腰椎椎体间融合技术之TLIF：一「T」走天下
腰椎椎体间融合技术之TLIF：一「T」走天下
腰椎椎体间融合技术是目前治疗腰椎退行性病变的一个主流术式，手术入路多种多样，包括前路的ALIF，侧路的OLIF，DLIF/XLIF，后路的 TLIF 及 PLIF，早先已经简要介绍了 ALIF 技术，今天我们继续介绍腰椎 TLIF/PLIF 技术。
各种手术技术操作步骤在教科书上都有非常详细的介绍，稍微花点时间都能查到，所以本系列文章并不着重介绍技术要怎么进行操作，而是和大家探讨一些技术背景，包括技术起源，优缺点，适应症等平时相对关注比较少的方面，希望新入行的脊柱外科医生能对此有更深入的了解。
本文作者：
TLIF（全称Transforaminal lumbar interbody fusion，经椎间孔入路腰椎椎体间融合术，图 1）是目前临床上的主流术式。
如果是脊柱外科菜鸟，你可以没见过各种花里胡哨的 LIF，但肯定得知晓 TLIF。
TLIF 技术从后方椎间孔间隙进入目标椎间盘，并对所在节段进行椎间隙处理，如椎间盘减压，椎间隙准备及植骨融合。
TLIF 技术可以说是目前临床上最为实用的腰椎椎体间融合技术，借用我的老师浙大邵逸夫医院的赵凤东教授经常说的一句话来形容其变态实用性就是：一「T」走天下。
图 1：TLIF 技术，图自 spine surgery tricks of the trade 3rd, Alexander R. Vaccaro, P145
介绍TLIF 技术，一定离不开PLIF（全称posterior lumbar interbody fusion, 经后路腰椎椎体间融合术，图 2），PLIF 和 TLIF 技术方案接近，很难完全区分开，很多时候，我们在临床做的可能是两者的杂交。
•PLIF 技术在二战期间诞生，通过后方切除椎板，棘突，黄韧带等结构来暴露椎管，解除神经压迫，而后在椎间隙植骨达到椎体间融合的目的。
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•远古文献记载，Mercer 等人在1936 年的文献报道中提出了腰椎滑移手术的几个手术入路设想，包括后路棘突间的大块植骨融合，前路椎间隙融合等方式，当时并没有明确的提出腰椎后路椎体间融合的概念。
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•10 年后，Jaslow 第一次明确提出在椎间盘切除后，在椎体间进行植骨融合的方法，被视为 PLIF 技术诞生元年。
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•其后经过脊柱外科先驱Cloward 等人的大力推广，这一技术在世界范围内流行起来。
图 2：PLIF 技术，图自 spine surgery tricks of the trade 3rd, Alexander R. Vaccaro, P146
PLIF 的手术入路需要切除后方椎板、棘突及棘突间韧带等结构，
将神经向一侧做一定程度的牵拉（图3），从而暴露目标椎间盘结构。
其潜在优点是在可以有效的保留上下位椎体的关节突关节结构，在早期脊柱没有相对牢靠的固定方法，传统的椎板钩等固定方式均无法提供非常有效的固定把持力的时代，这一优点可以很好的弥补脊柱内固定力学上的不足。
但 PLIF 的潜在缺点也非常明显，因为需要保留关节突关节结构来维持脊柱的力学稳定性，在处理椎间隙时必然要对神经进行一定程度的牵拉（图 3）。
在腰椎偏下部位，通常是腰3 以下节段，神经适度牵拉并不造成非常严重的后果，但对上位椎间盘突出，如腰2 以上水平，通常此处为圆锥位置，神经非常脆弱，椎板切除的震动或者轻微的椎管挤压就可能造成神经损伤，牵拉神经等操作应该是绝对禁忌，此时 PLIF 技术基本上已经没有应用空间。
PLIF 另一个潜在问题是，椎体后方的稳定结构 PLC 在手术过程中会被切除，而随着对脊柱力学稳定性的认知提高，脊柱后方PLC 结构已经越来越得到重视。
图3：PLIF 手术时，在放置融合器时，需要对硬膜囊进行强力牵
