二级妇幼保健院评审标准_护理_部分(任务分解和支撑材料)
二级妇幼保健院评审标准(20216年版)
附件2二级妇幼保健院评审标准〔2021年版〕为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康效劳机构标准化建设与标准化治理的指导意见》〔国卫妇幼发〔2021〕54号〕精神，加快建成功能健全、效劳完善、治理标准、运行高效的妇幼健康效劳体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和治理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健效劳质量，保证医疗保健效劳平安，提高妇幼保健机构整体效劳水平与效劳能力，满足人民群众多层次的医疗保健效劳需求，在总结以往妇幼保健机构评审和一般治理经验的根底上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院开展方向、辖区业务治理、效劳流程、效劳质量与平安、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分表达以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供平安、便利、优质的妇幼健康效劳，保证妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改良之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、效劳质量与平安指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采纳人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版〔北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译〕。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采纳人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2021版〔刘爱民主编译〕。
第一章保证妇幼保健院正确的开展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的开展方向〔一〕坚持“以保健为中心、以保证生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主〞的妇幼卫生工作方针。
〔二〕是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
〔三〕以妇女儿童为中心提供妇幼健康效劳，加强公共卫生效劳责任，突出群体保健功能。
国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）的通知
国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审
标准（2016年版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)
•【公布日期】2016.08.22
•【文号】国卫妇幼发〔2016〕44号
•【施行日期】2016.08.22
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】妇幼健康
正文
国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准
（2016年版）的通知
国卫妇幼发〔2016〕44号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局、人口计生委: 为完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量和水平，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验基础上，我委组织制定了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》和《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》（以下统称《标准（2016年版）》,可从国家卫生计生委网站下载）。
《标准（2016年版）》是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据。
各省级卫生计生行政部门要根据当前妇幼健康工作重点、妇幼保健机构建设与发展情况，结合实际认真贯彻落实。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我委妇幼司。
联系人：国家卫生计生委妇幼司王亮、裘洁
联系电话：************、62030798
传真：************
电子邮箱：*************.cn
附件：1.三级妇幼保健院评审标准（2016年版）
2.二级妇幼保健院评审标准（2016年版）
国家卫生计生委
2016年8月22日。
二级妇产医院评审标准
二级妇产医院评审标准一、医院规模。
1. 二级妇产医院应具备较大的规模，拥有完善的医疗设施和技术设备，能够满足较大规模的妇产科病人需求。
2. 医院应设有专门的妇产科病房和手术室，确保能够及时、有效地为患者提供医疗服务。
3. 医院应具备较强的医疗团队，包括妇产科专家、护士、麻醉师等，能够提供全方位、高质量的医疗护理服务。
二、医疗技术水平。
1. 医院应具备先进的医疗技术设备，能够进行各类妇产科手术和诊疗服务。
2. 医院的医疗团队应具备较高的专业水平和丰富的临床经验，能够独立完成各类妇产科手术和诊疗工作。
3. 医院应具备较强的医疗科研能力，能够不断引进和应用新的医疗技术，提高医疗水平和服务质量。
三、医疗质量管理。
