跌倒坠床风险告知书
医院预防跌倒、坠床告知书
家属签名：；与患者关系：；时间：年月日
家属联系方式：；
责任护士签名：；时间：年月日
科室：床号：姓名：பைடு நூலகம்别：年龄：
XX县中医院预防跌倒、坠床告知书
尊敬的病友：
您好！为了您的安全，以防住院期间发生意外跌倒或坠床事件，请您配合做好以下防范工作。
1.请向护士详细叙述您曾经跌倒的经历，并告知原因。
2.在您卧床休息时请拉起床栏，下床时请先放下床栏，误跨越床栏。
3.当您感觉不适需要帮助时，请按床头呼叫铃等待护士的到来，在我们的帮助下方可下床活动。
7.住院期间请穿合身衣物，穿防滑鞋，勿打赤脚。下床前确认已穿好防滑鞋，并于床边悬摆双脚至少两分钟。
8.穿脱袜子、鞋、裤时应坐着进行，勿单腿站立完成以上动作。
9.当您独自在病区过道里行走时，需要时请扶住墙边的扶手，上下楼梯时请扶住楼梯扶手。
10.当您离开病房外出到楼下散步时请告知护士，并按护士交代的注意事项行事。
11.如若行动不便可向护士申请轮椅代步。
12.病房夜间打开走廊灯，上洗手间时需陪护陪同或按床头呼叫铃求助。
13.若发现地面上有水迹，请及时告知工作人员，待清除水迹后，征得工作人员同意方可行走。
14.当您外出使用平车、轮椅时请系好安全带。
15.其它：
患者或家属意见
我（我们）已了解跌倒的相关原因及预防措施，将积极配合医院完成以上防范措施。
4.起床时请先在床上静卧半分钟，坐床半分钟，站起来半分钟无不适应再行走，首次下床活动最好由陪护搀扶。
5.如若您留有陪护一人，一切活动应先与陪护沟通，外出时须由陪护人员陪同，夜间上厕所或起床活动须陪护人员陪同。
6.住院期间请您将您需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，病房内禁止放置杂物，物品用后及时归位。
跌倒风险告知书
跌倒风险告知书
预防长者跌倒、坠床风险告知书
尊敬的长者送托人：
感谢您及您的家人选择我们XXX养老机构名称。
我们致
力于为长者创造一个温馨、愉快的颐养环境，让长者快乐生活。
然而，我们需要提醒您，您家的长者可能存在以下情况：
1.年事已高，已远远超过65岁，属于易跌倒人群；
2.患有高血压、低血压、脑卒中、冠心病、帕金森、眩晕
症等易跌倒疾病；
3.经常服用降压、利尿、扩血管、镇静催眠药等容易引起
跌倒的药物；
4.个性强，不听从医护人员劝告，不配合医护人员医疗及
护理，喜欢穿宽大裤脚衣服、裙子等。
即使在疗养中心，长者也有可能发生跌倒、坠床等意外事件。
由于我们无法提供一对一无死角全陪护的护理，因此，如
果发生长者跌倒、坠床等意外事件，我们无法为此承担责任。
特此告知。
本院告知人签名：
我已充分阅读理解以上告知内容。
作为入住长者的送托人，我代表入住长者的所有家人，知晓并郑重承诺，如果长者在机构内发生跌伤、坠床等意外情况，我们会接受现实，不追究疗养中心的责任。
如果家人中有不同意见，我将负责协调。
长者送托人签名：与送托长者关系：
送托长者姓名：身份证号：。
跌倒坠床告知单
跌倒坠床告知单
姓名：年龄：科别：床号：住院号：
贵病友及家属：你好
根据您（您的家人_________）目前的身体状况，我们根据住院病人意外事件危险因素评估表对您（您的家人）进行评估，属于跌倒/坠床的高危人群，特给予告知。
为了安全，避免发生意外跌倒或坠床事件，现将相关注意事项告知与您们，并希望得到您们的配合：
1.请穿合适的衣裤，以免绊倒；如下床活动时，请穿大小合适的防滑鞋，勿打赤脚；
2.请勿将水泼洒地面，地板湿拖后请避免走动，如果地面有水迹，请立即告诉医务人员通知卫生员擦干后方可下地行走；
3.在床上时请将床栏拉起，若需下床请将床栏先放下，切勿翻越床栏；
4.烦躁、意识不清或行动不便者，家属应24小时专人陪护；
5.请您将患者常用物品放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用，当您需要帮助时，请及时呼叫医务人员；
6.请将物品尽量收入柜中，凳子定位放置，保持过道宽敞；
7.改变体位遵守“三部曲”：即平躺30秒--双腿下垂坐起30秒--站立30秒再行走。
避免突然改变体位，引起体位性低血压，尤其是夜间；
8.如出现双眼发黑，下肢无力，行走不稳和不能移动时，请立即原地坐/蹲下或靠墙，呼叫他人帮助；
9.外出使用平车、轮椅时，请将轮轴锁好；
10.请合理使用拐杖、助步器等器材协助行走。
患者签名（盖手印）
家属签名（盖手印）与患者关系）
护士签名:
告知时间：__________
Xxxx医院。
防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书
防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________________________地址：______________________________________ 。
联系电话：________________________________ 。