拉，以暴露椎间隙。图自 Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM，P443
正是基于上述PLIF 技术缺陷背景，TLIF 技术应运而生。TLIF 技术，经椎间孔入路，顾名思义就是从椎间孔的区域进入到腰椎椎间隙内，这一区域也就是椎间孔镜常用的 Kambin 安全三角（图 5）。
在这个三角间隙内可以很好地暴露椎间盘和椎间隙。对上位的椎间盘突出，如腰1/2 水平，或胸椎部位，采用椎间孔或椎间孔更外侧入路的处置方式，对神经根及硬膜囊可以做到基本不牵拉或少牵拉（图 4）。
TLIF 技术为经椎间孔入路，只需要切除部分关节突关节，而无需大范围切除 PLC 结构，因此可以很好的保留 PLC 结构。
唯一的缺点是需要把上下关节突敲除，以获得良好的暴露，在现阶段椎弓根螺钉普遍应用的情况下，敲除关节突关节对脊柱后续稳定性和融合的影响已经微乎其微。
图4：TLIF 手术时，切除一侧上下位椎体的关节突关节，可以有效地暴露椎间隙，很大程度上减少神经根的牵拉。图自Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM，P446
图5：TLIF 手术入路的Kambin 安全三角，图自Surgical anatomy and techniques to the spine, 2nd,Daniel H KIM，P414 从临床适应症来说，熟练掌握 TLIF/PLIF 技术几乎可以处理所有腰椎相关的疾病，如腰椎退变性疾病，腰椎节段不稳定，腰椎滑移，脊柱侧弯，假关节形成，脊柱翻修，椎管狭窄等。
TLIF 进一步进阶，也可以处理大部分椎间隙感染，椎体肿瘤等相对前方的病变。
总结起来就是：
各种 LIF 能做的，TLIF 就能做；各种 LIF 不能做的，TLIF 还能做，一「T」走天下不是吹的。
当然作为一项手术技术，TLIF 也肯定会存在一些相对禁忌症，比如文献上罗列的神经根变异，骨质疏松患者，活动性感染，硬脊膜黏连等，但更准确的说，这些是腰椎融合术的禁忌症，而不单单针对
TLIF。
必须注意的是，everything has its own pros and cons，不能过度神话 TLIF 技术，TLIF 适应症的广泛并不意味着他毫无缺点。
和前路 ALIF 或侧路 OLIF 相比，后路 TLIF 经椎管进入椎间隙，天然对椎管内结构存在一定程度的干扰，对应的这一技术术后神经牵拉反应的高发，硬膜撕裂，神经根牵拉损伤甚至断裂风险等均存在。
在手术过程中需要对脊柱旁肌肉进行剥离，术后肌肉疤痕化一定程度上也会影响术后腰椎脊柱旁肌肉的功能，部分患者可能出现顽固性腰痛等。
但随着手术医生技术的进步，术中精细操作，避免暴力牵拉和减压，Mis-T 技术，双侧肌间隙入路等微创手术方式应用，TLIF 技术围手术期的相关并发症可以得到很好的避免。
小结：
作为目前临床普遍使用的技术，TLIF 良好的技术适应性，更加安全的神经保护，满意的椎间隙处理和融合率等，使其已经成为脊柱外科手术治疗的基石技术。
即便是在各种LIF 层出不穷的今天，TLIF 依然应该作为脊柱外科医生需要熟练和牢靠掌握的基本技能之一，继续传承并发光下去。
作者：童勇骏
排版：景胜杰
腰椎椎间融合的影像学评价
腰椎椎间融合的影像学评价 腰椎融合术是临床上治疗腰椎病损的常用方法，最早用于临床的是后外侧融合以后逐渐发展到前路椎间融合(ALIF)、后路椎间融合(PLIF)、经椎间(,) 孔融合(TLIF)以及 3600环形融合。由于生物力学上的优势 ,目前腰椎椎间融合在临床上应用最多。腰椎融合是一个复杂的生理过程, 血管化、骨再生、骨端融合是三个密切相关又不能完全分开的主要环节 [1]。术后融合效果的 评价对临床工作有十分重要的指导意义，手术探查是判断融合的金标准，但在临床上并不适 用 ,因此影像学评价就成了临床上最重要的方法，本文就腰椎椎间融合影像学评价作一综述。 1 普通X线 X线片—正侧位片和伸屈动力位片是临床上广泛用于评价椎间融合的方法。无创伤、成本低、可定量是该方法的主要优点。王珂 [2]等认为X线片不能早期反映植入物血管化，不能早期反映融合的变化。 