1. 医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括医疗流程、病历管理、医疗事故处理等方面的规范和制度。
2. 医院应定期进行医疗质量评估和审核，及时发现和解决医疗质量管理中存在的问题和隐患。
3. 医院应加强医疗安全管理，确保患者在医疗过程中的安全和权益。
四、医疗服务水平。
1. 医院应提供全方位、个性化的妇产科医疗服务，包括孕前检查、孕期保健、分娩护理、产后康复等方面的服务。
2. 医院应注重患者的心理健康，提供良好的医疗环境和人性化的护理服务。
3. 医院应加强与社区卫生服务机构的合作，建立健全的转诊和联合诊疗机制，提高医疗服务的连续性和协同性。
五、医院管理水平。
1. 医院应建立科学、规范的管理体系，包括人事管理、财务管理、信息管理等方面的规章制度和管理制度。
2. 医院应加强医疗资源的合理配置和利用，提高医疗服务的效率和质量。
3. 医院应加强对医疗团队的培训和教育，提高医护人员的专业水平和服务意识。
六、医院文化建设。
1. 医院应营造和谐、和睦的医疗环境，倡导医德医风，提高医护人员的职业素养和服务态度。
2. 医院应加强对患者和家属的健康教育，提高患者的健康意识和自我保健能力。
3. 医院应积极参与社会公益活动，传播健康知识，促进社会和谐稳定。
二级综合医院评审核心条款分工和支撑材料
1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24 小时急诊诊疗服务(★)。
(医务科负责)【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并院办医务科人力资源部急诊科医务科医务科放射科、B 超室、心电图医务科医务科放射科、 B 超室支撑材料1、相关设备、人员(医疗、护理)，医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看(急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件)。
3、重症医学床位及占总床位的比例(医院文件)。
4、医院提供 24 小时服务的制度或者规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况(医院执业证副本)1、重症医学收治患者标准(收入、转出标准)及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表同B1.4.3.2 1.重症医学科床位占医院总床位≥5%2.且符合重症评估标准的患者≥40%【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
编制各类应急预案。
(★) (医务科负责)3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二级妇幼保健院后勤评审标准支撑材料
二级妇幼保健院后勤评审标准支撑材料1. 简介本文档提供了二级妇幼保健院后勤评审的标准支撑材料。
后勤评审旨在评估医疗机构的后勤管理水平，包括设备管理、供应链管理、卫生和环境管理等方面的表现。
通过评审，妇幼保健院可以识别出现有问题并提出改进措施，从而提高后勤管理的效率和质量。
2. 后勤评审标准2.1 设备管理•设备清单：妇幼保健院应该建立完善的设备清单，并进行定期更新。
同时，每个设备都应该贴上设备编号和使用说明。
•设备维护：设备维护记录应该被妥善保存，包括维修和保养记录。
维护记录应有明确的日期和维护人员签名。
•设备购置：妇幼保健院应考虑设备购置的成本和效益，选择最适合的设备。
购置设备时应签订购买协议，并确保设备的相关证书和保修信息的完整性。
2.2 供应链管理•采购流程：妇幼保健院应建立完善的采购流程，包括采购需求的提出、供应商的选择、报价的比较、合同的签订等。
采购流程应符合相关法规和政策要求。
•供应商管理：妇幼保健院应建立供应商评估和选择机制，确保供应商具有正规的资质和良好的信誉。
与供应商的合作应签订合同，并进行定期的供应商绩效评估。
•库存管理：妇幼保健院应建立库存管理制度，包括库存入库和出库的记录，库存盘点和报废的程序等。
同时，妇幼保健院应及时更新库存信息，确保库存的准确性和及时性。
2.3 卫生和环境管理•清洁管理：妇幼保健院应建立清洁管理制度，包括定期的清洁计划、清洁用品的配备和使用、清洁效果的监测等。
清洁管理应涵盖所有的院内区域和设施。
•医废管理：妇幼保健院应建立医废管理制度，包括医废的分类、收集、储存和处理等。
医废处理应符合相关法规和标准，确保环境的健康和安全。
•安全管理：妇幼保健院应建立安全管理制度，包括院内安全设施的设置、灾难应急预案的编制和演练、员工安全培训等。
安全管理应涵盖医疗设施和员工的安全。
3. 支撑材料为了支持后勤评审的进行，妇幼保健院应准备以下材料： - 设备清单：包括设备名称、数量、规格型号、购置日期和保修信息等。
二级妇幼保健院评审标准实施细则(2016版)
二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016版）目录***章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针,保证正确的发展方向二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划三、承担政府指令性任务第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织二、管理质量与持续改进三、妇幼健康服务网络管理四、妇幼健康信息管理五、妇幼健康教育与健康促进六、妇幼公共卫生服务项目管理七、群体筛查服务质量管理八、母子健康手册使用与管理九、托幼机构卫生保健管理第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进一、质量管理组织二、质量管理与持续改进三、医疗保健技术管理四、住院诊疗管理五、患者安全管理六、婚前保健管理七、孕前保健管理八、孕期保健管理