显微外科在骨科的运用

显微外科在骨科的应用三、周围神经伤的显微外科修复随着显微血管技术的进步，显微周围神经外科有了新的进展。

在显微镜下，可以准确地判断周围神经损伤的性质和程度，并可解剖出每一神经束。

采用显微外科技术无疑可使神经缝合进行得更为精细，可以从神经残端分离出各个神经束，进行神经束膜缝合，从而更准确地对合与修复。

由于缝合的精确性及密接性，在相当程度上可以防止结缔组织从周围侵人或血液流人缝接处的间隙，避免过多剥离而引起术后神经水肿，有利于神经纤维再生，而获得较满意的神经传导恢复。

DMJiHnoBa 1974年的实验证明：神经缝合时断端有张力者，断端间形成较长的瘢痕，延长了神经再生的时间，降低了神经再生的速度，甚至发生缝合处不连接，而缝时无张力者，神经能重建其完整性，并恢复受累肢体的功能。

1975年Teizfis等的实验结果说明：无张力的端对端缝合，所获的神经再生效果最好，而神经修复处受高度牵引者，只有极少址的轴索出现生长活动? 因此，认为神经缺损段较长者，为减少缝接处的张力，偌进行自体神经移植。

1972年Millesi报道用显微外科技术成功地进行202次束间移植，移植材料为自体腓肠神经和隐神经，可克服巨大神经的缺损。

周围神经损伤的显微外科治疗包括神经束间松解术、神经束膜切开术及神经缝合术(包含神经束间移植）。

本节仅对神经缝合术的基本要求和操作方法提出讨论。

(一）周围神经显微缝合术的基本要求神经缝合术有传统的神经外膜缝合术及显微外科的束膜缝合术。

前者术后疗效为50%? 70%。

后者优良率达88.9%，采用显微外科技术缝接神经的优点是:①准确地分辨神经断端受损部分，可彻底切除受损神经与瘢痕组织，为神经再生创造有利条件。

②手术操作精确、轻柔，可以准确地穿缝神经束膜，不致刺人神经束内，损伤神经纤维（图55-1-25)。

③可清楚观察神经表面营养血管及神经束走向朝神经断端神经束分布，有利于将两个断面上的运动和感觉神经束做相应的对合缝接。

缝合后可使神经束不外露，外膜不内翻。

④微型无创缝合针线的表面光滑，组织反应小，可减少瘢痕形成，有利于神经再生。

各学者对神经缝合有不同的观点：①认为外膜缝合优于束膜缝合;②认为束膜缝合优于外膜缝合;③认为不论何种缝合法，只要在手术显微镜下精细操作，彻底切除瘢痕，束膜面对合精确，均可提高疗效;④认为应根据不同神经的不同节段，分别采用束膜或外膜缝合。

为提高周围神经缝合的疗效，有些学者研究了周围神经干的感觉和运动神经束的分布状况和鉴别方法，认为在手术显微镜下进行感觉与感觉、运动与运动神经束的对应缝合，其疗效最好。

否则，如将感觉与运动神经束错位对合则将导致完全失败。

鉴别感觉和运动神经束的常用方法有二:一为生物电刺激法，此法分辨近侧端时，只适用于局部麻醉病人，而对全身或区域阻滞麻醉病人使用有困难；分辨远侧端时，伤后早期尚可观察出肢端肌肉收缩反应，而晚期则肌肉无收缩反应，难以鉴别。

二为乙酰胆碱酯酶组织化学染色法，虽可分辨感觉和运动神经束，但因操作时间长，且对神经损伤时间较长者不易着色，无法分辨其神经束的特性，因而在临床上未能推广使用《有的学者进一步研究神经干自然分束的解剖特点，主张根据周围神经在四肢不同部段，按其自然分束的特点分别采用束膜缝合与外膜缝合。

