产科出血的诊断与治疗
产科出血的处理-经验与教训
产科出血是导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一，及时、有效的处理对于保障母婴 安全至关重要。
出血对母婴的影响
对母亲的影响
大量出血可能导致失血性休克、 贫血、感染等并发症，严重时甚 至危及生命。
对胎儿的影响
出血可能导致胎儿宫内窘迫、生 长受限、低出生体重等，增加围 产儿死亡率。
Part
02
产科出血的原因和处理方法
加强医护人员的风险意识教育， 使其充分认识到产科出血等紧 急情况的危险性和处理难度。
开展风险评估和预测的相关培 训，提高医护人员对潜在风险 的识别和预警能力。
鼓励医护人员在实践中积累经 验，通过案例分析和反思，提 高对风险的应对能力和决策水 平。
Part
06
案例分析：成功与失败的产科 出血处理案例对比
原因分析
胎盘因素
胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入 等。
凝血功能障碍
原发或继发性的凝血功能障碍， 如血小板减少症、白血病、再生 障碍性贫血等。
子宫收缩乏力
由于产程延长、子宫过度膨胀、 子宫肌水肿及缺血等致子宫收缩 乏力。
软产道裂伤
急产、手术产如产钳、臀牵引时 操作不当，或胎儿过大、软产道 组织弹性差，均可使软产道受到 损伤。
处理方法
保守治疗
对于出血量少、无休克、宫口已 开全者，可予催产素静滴，同时 清除阴道内积血块，用无菌纱球
填塞阴道。
手术治疗
对于保守治疗无效或出血量大危及 产妇生命时，应及时行手术治疗。
介入治疗
近年来，随着介入放射学的发展， 选择性动脉造影和栓塞术已被广泛 应用于产后出血的治疗。
紧急处理流程快速评估 Nhomakorabea03成功处理产科出血的经验分享
早期识别和评估
产后出血处理流程三级预警
产后出血处理流程三级预警产后出血是指分娩后出现的异常出血，是产科急症中最常见的一种情况，如果不及时处理，会对产妇的健康和生命造成严重威胁。
因此，在临床中，通常会根据出血的程度进行三级预警处理，以确保能尽早诊断和处理产后出血。
一级预警：轻度出血轻度出血是指产后出血量较少，属于正常范围内。
这种情况下，我们需要进行以下的处理流程：1.产妇休息：产后要使产妇保持平卧休息的状态，以降低腹腔内压力，减少出血量。
2.监测出血量：护士会每隔一定时间测量一次血压、脉搏和出血量，观察产妇的一般情况，如有变化及时处理。
3.给予滴注宫缩剂：在排除其他原因的情况下，可以给予产妇滴注宫缩剂，以帮助子宫收缩，减少出血。
4.补充血容量：可以给予产妇输液，补充体液和血容量，以维持循环稳定。
5.早期离床活动：当产妇出血量稳定后，可以适当提早进行早期离床活动，有助于子宫收缩和恢复。
二级预警：中度出血中度出血是指产后出血量增加，但未达到大出血的程度。
出现这种情况时，需要进行以下处理流程：1.及时更换垫子：护士需要及时更换产妇的护理垫子，测量出血量，并记录下来。
2.观察子宫收缩情况：护士会通过触诊判断子宫的收缩情况，如果子宫没有有效收缩，可能需要考虑给予宫缩剂或其他处理措施。
3.给予输液治疗：在中度出血的情况下，可能需要大量的输液来补充失血所致的低血容量状态。
4.吸引照明：对于中度出血的产妇，为了避免感染和保持清洁，需要进行吸引照明，以清除子宫腔内残留的凝血物。
5.定期检查生命体征：护士需要密切观察产妇的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸等指标，如有异常变化需要及时处理。
三级预警：大出血大出血是指产后出血量明显增加，已经超过了中度出血的范围。
这种情况下，需要进行以下处理流程：1.紧急手术：对于大出血的产妇，可能需要进行紧急手术，包括宫颈分解术、子宫刮宫或甚至子宫切除术等。
2.快速测量出血量：护士需要迅速测量出血量，并记录下来，以帮助医生判断出血状况的严重程度。
产后出血个案的诊治与护理
产后出血个案的诊治与护理1. 概述产后出血是指产后24小时内失血量超过500毫升，或超过剖宫产术中失血量的10%，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位。
产后出血的主要原因是子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍等。
2. 诊治2.1 诊断（1）病史：了解孕产史、分娩方式、产程进展、产后出血情况等。
（2）临床表现：观察产妇的生命体征、面色、血压、心率等，评估出血量及速度。
（3）体格检查：重点检查子宫位置、大小、质地等。
（4）辅助检查：超声检查、凝血功能检查、宫腔镜检查等。
2.2 治疗（1）保守治疗：针对子宫收缩乏力、胎盘因素等引起的产后出血，可采取子宫收缩剂、宫腔填塞、子宫压迫等治疗。
（2）手术治疗：对于保守治疗无效或存在凝血功能障碍等严重情况，应尽快进行手术治疗，如子宫动脉栓塞、子宫次全切除术等。
（3）支持治疗：补充血容量、纠正贫血、抗感染等。
3. 护理3.1 一般护理（1）观察生命体征：定时监测产妇的心率、血压、呼吸等。
（2）观察出血情况：记录产后出血量、颜色、气味等。
（3）保持会阴部清洁：定时更换会阴垫，预防感染。
（4）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，纠正贫血。
3.2 专业护理（1）子宫收缩剂护理：遵医嘱给予子宫收缩剂，观察药物效果及不良反应。
（2）宫腔填塞护理：观察宫腔填塞物有无脱落、移位等。
（3）子宫压迫护理：观察子宫压迫部位的皮肤颜色、有无疼痛等。
（4）手术后护理：观察手术切口愈合情况，预防感染。
3.3 心理护理（1）评估心理状态：了解产妇的焦虑、恐惧等情绪。
（2）提供心理支持：给予耐心倾听、解释、安慰等。
（3）家庭支持：鼓励家属参与护理，提供家庭关爱。
4. 健康教育（1）孕期保健：加强孕期保健，定期产检，及时发现并处理高危因素。
（2）分娩期护理：遵医嘱进行分娩，注意观察产程进展，预防产后出血。
（3）产后护理：指导产妇进行产后康复锻炼，预防并发症。
（4）避孕知识：普及避孕知识，避免非计划妊娠。
产前及产后出血的诊断及处理PPT课件