乙方（患者或监护人）：姓名：______________________________________ 。
性别：______________________________________ 。
年龄：______________________________________ 。
联系方式：________________________________ 。
紧急联系人：________________________________ 。
与患者关系：________________________________ 。
住院号（或病历号）：______________________。
为了确保患者在住院期间的安全，防止跌倒、坠床以及因长期卧床引起的压力性损伤等问题发生，特此制定以下防跌倒、坠床及压力性损伤安全告知协议书，望各方共同遵守。
一、前言大家都知道，住院的时候，无论病情轻重，都有一定的活动限制，尤其是老年人、行动不便的患者，甚至刚刚做完手术的朋友，稍不注意就可能摔一跤。
嘿嘿，大家别看医院的环境看起来都挺规整的，但这不代表就没有危险哦。
所以呢，我们非常希望通过这份协议书，能够让患者和家属更清楚明白如何防止这些意外的发生，确保大家的安全，确保大家的治疗顺利进行。
我们医院一直致力于患者安全，毕竟大家能健康平安地离开，才是我们的最大心愿！二、协议内容1. 防跌倒坠床安全医院的床铺、病房都是经过专业设计的，但是，有时候患者如果没有得到及时的帮助，还是可能发生跌倒和坠床的风险。
所以，关于如何避免这种事情发生，我们给出了几点小建议和措施：患者安全带使用：如果患者需要在床上活动，建议使用安全带，防止跌落。
高危患者预防跌倒、坠床告知书
患者预防跌倒、坠床告知书尊敬的病友（或家属）我们对患者疾病程度、用药情况、年龄及躯体活动能力等综合评估显示，您（或您的家人）属于跌倒/坠床高危人群，为了您（或家人）的安全，减少或避免跌倒/坠床的发生，特做以下警示告知：(住院期间至少留一名家属或护工24小时留院陪伴患者（陪护人员要求年龄＞18岁，＜60岁无疾病），住院期间需24小时陪护病人，不得留病人独自在病房)1.请您选择合适的裤子、鞋，外出行走不要穿拖鞋，以免绊倒。
2.行动不便、身体虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，请家属陪伴左右，协助生活。
3.卧床休息时请将床栏拉起，特别是烦躁不安、意识不清者，床档应随时拉起，防止患者坠床，离床活动时应有人陪护。
4.如您在行走时出现头晕、双眼发黑，乏力、步态不稳和不能移动时，请立即原地坐(蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
5.从卧位到下床行走，应遵行“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位时发生意外，尤其是您服用某种特殊药物时如：(1)降压药：厄贝沙坦、马来酸依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、尼莫地平等(2)安眠药：阿普唑仑、艾司唑仑等。
(3)降糖药：格列齐特、二甲双胍类、阿卡波糖类、伏格列波糖等。
(4)利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。
6.请您将私人物品收纳于柜中、保持病房、走道、卫生间过道通畅，常用物品应置于您容易取用的地方。
7.下床活动时请保持病房光线明亮，使您视线清晰，行动方便。
8.保持地面干燥，如遇地面湿滑或积水，请及时通知护士或保洁人员处理。
9.当您需要协助时，请按床旁或卫生间呼叫铃，护士会及时前来帮助。
10.夜间起床入厕或拿取物品是跌倒/坠床的高发环节，请您务必叫醒陪护或按床旁呼叫器请医护人员协助。
安全无小事，为了您和家人放心，让我们跟他携手，构建您在住院期间的安全屏障，并真诚的感谢您和家人的信任和配合，祝您或家人早日康复。
告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：时间：年月日。
患儿预防患者跌倒坠床告知书
儿科预防患儿跌倒、坠床告知书
尊敬家长：
根据您孩子目前的年龄、用药情况及身体状况等，我们根据跌倒/坠床危险因子评估，属于跌倒/坠窗高危人群，让我们一起加强警示，住院期间，孩子不得擅自离开病区，并应有家长陪护，陪护不得离开。
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合，特告知如下：
1、不要将您的孩子单独留在床上。
2、请不要让患儿在床上跳跃、走动、玩气球、输液架等危险动作，孩子之间不要玩逗，以免发生坠床。
3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
床上只能有一位家长陪护，防止人多将孩子挤出床外。
4、选择合适的裤子（不过长），并穿防滑鞋。
5、湿性拖地后避免不必要的走动。
不要让您的孩子在走廊内奔跑打闹，以防摔倒。
6、在洗手间洗涤衣物时，不要把水泼出池外，防止地滑摔倒。