X线评价椎间融合的内容包括骨小梁形成情况、腰椎前凸角、相对椎间高度、病变节段间成 角等。普遍采用的X线正侧位平片上的椎间融合标准为：（1）融合椎体前方、侧方出现连 续骨桥或椎间连续骨小梁通过。（2）融合节段无透亮影、植骨下沉、内固定松动，终板和 植骨界面无间隙。(3) 融合器周围无X 射线透亮带，植骨区密度和相对椎间高度无改变。（4）伸屈动力位片相对活动<4mm[3]，椎间角度改变<5°。 尽管X 线平片广泛用于椎间融合术后的评价, 但仍有许多不足之处。Pearcy[4] 等对达到上述 融合标准的10 例病人行伦琴射线立体图像分析( R S A ) , 发现5 例存在融合节段间的活动, 最 终3 例判定为不融合。可见，应用传统的X 线平片融合标准评价椎间融合会高估融合率。对 使用融合器的椎间融合, 普遍将融合器内有连续骨小梁形成作为判断融合的标准之一, 但金属 内固定及融合器的伪影会影响观察结果。徐格[5] 等主张采用侧位片椎间隙前、中、后3 个测 量点测量椎间隙高度, 以减少由投照角度导致的误差。 Johnsson R,Selvik 等[6] 开创的伦琴射线立体图像分析（RAS），在水平面、冠状面、矢状面 位移的测量精度分别为0.22m m、0.1m m、0.17mm，在评价椎间融合中可精确测量融合节段 的活动。Dr e t r i c h e [7] 应R S A 评价术后半年的腰椎前路椎间融合, 采用的融合标准是椎间 水平面、冠状面、矢状面活动分别＜ 0.3mm、0.05mm、0.7mm，发现其评价结果与手术探查 结果100％吻合。但R S A 的应用要求严密而细致, 否则将导致最终数据的巨大误差, 这是R S A 不能在临床广泛应用的主要原因。此外, R S A 只是通过判断椎间活动情况来间接推断是否 融合, 由于使用内固造成了椎间稳定, 使R S A 在椎间融合评价方面的应用价值大大降低。 2 电子计算机X射线断层扫描技术(Computed tomography CT) R o t h m a n 等1984 年最早报道使用C T 来评价椎间融合，近年来C T 已成为评价腰椎椎间融合的重要方法之一[8]。C T 用于评价融合的优势：（1）组织分辨率高。（2）横断面扫描能 清楚显示融合椎间的骨性结构变化情况和桥接骨小梁形成。（3）冠状位成像及多平面重建 对融合界面的显示更为清楚。但单独横断平扫易漏诊水平方向的裂缝形成的假关节。目前常 使用矢状位及冠状位重建图像, 或者直接冠状位成像来观察融合。这些技术较单独横断平扫提供了更高质量的图像和更多的信息，在评价腰椎椎间融合中已取得了不错的效果。Shah[9] 用 薄层矢状位C T 重建观察椎间融合，以融合器外出现桥接骨小梁和桥接骨小梁贯通融合器来 判断融合, 并与X 线平片判断融合的结果进行比较, 发现术后半年时C T 判断椎间融合的敏感 性明显高于X 线平片。同样显示已融合有骨小梁通过的融合器,X 线片上仅发现4% 有明显骨桥，而CT 符合率则高达95%。金属植入物在CT 扫描时产生的伪影会影响CT 的评价效果。 3 磁共振成像（Mangetic resonance imaging MRI）
微创腰椎椎间固定融合术：MISTLIF介绍
微创腰椎椎间固定融合术：MIS TLIF介绍 经腰椎后路的椎间融合术PLIF诞生于上个时间50年代,由于椎间融合具有充分的植骨融合床、丰富的血液供应以及良好的生物力学环境,因而融合率明显提高,临床疗效也随之改善;但是PLIF手术术中需要腰椎两侧广泛的椎旁肌剥离,导致椎旁肌术后一定程度的失神经改变；需要切除两侧更多的后方结构,如椎板,椎间小关节等；技术上需要对双侧神经根进行一定的牵拉,增加了神经根损伤的几率;1982年Harms等提出经椎间孔入路腰椎椎间融合技术TLIF,术中一般不必牵拉神经根,这些技术上的优势使得TLIF技术获得迅速推广;但是手术的肌肉入路并没有改变,开放腰椎后路TLIF手术对肌肉的损伤的缺点仍然影响着TLIF手术的远期疗效; 