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2、不典型宫外孕的特点：停经时间 短，或无明显停经史、以不规则阴道出血 就诊，可有或无组织样物排出，B超宫内 宫外无法探及孕囊，尿HCG可为阳性、弱 阳性或阴性，诊刮送检结果可为蜕膜组织、 增生期内膜或分泌期内膜，容易与子宫内 膜炎、月经不调、流产等相混淆。
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3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注 意的几点：
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（4）B超结果与血B-HCG值的关系， 正常月经周期，停经5-6周时，血 B=HCG1500-2000，TVS可探及宫内孕囊， 停经7周时，血B-HCG值多在5000-6000之 间，腹部B超可探及宫内孕囊，如此时宫 内末发现孕囊，则高度怀疑宫外孕，TVS （阴超）较腹部超直声早4-6天探及孕囊 ，当宫内外末发现孕囊时，除高度怀疑 宫外孕外，在极少数情况下要注意滋奍 叶细胞疾病的发生。同时要考虑孕卵推 迟着床的可能，对珍贵儿、有保胎要求 者，可密切随诊观察。
见尿补钾---尿量>40ml/h时要补钾 。大量输入库存血时要注意高血钾。
5、休克时血补充容量是否有效的有关
指标
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观察 项目
血容量 血容量已补足
神志 皮肤粘膜色泽 颈静脉充盈情况 压唇或压指甲试验 四肢温度 呼吸 脉搏
清醒安静 红润 充盈良好 苍白区很快转红 温暖 正常 有力<100次/分
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（二）前置胎盘的诊断及处理; 妊娠28周后， 若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖 宫颈内口，位置低于胎先露部，发生率国 内报道为0.24-1.57%
1、诊断 病史及症状（无痛性阴道 流血、有多次刮宫、分娩史等）、体征、 B超及产后检查胎盘和胎膜等。
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产后出血的诊断及处理
产后出血的诊断及处理一、定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。
二、病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血1.临床表现1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。
2.影响子宫收缩的因素1）双胎、羊水过多、巨大儿；2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；4）全身急慢性疾病；5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱过度充盈；（二）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。
常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血；（三）软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。
会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。
1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克；（四）凝血功能障碍产后出血，血不凝固。
应结合病史、体征和实验室检查以确诊。
（五）剖宫产的出血问题1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。
(整理)产后出血诊疗常规
产后出血诊疗常规早期产后出血胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出知。
（一）、预防1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情配合。
2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。
3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。
4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。
胎盘剥离后，应尽快娩出。
胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。
（二）、诊断及处理：一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。
1、宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。
特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。
腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。
（1）按摩子宫，刺激子宫收缩。
（2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。
（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。
2、胎盘因素：（1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。
（2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。
①胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫底，牵引脐带助娩胎盘。
②胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或安定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。
③胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离将胎盘完整取出后认真检查。
若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。
④植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。
目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。
3、软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。
若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。
宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。
妇科阴道流血的诊断和处理PPT课件
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三、妇科阴道流血的治疗
（3）流产
• 保胎：适于先兆流产或习惯性流产，估计胚胎尚存
活，有可能继续妊娠。
➢卧床休息，禁止性生活 ➢安定情绪，可使用镇静药物 ➢内分泌治疗：黄体功能不足者给黄体酮支持治疗
• 清宫：难免流产、不全流产及稽留流产时应及时清
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二、妇科阴道流血的诊断
——根据女性不同时期的阴道流血判断
1、新生儿期及幼儿期阴道流血
生理阶 生理性 内分泌 炎症性 肿瘤性 其他 与妊娠
段
性
相关
新生儿 期及幼 儿期
母体激 外阴阴 阴道葡 全身性 素撤退、道炎、 萄样肉 疾病， 性早熟 异物性 瘤、卵 或骑跨
阴道炎、巢生殖 伤 尿布疹 细胞肿
瘤
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——根据阴道流血的类型及病因判断
1、功能性和良性疾病引起的阴道流血 • 经量增多、经期延长，但周期正常——多为子宫肌瘤，
也可能为子宫内膜息肉、宫内节育器或功能失调性子 宫出血；
• 月经前后阴道出血淋漓不尽——多为排卵性功能失调
性子宫出血、宫内节育器、子宫内膜异位症；
• 月经周期紊乱、经量改变——多为无排卵性功能失调
二、妇科阴道流血的诊断
——根据女性不同时期的阴道流血判断
2、青春期阴道流血
生理阶 生理性 内分泌 炎症性 肿瘤性 其他 与妊娠
段
性
相关
青春期 月经 青春期 外阴阴 卵巢生 全身性
功能失 道炎、 殖细胞 疾病，
调性子 输卵管 肿瘤 初次性
宫出血、结核
交
外源性
激素使
用
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二、妇科阴道流血的诊断
产后出血的护理诊断及护理措施
产后出血的护理诊断及护理措施引言产后出血是指产妇在分娩后持续或大量出血超过500毫升以上，严重时甚至达到1000毫升或更多。
产后出血是产妇在分娩过程中的常见并发症，也是导致产妇死亡的主要原因之一。
因此，及时诊断产后出血并采取有效的护理措施至关重要。
本文将介绍产后出血的护理诊断及护理措施，以帮助护士有效应对产后出血的情况。
产后出血的护理诊断产后出血的护理诊断是通过对产妇的观察和评估，确定出血的原因和严重程度。
以下是常见的产后出血的护理诊断：1.风险诊断：凝血功能异常：产后出血的主要原因之一是凝血功能异常，因此产妇有患有凝血功能异常的风险时，应给予相应的护理措施，如监测凝血功能指标，避免使用具有抑制凝血功能的药物。
2.风险诊断：子宫收缩不良：子宫在分娩后需要收缩以止血，但有时子宫无法充分收缩，导致产后出血。
护理措施包括监测子宫收缩情况，如子宫收缩时间、频率和强度等，及时采取必要的措施促进子宫收缩。
3.实际诊断：大出血：当产妇出血量超过500毫升时，应确立大出血的护理诊断。
此时，护理措施包括尽早启动大出血应急预案，迅速评估出血原因并采取相应的干预措施。
4.潜在诊断：感染：分娩过程中，产妇易受到感染。
感染可以导致子宫收缩不良和产后出血。
因此，护理措施包括预防感染的传播，加强产妇和护士的手部卫生，定期更换产妇的卫生巾和内衣，并定期评估产妇的体温和白细胞计数。
产后出血的护理措施产后出血的护理措施应根据具体情况而定，以下是常见的护理措施：1.密切观察产妇的生命体征：产妇的心率、呼吸、血压等生命体征应密切观察，及时发现异常情况并采取相应措施。
2.监测出血量：定期估计产妇的出血量，可以通过测量产妇每小时或每半小时的卫生巾重量来估计，若出血量超过预期范围应及时报告，并采取相应的措施。
3.促进子宫收缩：采取针对性护理措施，如按摩子宫、帮助产妇排尿、保持产妇体位，以促进子宫收缩，减少产后出血。
4.输血和止血药物应用：当产妇出血量过多时，可考虑输血以补充血液流失，同时可以使用止血药物来控制出血。
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破裂
多产
子宫肌瘤：在孕期或分娩期子宫破裂非常少见
子宫畸形：残角子宫、双角子宫妊娠等
2、损伤性 外伤：车祸、摔伤等 产科手术损伤 ：困难助产手术等
破裂
剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素
1. 前次手术瘢痕的位置、形式
① 低位横切口0.2%～1.5%，低位纵切口1%～7%， 古典4%～9%，“T”4% ～9%； ② 切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。
先兆子宫破裂
• 产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血 尿和少量阴道出血； • 胎动频繁、胎儿窘迫 • 病理缩复环 • 阴道检查可发现梗阻
– 胎先露较紧的固定于骨盆入口处 – 较大产瘤或明显颅骨重叠
完全子宫破裂