九、产前筛查与产前诊断技术管理十、高危孕产妇管理十一、分娩管理十二、促进自然分娩十三、促进母乳喂养十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理十五、儿童保健管理十六、高危儿童管理十七、妇女保健管理十八、计划生育技术服务管理十九、妇女儿童营养保健管理二十、妇女儿童心理保健管理二十一、妇女儿童康复***管理二十二、妇女儿童中医服务管理二十三、手术***管理二十四、麻醉管理二十五、医院感染管理二十六、感染性疾病管理二十七、医技质量安全管理二十八、病历（案）管理二十九、护理管理第四章服务流程管理一、预约诊疗服务管理二、门诊服务管理三、急诊服务及绿色通道管理四、住院、转诊、转科、转介流程管理五、基本医疗保障服务管理六、维护服务对象合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第五章机构管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制三、人力资源与科教管理四、信息与图书管理五、财务与价格管理六、医德医风管理七、后勤管理八、医学装备管理九、应急管理十、院务公开十一、社会评价第六章日常统计学评价指标***节辖区保健管理指标第二节机构运行基本监测指标第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标第四节特定（单）病种质量监测指标第五节合理用药监测指标第六节医院感染控制质量监测指标附件妇幼保健院评审法律规范首字母索引。
二级妇幼保健院评审实用标准(2016年版)
附件2二级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（爱编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
安徽省二级妇幼保健院(所)等级评审细则
安徽省二级妇幼保健院（所）等级评审细则目录一、行政管理200分三、医疗管理200分六、医院感染管理70分1、保健院规模 40分…..5 11、医疗管理 40分……31 七、后勤管理100分2、科室设置 55分.......8 12、技术水平 80分......35 19、财务管理 20分 (56)3、保健院管理 80分.......9 13、设备 14分......39 20、后勤保障 22分 (58)4、思想政治工作 10分......16 14、院内统计指标 50分......39 21、设备管理 18分 (60)5、保健院服务 15分......17 15、工作效率指标 16分......41 22、建筑管理 10分 (61)二、保健管理300分四、医技管理40分 23、安全管理 20分 (62)6、保健质量管理 28分......20 五、护理管理90分 24、环境管理 10分. (64)7、功能与任务 153分.......20 16、护理管理 30分 (47)8、技术水平 60分.......25 17、技术水平 20分 (48)9、设备 19分.......29 18、质量管理 40分 (49)10、群体保健指标 40分 (30)妇幼保健院(所)评审结论判定标准一、依据《医疗机构评审办法》，妇幼保健院(所)实行周期性评审和不定期重点检查制度。
二、妇幼保健院(所)周期性评审结论判定标准实行千分制，依据所得分数判定其等次。
甲等：总分达到900分以上。
乙等：总分达到700分至899分。
三、依据《医疗机构评审办法》的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。
如在评审过程中，有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。
四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。
单项否决标准：1、依法执业：评审前2年内发生违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规。
二级妇幼保健院评审规范标准(2016年度出版)
附件2二级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
二级甲等妇幼保健院评审标准解读
二级甲等妇幼保健院评审标准解读甲等妇幼保健院是我国重要的医疗机构，对于提高孕产妇和儿童的健康保障水平具有重要意义。
为了确保这些医疗机构的质量与安全性，我国健康部门制定了相应的评审标准。
本文将对二级甲等妇幼保健院评审标准进行解读，以加深对该标准的理解。
一、甲等妇幼保健院评审标准概述甲等妇幼保健院评审标准是根据国家有关法律法规和医疗卫生政策，结合医院管理的实际需求，制定的一套评审指标体系。
该标准对妇幼保健院的硬件设施、医务人员素质、医疗服务质量等方面提出了具体的要求，以确保医院能够提供安全、高效和优质的医疗保健服务。
二、硬件设施评审指标解读1. 建筑环境：评审标准要求医院的建筑环境符合卫生要求，有良好的通风、采光等条件，并设有紧急疏散通道等安全设施。
2. 医疗设备：评审标准要求医院具备先进的医疗设备，包括彩超、心电图、全自动生化分析仪等，以提高医疗诊断和治疗的准确性和效率。
3. 供应设备：评审标准要求医院能够提供充足的水电设备、供暖设备等，以保障医疗服务的正常进行。
三、医务人员素质评审指标解读1. 专业技能：评审标准要求医务人员具备扎实的医学专业知识和丰富的临床经验，能够熟练掌握各项医疗技术和操作技能。
2. 服务态度：评审标准要求医务人员具备良好的服务意识和沟通能力，能够以热情友好的态度对待患者，并积极解答患者疑问。
3. 团队协作：评审标准要求医务人员能够积极与其他科室和团队成员合作，实现整体医疗服务的协同推进。
四、医疗服务质量评审指标解读1. 诊疗质量：评审标准要求医院能够提供准确的诊断和科学的治疗方案，确保医疗服务符合最新的医学标准和规范。
2. 患者满意度：评审标准要求医院要建立患者满意度调查和反馈机制，及时了解患者对医疗服务的评价和建议，并及时改进不足之处。