与腰椎融合技术同步发展的是微创脊柱外科技术MIS;1997年,Foley和Smith提出管状牵开器技术,解决了脊柱后路的微创入路问题,减少了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离;2001年,Foley提出经皮椎弓根螺钉技术,微创腰椎椎间融合技术应运而生;2002年,Koo首先报道微创经腰椎后路椎间融合技术MIS-PLIF,2003年,Foley首先报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合MIS-TLIF技术;经过近10年的发展,MIS-TLIF在手术技术、适用指征等方面得到不断充实和完善,并为越来越多的脊柱外科医生所接受; 手术适应征 1.症； 2.复发性椎间盘突出症； 3.症； 4.腰椎退变性侧、后凸; 经过在国内外脊柱中心的学习和参加相关学术会议和研究了相关资料,作者在全面掌握了微创腰椎椎间固定融合术：MIS TLIF技术的基础上,对微创腰椎椎间固定融合术的器械和技术作出改良,使得学习曲线大大降低,在保留原有技术优势的基础上,减低了手术时间和费用,一方面使得更多的医生可以掌握该项技术,另一方面能够使得更多的患者受益; ：全麻; 体位：俯卧于标准手术台; 手术技术 1.减压 在C臂透视辅助下决定手术切口;标记两侧的椎间小关节,在正位相,标记出手术椎间隙上下的椎弓根位置;最后标记上下椎弓根外侧的连线;在此连线上做手术切口;切口长2-3cm,一般位于正中线旁开2指处;切开深筋膜后,在椎旁肌外侧沿Wiltse入路分离间隙;放置逐级牵开管道,完成扩张后,工作通道底部置于椎间小关节复合体,旋紧固定臂;对于单侧神经根致压者,切口选在症状侧;切除下关节突及部分上关节突,完全显露椎间孔,解除神经压迫;如病人存在中央椎管狭窄或对侧侧方椎管狭窄,可将手术床向对侧倾斜,并将工作通道向内倾斜,可清晰显露增厚的黄韧带及增生的,以椎板咬骨钳或带弧度高速磨钻实现充分减压; 2.椎间隙准备和椎间融合 在工作通道下,逐级放置椎间撑开器,切除软骨终板及大部纤维环和髓核,显露骨性终板在操作过程中注意保护上位神经根,避免损伤;完成椎间隙准备后, 进行椎间植骨融合操作;自
腰椎椎体间融合技术之TLIF：一「T」走天下
腰椎椎体间融合技术之TLIF：一「T」走天下 腰椎椎体间融合技术是目前治疗腰椎退行性病变的一个主流术式，手术入路多种多样，包括前路的ALIF，侧路的OLIF，DLIF/XLIF，后路的 TLIF 及 PLIF，早先已经简要介绍了 ALIF 技术，今天我们继续介绍腰椎 TLIF/PLIF 技术。 各种手术技术操作步骤在教科书上都有非常详细的介绍，稍微花点时间都能查到，所以本系列文章并不着重介绍技术要怎么进行操作，而是和大家探讨一些技术背景，包括技术起源，优缺点，适应症等平时相对关注比较少的方面，希望新入行的脊柱外科医生能对此有更深入的了解。 本文作者： TLIF（全称Transforaminal lumbar interbody fusion，经椎间孔入路腰椎椎体间融合术，图 1）是目前临床上的主流术式。 如果是脊柱外科菜鸟，你可以没见过各种花里胡哨的 LIF，但肯定得知晓 TLIF。 TLIF 技术从后方椎间孔间隙进入目标椎间盘，并对所在节段进行椎间隙处理，如椎间盘减压，椎间隙准备及植骨融合。 TLIF 技术可以说是目前临床上最为实用的腰椎椎体间融合技术，借用我的老师浙大邵逸夫医院的赵凤东教授经常说的一句话来形容其变态实用性就是：一「T」走天下。
图 1：TLIF 技术，图自 spine surgery tricks of the trade 3rd, Alexander R. Vaccaro, P145 介绍TLIF 技术，一定离不开PLIF（全称posterior lumbar interbody fusion, 经后路腰椎椎体间融合术，图 2），PLIF 和 TLIF 技术方案接近，很难完全区分开，很多时候，我们在临床做的可能是两者的杂交。
微创脊柱外科——腰椎椎间融合的微创技术
