刹车必须固定床位，必要时拉起床档。
下床时，请
先放下床档，切勿翻越。
使用完床摇把后，请立即还原至原位，避免绊倒。
5.在上下轮椅时，请固定轮椅刹车并收起脚踏板。
6.下床活动时，请穿防滑鞋，并在地面干燥后行走，避免
滑倒。
7.请随时收纳物品，保持病房走道整洁、畅通，无杂物。
8.改变体位时，请遵守"三步曲"，即平躺30秒、坐起30秒、站30秒后再行走，以避免体位改变性低血压，尤其是夜间。
9.在行走时，若出现头晕、下肢无力、步态不稳或不能移动，请立即原地坐下，并寻求他人帮助。
10.在术后情况许可时，由护士或陪护人员搀扶去厕所大
小便。
如果病情危重，则在床上正确使用便器。
11.请勿扶持家具辅助步行。
12.若您的衣裤过长，请更换合适衣裤，避免绊倒。
13.下床活动时，请确保有充足的照明，避免照明不足导致跌倒。
患者或家属陈述：本人已详细阅读以上告知内容，理解住院期间可能发生跌倒/坠床的危险，理解以上预防跌倒/坠床的措施并遵照执行。
本告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。
患者签名：
家属签名：
家属与患者关系：。
高危患者预防跌倒、坠床告知书
高危患者预防跌倒、坠床告知书患者预防跌倒、坠床告知书尊敬的病友（或家属）我们对患者疾病程度、用药情况、年龄及躯体活动能力等综合评估显示，您（或您的家人）属于跌倒/坠床高危人群，为了您（或家人）的安全，减少或避免跌倒/坠床的发生。
特做以下警示告知：住院期间至少留一名家属或护工24小时留院陪伴患者（陪护人员要求年龄＞18岁，＜60岁无疾病），住院期间需24小时陪护病人，不得留病人独自在病房)1.请您选择合适的裤子、鞋，外出行走不要穿拖鞋，以免绊倒。
2.行动不便、身体虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，请家属陪伴左右，协助生活。
3.卧床休息时请将床栏拉起，特别是烦躁不安、意识不清者，床档应随时拉起，防止患者坠床，离床活动时应有人陪护。
4.如您在行走时出现头晕、双眼发黑，乏力、步态不稳和不能移动时，请立即原地坐(蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
5.从卧位到下床行走，应遵行“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位时发生意外，尤其是您服用某种特殊药物时如：(1)降压药：厄贝沙坦、马来酸依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、XXX地平等(2)安眠药：阿普唑仑、艾司唑仑等。
3)降糖药：格列齐特、二甲双胍类、阿卡波糖类、伏格列波糖等。
4)利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。
6.请您将私人物品收纳于柜中、保持病房、走道、洗手间过道通畅，常用物品应置于您容易取用的地方。
7.下床活动时请保持病房光线明亮，使您视线清晰，行动方便。
8.保持地面干燥，如遇地面湿滑或积水，请及时通知护士或保洁人员处理。
9.当您需要协助时，请按床旁或卫生间呼叫铃，护士会及时前来帮助。
10.夜间起床入厕或拿取物品是跌倒/坠床的高发环节，请您务必叫醒陪护或按床旁呼叫器请医护人员协助。
平安无小事，为了您和家人放心，让我们跟他携手，构建您在住院期间的平安屏障，并朴拙的感谢您和家人的信任和共同，祝您或家人早日康复。
告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：。
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患者预防跌倒／坠床告知书
患者预防跌倒／坠床告知书
尊敬的患者：
根据您住院期间的病情、用药情况及身体状况等，我们依据《住院患者坠床／跌倒风险倒评估表》进行评估后，您属于坠床／跌倒高风险人群，特给予告知。
同时我们也采取相关措施防范和避免风险的发生，希望得到您及家人的全力配合。
我们共同做到以下防范措施：
1.患者需24小时留陪人，如陪人外出，请务必告知医护人员。
2.休息时请将床护栏拉起，床尾摇把不用时及时收起，离床如厕、活动、锻炼时应有人陪护。
3.下地行走时穿长短合适裤子、穿大小合适防滑鞋。
4.地面潮湿或拖地后避免走动，并在光线明亮情况下走动、如厕。
5.学会使用床旁呼叫器，常用物品放在手边，防止不必要走动。
6.如您在行走时头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐或蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。
7.改变体位应遵守“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
8.家人、陪护勿与患者共挤一张床。
9.上述措施同样适用于您的陪护人员。
为了保证住院期间的安全，以上告知事项请您及家人积极配合，如对医护人员反复强调事项不予重视及配合，造成不良后果将由您来承担，特此告知！
主管医生签名：责任护士签名：
患者（家属）签名：日期：。