3. 医疗安全：评审标准要求医院要建立完善的医疗安全管理体系，包括手术安全、药物管理、感染控制等方面，以保障患者的人身安全。
综上所述，二级甲等妇幼保健院评审标准是对医疗机构进行全面评估的重要依据，它涵盖了硬件设施、医务人员素质和医疗服务质量等方面的要求。
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【C】
1.护理部管理全院护士，掌握全院护理
C1 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导
岗位和护士分布情况，按照医院的规模 合理配置护士。 2.护理部制订有护士人力调配方案或措
护理部 1、3
意见卫医政发【2012】30 号、〈山东省医院护 士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理 人员分层管理文件、全院护理人员花名册
护理部 1
临床各 科室 2
临床各 科室 1 护理部
2
C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作标 准 C2 相关人员护理技术档案（职称、学历、 继续教育等复印件） C3 各岗位准入制度 C4 现场考核相关人员资质与履职要求
Bl ①护理岗位职责和工作标准 ②各护理岗位人员信息表
B2 绩效考核方案，考核记录
范文范例
指导参考
二十九、护理管理
评审标准
评审要点
责任科室
支撑材料
3.29.1 建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工
作。
【C】
3.29.1.1 建立二级（院 -科室）护理 管理组织体 系，实施护理 垂直管理。
1.建立二级（护理部-护士长）护理管 理组织，实施护理垂直管理。 2.护理部负责全院护理人员的继续教育 与培训。 3. 护 理 部 负 责 全 院 护 理 工 作 的 质 量 管 理。 【B】符合“C”，并 护理部负责对全院护理人员进行绩效考 核与薪酬分配。 【A】符合“B”，并
案。 2.有保障护士实行同工同酬，并享有相 同的福利待遇和社会保险的制度。 3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多 劳多得，调动护士积极性。
人事资 源处
临床各 科室
C2 医院用工人员“五险一金”文件、制度 （院办、财务） C3 绩效考核方案意见调查表、意见建议征集 表 C4 护士座谈会记录
得，调动护士 4.绩效考核方案制订应充分征求护士意
科室 1、2
护理部 临床各 科室
C2 护理人员分层次管理制度，能级考核记录 及能级确认 C3 科室护理人员一览表、现场查看护士平均 负责病人数
B 科室护理人员一览表、排班表，实际病人 数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能 级管理
【A】符合“B”，并 1.能够依据护士能力、专业特点，合理 配置护理人力资源，效果良好。 2.每位护士平均负责病人数≤6 人。
A 护理人员调配记录
【C】
3.29.3.3 对护理人力资 源实行弹性调 配，有紧急状 态下调配预 案。
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人 员储备。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施 方案。 3. 有 紧 急 状 态 下 护 理 人 力 资 源 调 配 预 案。 【B】符合“C”，并 1.根据收住患者特点、护理等级比例、 床位使用率，在部分科室或部分专业实 施实行弹性人力资源调配。 2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情
护理部临床各 ຫໍສະໝຸດ 室A1 督导改进记录 A2 同 B
3.29.3.2 根据收住患者 特点、护理等 级比例、床位 使用率，合理 配置人力资 源。
【C】 1.根据护理工作量、患者病情和床位使 用率（加床情况），合理配置护理人 力，可动态达到以下标准： (1)医疗保健一线护士占全院护士总数 的比例≥95%； (2) 全 院 病 区 护 士 与 实 际 开 放 床 位 比 ≥0.4:1； (3)手术室护士与手术床之比≥2.5:1； (4)母婴同室病房、新生儿病房护床比
【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配置护理人力 资源，效果良好。
护理部
人事资 源处 临床各 科室
护理部
人事资 源处
Bl 现场查看病房护士数与实际病人床护比的 相关数据资料 B2 现场查看病房护士数与实际病人床护比的 相关数据资料 B3 ①护理人员应急调配管理办法②机动护士 管理办法③院内护理人员调配流程④实施记 录
评和监督。
【A】符合“B”，并 对护士管理工作有追踪和评价，持续改 进有成效。
护理部
A 二级质控检查存在问题分析、改进措施及 效果评价记录、持续改进的 PDCA 案例
3.29.3 护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源
实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。
享）
有护理质量与 工作计划。
安全管理组 织，职责明 确，有监管措 施。
【B】符合“C”，并 1.护理质量管理委员会定期召开会议。 2.护理质量工作计划落实到位。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考 核记录。
护理部
B1.护理质量管理委员会会议记录 B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年 度总结中体现） B3 二级质控记录（护理质控小组质控汇总）
财务科 3
护理部 1
财务科 2
2. 护理人员在职继续教育方案； 3.财务科报表，实地查看。