腰椎椎间融合的微创技术 脊柱融合术用于治疗比如感染、创伤、畸形、退变以及脊柱肿瘤切除后等各类疾病,已有近一个世纪了.典型的融合术是后路、后外侧及前路椎间融合。传统观念认为，此类手术要获得足够的显露需要开放的手术入路，然而，伴随外科解剖学理解的增强的新技术的到来，使得微创技术得以发展。 一些常用于的腰椎间融合的脊柱外科微创技术被提出。后路主要包括经椎间孔腰椎间融合（TLIF），而前路主要是腹膜后及经腹膜的椎间融合（ALIF)术；其它还有近来被提出的极外侧椎间融合术（XLIF)及轴向腰椎间融合术（AxiaLIF）。接下来讨论每种手术的历史回顾、手术适应证、简要概述及手术技术。 历史 二十世纪三十年代Capener及其同事首次描述了腰椎间融合术.最初是用前路方法来治疗腰椎滑脱,即ALIF，行椎间盘完全切除、峡部复位,并用尸体骨及辅助自体骨移植。后来到来五十年代，Cloward描述了一种经后路椎板切除的椎间融合术，即PLIF。最初PLIF程序设计是保留腰椎小关节、神经根需后拉以允许有充分空间行椎间盘切除及椎间植骨或安装cage。为降低神经根损伤及刺激的危险,并提高椎间盘的可视化,TLIF方法出现了。随后的几年中，极外侧/经腰大肌入路的XLIF方法被报导了，这一技术是经腹膜后脂肪及腰大肌的外侧入路抵及腰椎.从理论上说，该方法避免了前路腹膜后及经腹膜入路的潜在并发症，因而避开了传统ALIF入路可能会遇到的大血管。最近，通过骶前间隙的经皮至腰骶椎前的入路已被描述。 手术适应证 腰椎间融合微创手术的适应证与开放手术相似.尽管适应证在不同医生及不同患者间有轻微变化,但是大多情况下,决定行椎间融合术需明确有术前节段性不稳、畸形引起的椎管狭窄在减压后可致畸形进行性加重、可致医源性失稳的广泛减压以及有可能椎间盘突出复发的患者。 手术技巧 经椎间孔腰椎融合术（TLIF) 概述及优缺点 TLIF技术最开始是由Blume及Rojas提出，然后由Harms等推广，它是对Cloward最先描述的PLIF技术的改进。TLIF技术是单侧入路经椎间孔至椎间隙，这就赋予了它很多理论上的优点.首先，它使用常用的后侧入路，该技术为大多脊柱外科医生所熟知，TLIF进入后侧结构及椎间隙,可获得环形融合。其次，保留对侧小关节及后侧椎板弓，特别是在使用微创技术时,这在理论上降低了相邻
椎间融合技术治疗腰椎间盘突出症的现状及进展
椎间融合技术治疗腰椎间盘突出症的现状及进展 腰椎间盘突出症为骨科常见病和多发病，是引起腰腿疼痛最常见的原因之一。每年约10%～15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗[1]。手术治疗分为融合性和非融合性两大类。椎间融合手术目前应用较为广泛，是外科治疗的重要方法。本文主要就椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的特点、优缺点及新近发展方向做一综述。 1 腰椎间盘突出症的发病机制 腰椎间盘是身体负重量最大的部位，一般认为机体从20岁以后椎间盘便开始退变，外伤及腰椎反复活动和负重等均能加速这种退变。当退变到达一定阶段，纤维环产生薄弱区域，其内部的髓核便会突出。椎间盘（髓核）突出时神经根及硬膜囊会直接受到压迫，产生神经根痛及功能障碍，这是由于神经根对机械压迫非常敏感，因为神经根没有周围神经那样的结缔组织保护鞘[2]。突出物压迫和机械刺激还会影响椎管内小血管，致神经组织产生缺血缺氧，引起功能障碍。有研究认为，神经组织缺血缺氧引起的功能障碍较单纯压迫更为严重，预后也更差。当椎间盘突出发生时，髓核还能引起神经根、硬膜和马尾神经的炎症，但具体机制有待进一步确认。新近的实验研究还表明，椎间盘突出会在局部产生免疫反应，这是因为正常的髓核封闭在纤维环中，当纤维环破裂时，髓核的某些成分便会与机体在神经根局部产生抗原抗体反应。 2 椎间融合术 椎间融合的概念首先由Cloward在1940年提出，即切除椎间盘，通过植骨或内植物将椎体间关节融合。经过不断发展，椎间融合技术现已广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗中。椎间融合术可以切除导致疼痛的椎间盘，并提供腰椎节段间坚强的融合固定，以维持腰椎的承重作用，同时可以恢复椎间隙的高度扩大椎间孔，解除或缓解神经根压迫[2]。手术治疗原则是充分减压和保持脊柱稳定性，目的是去除突出物造成的压迫和刺激，消除或缓解临床症状[3]。