7、孩子入厕时需家人照看，不要将门反锁，以免影响及时抢救。
8、护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。
9、陪护人员请勿随意打开床脚刹，以免床体晃动，导致孩子坠床。
10、服用镇静安眠药物时，拉好床栏，有家长看护。
11、请您尽量将私人常用的物品放置在固定位置，保持走道通畅。
我们已履行告知义务，若您未遵守以上告知事项，请您自行承担相应后果。
让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。
告知护士签名：
患者家人签名：
与患者关系：
告知时间：年月日。
养老机构防范跌倒(坠床)告知书
养老机构防范跌倒（坠床）告知书
尊敬的（老人）及其代理人：
我们对（老人）的年龄≥65岁、生活自理能力、精神认知能力、感知觉与沟通能力、疾病程度和用药情况等进行了综合评估显示，该老人属于跌倒（坠床）高风险人群，特给予告知。
跌倒风险只能做到最大程度的减小，却无法完全避免，请您谅解并支持我们的工作。
让我们共同努力，尽量防止跌倒/坠床事件的发生。
请您和您的家人注意：
1、选择合适的裤子（不过长）和合脚、防滑的鞋子。
2、选择并使用合适的助行工具。
3、湿性拖地后避免不必要的走动。
如有地面积水，请绕行并通知工作人员及时清理。
4、不要擅自关闭必要的照明设施。
5、全护（一）级别以上，且认知功能正常的老年人，配置呼叫铃。
老人如有需要，请按铃呼叫护理人员协助日常活动。
其他服务级别的老人，工作人员将按照护理服务等级规定的时间加强巡视。
6、使用床档的老年人，离床活动时须按呼叫器寻求工作人员帮助，不得擅自跨越床栏下床。
7、如老人在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳
和不能移动时，应立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站起30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是在夜间。
9、请您配合工作人员将私人常用物品放置在固定位置，保持床铺的整洁与走道的通畅。
告知工作人员签字：
老年人签字：
老年人代理人签字：
与老年人关系：
告知时间：年月日时。
住院病人预防跌倒、坠床告知书
住院病人预防跌倒、坠床告知书依照国务院令第351号的规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员，应该讲患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后的不利后果。
”由于病情等原因，经责任护士评价，患者有潜在的跌倒、坠床危险，告知如下：
1、床位设床档，老年人、神志不清或昏迷病人，请一定上好床
档，走廊有手扶栏，地面设有防滑标识等。
2、患者起床动作要慢，不要突然起床，要分阶段进行，每一段
都要休息片刻，防止眩晕和体位不稳引起摔伤和外伤，下床
时要有人搀扶或者手扶一坚固之物，穿防滑鞋，保持地面干
燥尽量避免跌倒的发生。
3、生活自理能力差的患者，千万不能羞于别人的帮助，把你的
需要随时告诉别人，以获得及时帮助。
4、对于禁止离床活动的患者，随时有发生意外跌倒的可能，生
活上要有专人陪护，特别在进食、入厕、活动前后，必须要
有家属或护工，离开一定要通知护理人员，避免意外发生。
科别：病人姓名：住院号：
责任护士：病人或病人家属签名：
告知时间：年月日。
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跌倒/坠床预防告知书
尊敬的患者（或家属）:
根据您住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据跌倒/坠床、危险因子评估，您属于高风险人群，特给予告知。
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。
让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。
希望患者注意：
1、家属24小时陪护，做好心理安抚工作。
2、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。
3、湿性拖地后避免不必要的走动。
4、睡觉时请将床栏拉起，活动不便的患者离床活动时应有人陪护。
5、请您将眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。
6、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再有照顾者扶下床。
7、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
9、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走廊通畅。
患者（或家属）
责任护士
日期。