1.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。 2.年度预算报告。
3.29.5.2 落实专科护理 培训要求，培 养专科护理人 才。
【C】 1.根据本院功能及需要，培养临床所需 的专科护士。 2. 有 开 展 专 科 护 士 日 常 训 练 所 需 的 师 资、设备设施等资源保障。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》 等要求，有本院专科护士培训方案和培 养计划，并落实。
学习资料整理
范文范例
指导参考
≥0.6:1； (5)NICU、PICU 护床比≥1.5:1； (6)每 2 张待产床应配 1 名助产士，每 张产床应配备 3 名助产士。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和 任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任 制度规定。 【B】符合“C”，并 1.病房护士总数与实际开放床位比大于 0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护 士总数与实际开放床位比不低于 0.6:1 （床位使用率≥96%，床位使用率≥96% 每增加 3%使用率，护士配置增加 0.1； 平均住院日小于 10 天）。 2.基于护理工作量配置护士。
护理部 人事资 源处临 床各科 室
护理部 人事资 源处临 床各科 室
Bl ①绩效考核方案下发院内文件、在院内网 公示、培训记录；②访谈护理人员 B2 绩效考核记录、工资发放名册 B3 护理人员离职登记簿
A1 护理人员绩效考核表、工资发放名册 A2 同 B3
3.29.5 有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
【C】 1. 有 护 士 在 职 继 续 教 育 培 训 与 考 评 制 度。
护理部 1、2
1. 护理人员在职继续教育培训与考评制度；
3.29.5.1 有护士在职继 续教育培训和 考评。
2.有护士在职继续教育计划，并由护理 部和专人负责落实。 3.有开展培训的经费、设备设施等资源 保障。
【B】符合“C”，并 1.培训与考评结合临床需求，充分体现 不同专业、不同层次护士的特点，并与 评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。
1. 有 适 合 本 院 实 际 情 况 的 护 士 管 理 规 定、岗位职责。 2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。 3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及 要求。 4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员 资质与履职要求。
【B】符合“C”，并 有相关职能部门（人事科、护理部）及 用人科室共同管理的用人机制。
施，可以对全院护士进行调配
临 床 各 C2 护士人力调配方案或措施
3.29.3.1 有护理单元护 士人力配置的 依据和原则， 合理调配护士 人力，满足临 床工作需要。
3.护士分管患者护理级别符合护士能级 水平。 4.每位护士平均负责病人数≤10 人，并 体现护士能力与病人危重程度相符的原 则。
【B】符合“C”，并 每位护士平均负责病人数≤8 人，并体 现护士能力与病人危重程度相符的原 则。
护理部 护理部
C1.医院护理组织架构图； C2.护理部培训计划与实施（培训部）； C3. 护理管理目标(见护理年度工作计划)。
B 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实 和管理目标实现情况）；考核记录
1.二级（院-科室）护理管理组织体系
A1.各层次护理管理岗位人员一览表
完善，有效运行。
护理部 A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会
护理部 人事资 源处
护理部 临床各 科室
C1 护理机动库人员名单 C2，原始调配申请单、调配记录。院内护理 人员调配流程 C3 紧急状态下护理人力资源调配预案
B1 ①机动护士库人员调配记录汇总②病区排 班表 B2 同 C2
况下调配使用。
【A】符合“B”，并
护理部
护士由护理部门统一调配，效果良好。
A 调配后效果评价记录，全院及科室护理人 员调配登记评价
2.与相关科室及职能部门有联系会议或
议记录
其他协调机制。
【C】
1.在机构质量与安全管理委员会下设护
C1. ①护理二级质量控制网
理质量管理组织，人员构成合理、职责 明确。
护理部
C2. ①护理质量管理制度 ②护理年度工作计划（与 3.29.1.1C3 共
3.29.1.2
2.有质量管理工作制度及年度护理质量
积极性。
见。
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范文范例
指导参考
【B】符合“C”，并 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便 护士查询，知晓率≥80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂 钩。 3.护士每年离职率≤10%。 【A】符合“B”，并 1.相关职能部门履行监管职责，有定期 监管检查，并有分析、反馈和改进措 施。 2.护士每年离职率≤5%
护理部
人力资 源部
C1 中相 关科室
C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员 名册，并提供相关数据（床护比） C2 护理岗位说明书（对应实例） C3 ①医院聘任文件
②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实 施办法员工职称考聘、资格认定实施细则， 专业技术人员任职资格审核制度、专业技术 职务评审、聘任管理办法