按手术入路可分为前路椎体间融合术（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）、后路椎体间融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）及椎间孔入路椎间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）等。 2.1前入路腰椎融合术前路椎间融合术（ALIF）由0’bfien[4]提出并应用于临床的，现已发展成为一种成熟的椎间融合技术。 2.1.1特点通过腹部切口，采用腹膜内和腹膜外两种入路，将受累的椎间盘切除并植入替代物，同时给予内固定加强整个结构的稳定性。 2.1.2优点及缺点从前方进入椎间隙，能更有效地撑开和恢复椎间隙高度，彻底地清除变性的椎间盘。从前方入路对椎管内的结构干扰非常小，避免了神经根和硬膜囊的损伤及瘢痕的形成，不会损伤到腰椎后部骨性结构及椎旁肌，减少
腰椎椎体间融合技术之TLIF操作方法、技术优势及技术要点
腰椎椎体间融合技术之TLIF操作方法、技 术优势及技术要点 腰椎椎体间融合技术是治疗腰椎退行性病变的一个主流术式，手术入路多种多样，包括前路的 ALIF，侧路OLIF，DLIF/XLIF，后路的TLIF及PLIF，下面为腰椎 TLIF/PLIF 技术。 TLIF全称经椎间孔入路腰椎椎体间融合术，是临床主流术式。
图 1：TLIF 技术 TLIF 技术从后方椎间孔间隙进入目标椎间盘，并对所在节段进行椎间隙处理，如椎间盘减压，椎间隙准备及植骨融合。 TLIF 技术是临床最为实用腰椎椎体间融合技术，PLIF 技术在二战期间诞生，通过后方切除椎板，棘突，黄韧带等结构来暴露椎管，解除神经压迫，而后在椎间隙植骨达到椎体间融合的目的。 图 2：PLIF 技术
PLIF 的手术入路需要切除后方椎板、棘突及棘突间韧带等结构，将神经向一侧做一定程度的牵拉（图 3），从而暴露目标椎间盘结构。 其潜在优点是在可以有效保留上下位椎体的关节突关节结构，在早期脊柱没有相对牢靠的固定方法，传统椎板钩等固定方式均无法提供非常有效的固定把持力的时代，这一优点可以很好的弥补脊柱内固定力学上的不足。 PLIF潜在缺点非常明显，因需要保留关节突关节结构来维持脊柱的力学稳定性，在处理椎间隙时必然要对神经一定程度牵拉。 在腰椎偏下部位是腰 3 以下节段，神经适度牵拉并不造成非常严重的后果，但对上位椎间盘突出，如腰 2 以上水平，通常此处为圆锥位置，神经非常脆弱，椎板切除的震动或者轻微的椎管挤压就可能造成神经损伤，牵拉神经等操作是绝对禁忌，PLIF 技术基本已经没有应用空间。 PLIF 另一个潜在问题是，椎体后方的稳定结构 PLC 在手术过程中会被切除，而随着对脊柱力学稳定性的认知提高，脊柱后方 PLC 结构已经越来越得到重视。
PLIF、ALIF 及 TLIF 手术
PLIF、ALIF 及TLIF 手术 脊柱融合术是一种外科手术，把两个或两个以上椎体连接或融合在一起。融合手术通常需要采用骨移植来促进融合。这种手术需要从患者盆骨取下少量骨组织（自体移植），或从供体获取少量骨组织（异体移植），然后将获得的骨组织放置在两个脊椎之间，使得它们“融合”在一起。借助于生物力学的椎间隔板的植入，植骨将取代在手术中被完全移除的椎间盘。脊柱融合术是脊柱病常见的治疗方法，比如滑脱、脊柱侧凸、重度椎间盘退变或脊柱骨折等。一般在采用广泛的非手术治疗失败后才考虑融合治疗。本诊所提供三种常见的融合手术，包括PLIF, ALIF 和TLIF。 PLIF PLIF 是指后路椎体间融合术。这种融合术通过患者的背部（后入路）切口达到椎骨。PLIF 手术包括三个基本步骤： ∙术前规划和模板创建。手术前，外科医生使用MRI 和CAT 扫描，以确定患者需要的植入物尺寸。 ∙准备椎间隙。根据融合的级数，在患者的背部开3-6 英寸的切口，然后将脊椎肌肉收缩（或分开），进入椎间盘。外科医生然后小心移除椎弓板（椎板），这样才能够看到和进入神经根部。可对神经根部上面的小关节进行修整，以让出更多空间给神经根。