周围神经的近侧段多为混合神经纤维，难以分出感觉与运动神经束，故适宜外膜缝合，远侧段常可分出感觉或运动神经束，宜于束膜缝合。

如果神经干断面上神经束与结缔组织的分列，以神经束占优势者宜行外膜缝合，以结缔组织比例占优势者适合束膜缝合。

无论哪一种缝合，都应采用无创伤针及尼龙线在显微镜下操作。

根据周围神经直径大小，可选用7-0,9-0或11-0的无创伤尼龙针线。

(二)周围神经显微缝合方法根据伤情及损伤段的部位，可有三种缝合方式，即神经外膜缝合术、神经束膜缝合术及神经外膜束膜联合缝合术。

1.神经外膜缝合术在气囊止血带下进行手术。

从正常神经段开始显露神经干直到损伤段神经。

切除神经周围的瘢痕，用橡皮片牵引两端正常处。

用锋利刀片先切除近端神经瘤，再切除远端的胶质瘤。

切神经瘤时，从瘤体开始，每隔1 ?2mm切一刀，直到显露出正常神经束，即断面呈现正常神经乳头为止（图55-1-26)。

为使神经断端对合尽童精确，应根据神经干断端的形状，神经束在断面的布局，神经表面营养血管的部位等作标志，将神经两端对合。

在手术显微镜下，用7-0或9-0无创尼龙针线进行神经外膜缝合。

针数根据神经干的粗细而定。

以乳头不外露为原则。

缝合时避免神经扭转和产生张力。

在张力下缝合神经或缝合处断端有积血或血肿，形成机化，都会妨碍神经再生（图55-1-27〉。

2.神经束膜缝合术手术在气囊止血带下进行。

按照上述方法显露损伤神经段、神经干及切除两断端神经瘤，显露出正常乳头后，在手术显微镜下进行操作，环形切除两断端的神经外膜0.5?lcm(图55-1-28)。

根据神经干中神经束的自然分布情况分解出神经束或束组（图55-1-29)。

在操作中注意“无创技术”，显微器械的镊子只能钳夹神经束间组织，不可钳夹神经束。

在分解束或束组时，注意将各束或束组的断面错开，不使其在一个平面上（图55-1-30)，这样缝合后可减少彼此粘连的机会。

神经束膜较薄，不能耐受张力。

为减少缝合时的张力，可在断端的外膜上向缝合点作减张固定线，用9-0 或11-0的无创伤尼龙针线缝合，注意缝针不可损伤轴索，只缝束膜（图55-1-31)。

缝线打结不可太紧，防止神经束卷曲。

先缝中央束组，再缝周围束组，针数尽量少，以对准为宜。

3.神经外膜束膜联合缝合术在气囊止血带下进行手术。

按照上述两种方法和要求，显露损伤段神经干及两断端。

正常处理神经断端，分解出神经束。

外膜不做环形切除，而像袖套一样将外膜分别向两端推开1cm左右，在手术显微镜下进行神经缝合*缝合有两法，一是将外膜按120°三定点法，先将外膜120°两点用7-0无创尼龙针线缝两支持线，后将两支持线之间的神经束进行束膜缝合,然后将两根支持线对调牵拉,使神经翮转180%再将其余神经束由深到浅一一进行束膜缝合。