外科医生然后清除受累椎间盘及其周围组织，并在相邻椎骨表面为椎体融合做些准备。 ∙插入植入物。一旦椎间隙准备完成，把装在融合架里的异体或BMP 骨移植物插入到椎间隙中，以促进两个椎体之间的融合。其它内固定物（诸如棒或螺杆），也可在这时候插入使用以进一步稳定脊椎。 TLIF TLIF 是指经椎间孔入路腰椎体间融合术。这种融合术是PLIF 手术的一种精细化和最近对腰椎受累的脊柱疾病施行的流行的外科治疗手术。这种TLIF 技术采用与PLIF 术类似的方法到达脊椎，不同的是在患者背部从椎管更侧面的中线切口进入。这一做法大大降低了外科手术中肌肉剥离数量，而且最大限度地减少了到达椎骨、椎间盘及神经所需要的神经操作量。我们诊所喜欢使用TLIF 方法进行椎体间融合术，因为这种方法通常对脊椎造成的创伤更小，对神经更安全，而且在进行椎骨融合中允许最小入路和最少使用内镜技术。 在PLIF 和ALIF 术中，椎间盘组织从脊椎中移除，并代之以插入椎间隙的骨植入物（如果有必要的话，连同融合架，螺杆或棒）。这些器材的使用有助于促进融合，增加脊椎的力量和稳定性。我们目前应用多种最先进的融合器技术，包括由骨组织、钛、聚合物甚至包括可吸收材料制成的融合架。 ALIF ALIF是指前路腰椎椎体间融合术这种手术与PLIF 术类似，不同的是从身体正面（前部）进行，通常是通过一个在下腹区或侧面3-5 英寸的切口进入。这种切入可能切开小腹肌肉然后再对其进行修复。 我们诊所采用一个非常小的切口进入脊椎的ALIF 方法，这样可以保留肌肉和到达脊椎的正面。这种方法维持了腹部肌肉的力量和功能，常常用来融合L5-S1 的椎间盘间隙。
椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效和成本效益分析
椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效和成 本效益分析 摘要：目的：探讨腰椎间盘突出症经典手术和椎间孔镜微创手术的成本效益 分析。方法：纳入效益分析的腰椎间盘突出症共392例，其中经典手术病例157例，椎间孔镜手术病例235例，其中男性203例，女性189例，男女之比2.0：1.9，平均年龄（57±5）岁，数据采用医院的原始数据，随机抽样，配合经济学 进行修正。采用SPSS26.0统计软件，进行统计分析，首先进行非参数检验Mann-whitney U检验方法和和卡方检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。结果： 腰椎间盘手术的经典手术产生的费用明显高于微创手术。明细费用：化验、影像、电生理等检查费用差异不明显，在手术费，麻醉费，住院费，监护治上差异明显，在材料费、药费、输血费上差异巨大。两种手术的疗效，采用Nakai标准分析两 种手术的术后效果，P＞0.05差异无统计学意义，疗效无明显差异。结论：腰椎 间盘突出症两种手术方法在治疗效果上无明显差异，费用上差异巨大，主要在材 料费、手术费和药费占比上。椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症成本效益分析主要是 为临床路径、DRGS付费提供有力的数据支持，为严格控制医疗费的上涨，遏制材 料费和药占比的增长，提供客观依据。在材料费与药品零差价后，辅助检查费用 下调，而技术操作性诊疗费用上调的情况下，椎间孔镜微创手术总体的收入提高了。该手术符合目前向小创、微创发展地趋势，对椎柱稳定性破坏小，术后恢复快，病人能很快回归社会，不仅产生经济效益，同时带来了很好的社会效益。 关键词：腰椎间盘突出症；成本效益；手术 Effect and cost-benefit analysis of intervertebral foraminal lens in the treatment of lumbar disc herniation // The 3rd people’s Hospital in An Yang,Henan 455001. /Zuo xiang,zhang xi-yan,duan de-sheng，li ren-zeng