在最后120°位外膜缝第3支持线，于三支持线之间适当加缝1或2针缝合外膜(图55-1-32),另外一法是将各神经束先行束膜缝合，然后再将神经外膜拉拢行外膜缝合。

在临床实际工作中，很少单一采用某一定型的方法，而是根据情况将各方法综合应用。

(三}周围神经缺损的修复缝合术许多实验研究及临床实践证明，有神经缺损时，在张力下勉强缝合必然影响神经血液循环,有碍神经再生。

但对于神经缺损在何长度范围可以直接缝合，超出范围进行神经移植修复，无一定的标准。

有的学者主张，神经缺损2mm以内者可直接缝合，缺损在2mm以上者，需进行神经移植。

有的学者进行神经缝合张力测试的实验研究,证明当肢体于屈曲状态下，缝合处的张力在3.15g以上时应考虑做神经移植，如果缝合处的张力在3.15g以下，可直接缝合。

神经缺损修复的材料，目前有自体神经、钽管、自体静脉、间皮管、基膜管、带血供的骨骼肌、硅胶管及聚四氟乙烯管等。

本节中仅介绍目前临床常用的神经缺损修复材料。

1.自体神经移植修复神经缺损这是目前普遍应用的主要方法。

自体神经移植有非吻合血管的神经移植和吻合血管的神经移植两种。

(1)非吻合血管的自体神经移植术:此手术目前已习惯称之为神经束间移植术。

由于这一方法切断了神经血液供应，故移植的神经不宜太粗，否则会因血液供应不足而发生中心坏死。

理想的神经移植材料应是自体的感觉神经支或细而分支少，切除后不产生明显功能障碍的神经干。

临床上经常切除的感觉神经有腓肠神经、隐神经、股外侧皮神经、前臂内侧皮神经及桡神经浅支等。

自体神经移植,先进行受区肢体的操作，在气囊止血带下进行。

按上述神经缝合术的方法和要求，常规显露损伤段神经干,切除神经两端间的瘢痕，用锋刀片切除近端神经瘤，再切除远端胶质瘤。

从神经瘤体开始，每隔1?2mm切一刀，直到断面显露正常神经乳头为止。

分离出神经束或束组，采取目前可行的方法（生物电刺激、组化染色、自然分束等)分辨出远近侧端各神经束的性质(感觉束、运动束，混合束），并行标记、测量近远侧神经断端间神经缺损的长度。

按照缺损的长度、神经干的粗细和束组数，在供应区选择切取所笛长度的自体神经。

根据受区神经缺损长度和神经干的直径，将切取的神经裁剪成所需束组数，按神经束的性质定位，在手术显微镜下，进行上述束膜缝合或束组缝合（图55-1-33)。

(2)吻合血管的自体神经束间移植术:此法可保持移植段神经的血液供应，有利于神经纤维再生，除按上述要求缝合神经外，还要吻合血管。

吻合血管的自体神经移植术为Taylor (1976)首先采用，以挠动脉和桡神经浅支移植修复前臂正中神经缺损获得成功（图55-1-34〉，顾玉东（1980)设计小隐静脉动脉化的游离腓肠神经移植治疗神经长段缺损获得成功。

Lomlel(1981) 报道吻合尺侧上副动脉的前臂内侧皮神经移植? 钟汉桂（1985)报道吻合血管的腓浅神经移植修复正中神经长段缺损。

张光健等（1987)报道吻合血管的腓深神经移植。

实验证明：移植神经的血液循环重建，能使移植神经段轴突的演变产生物较快清除，保证神经顺向变性较快完成，为神经轴突的再生提供通路。

无血供的神经移植，顺向变性过程受到阻滞，且易发生坏死，特别是较粗的神经干移植更是如此。

因此，吻合血管的神经移植有其优越性。

尤其是长段神经缺损，且伤区有广泛范围瘢痕者用带血供的神经移植，效果更佳,但此法的神经取材有很大的局限性，适合做此种手术的患者有限?技术也比较复杂，所以临床应用不很多。

手术在气囊止血带下进行，受区损伤神经干的显?及断端处理方法同上述神经缝合术。

根据神经损伤情况，选择切取供区带血管的神经段。

按照带血管的组织移植切取方法，先显露供区主干血管（图55-1-35)，并保护主干血管至神经段的微细血管支。

按所需切取神经段，连同血管支及部分主干血管一起分离，待受区血管及神经断端准备后即可切断血管蒂，移到受区。

在手术显微镜下进行神经和血管缝合。

移植神经段的缝合，按上述自体神经束间移植术的方法进行。

神经上的血管与受区血管之间按吻合血管的组织移植术进行。

2.异体神经及其他材料修复神经缺损周围神经缺损采用异体神经及其他非神经材料修复，目前只见于实验研究，未应用于临床。

孔吉明、钟世镇（1986)实验观察到，用骨骼肌桥接周围神经缺损，近端再生神经纤维可沿肌桥生长，并向远端神经端延伸。

朱盛修等于1985年12月起对4例周围神经损伤伤员进行了带血管的骨骼肌桥接修复，并于1987年9月首先报道其治疗的初步经验。

经2?3年随访观察，4例均恢复了痛觉及运动功能，有1例肌力达M IV，感觉恢复SIII，另一例感觉为SIII,其余2例肌力为MI，感觉为SII。