产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失 很快全腹疼痛 血液、羊水、胎儿等进入腹腔 出现休克体征 与阴道流血不符 检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消 失 • 阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可 扪及宫壁裂口 • • • •
妊娠裂口过大 破裂时间过长 边缘不完整 纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者 子宫横行破裂伴有膀胱损伤 子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂 古典式瘢痕子宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有 子宫内翻； – 子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。 – – – – – – –
子宫破裂的手术治疗
④穿透性胎盘植入并子宫破裂:
2. 缝合方式 单层3.1% 双层0.5% 连续or锁边 3. 手术次数 1次0.6% ～0.8%，2次或以上数倍增 长 4. 间隔时间 2～3 年较为安全
子宫破裂的时间
• 子宫破裂多发生于妊娠中晚期 • 胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变， 子宫破裂更易发生并且症状更不明显。
子宫破裂的诊断
脉率
收缩压
占血容量（%） ＜20 20~30 30~50 ＞50
平均值 0.5
重症产后出血
• 产后出血的速度
– 出血速度>150 ml/min – 3 h 内出血量超过总血容量的50% – 24h 内出血量超过全身总血容量
重视高危孕产妇
• 预测 = 略引起产后出血的高危因素
产后出血的预防
预防性使用缩宫素
延迟钳夹脐带
（缩宫素、麦角新碱、前列腺素类）
有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出
胎盘娩出后触摸子宫
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
产后出血高危时段
产后2h， 高危因素者产后4h
应密切观察子宫收缩情况和出血量变化 产妇应及时排空膀胱
初级预防
高危 因素
次级预防
→
病因
→
产后 出血
→
治疗
死亡
初级预防
次级预防
高危 因素
→
病因
→
产后 出血
→
治疗
死亡
严重出血病例
• 大多数能筛查出高危因素 • 少部分发生在低风险孕产妇 • 警惕 任何一个孕产妇都存在出血风险
2015年美国妇产科医师学会“产后出血孕产妇安全管理共识”.中华围产医学杂志，2016；19（4）：247-251.
• 严重产后出血
– 胎儿娩出后24 h 内出血量≥ 1 000 ml
• 难治性产后出血
– 是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无 法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严 重产后出血。
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
产后出血的综合评估
• 临床表现 • • • • • • 常规生化指标 心电监护仪 血气分析 压力指标 容量指标 动态指标
意识状态、口渴感、血压、脉搏、尿量、 皮肤湿冷 血红蛋白、纤维蛋白原 氧饱和度 HCT、BE、Lac
CVP
PICCO
容量负荷试验
出血量评估要到位
• 休克指数(SI) =
SI 0.6~0.9 1.0 1.5 2.0 估计出血量（ml） 500~ 1000~ 1500~ 2000~
不完全子宫破裂
• 腹部检查
– 破裂处有压痛 – 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块
• 胎心音不规则
疤痕子宫破裂
• 腹部检查
– 破裂处有压痛 – 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块
• 胎心音不规则
疤痕子宫破裂
• 子宫体破裂
– 多为完全性破裂 – 临床表现同非瘢痕子宫破裂 – 不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现
– 对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义， – 血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的 生化指标。
鉴别诊断
胎盘早剥 发病因素 腹痛 阴道流血 子宫 B超 胎盘检查 高血压、外伤 先兆子宫破裂 头盆不称、分娩梗阻 子宫手术史 发病急，剧烈腹痛 子宫收缩强，烦躁不安 内、外出血， 出血量与全身失血症状 少量阴道出血，血尿 不成正比 子宫板状硬，压痛， 病理缩复环，下段压痛 胎位不清 胎位尚清 胎盘后血肿 早剥部分有凝血块 -
产后出血的处理
产后出血原因的处理 产后出血的扩容治疗
产后出血原因的处理
正确按摩子宫 正确使用药物 正确选择手术
三个正确
缩宫剂
缩宫素 麦角新碱 米索
抓住“黄金时间”
防治出血性疾病的首要目标
一般处理（寻找出血原因的同时）
– 视胎盘植入部位、 植入面积及子宫破裂程度行全或次 全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管 结扎术； – 如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行 修补。
子宫破裂的手术治疗
⑤阔韧带内有巨大血肿:
• 一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法； • 也有报道采用压迫止血法， 获得满意效果。
②紧急剖宫产术联合子宫修补术:
– – – – – – – – 一般状态良好 将来有生育要求的年轻患者 横行、位置较低的不完全子宫破裂； 破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁； 出血容易控制； 无凝血机制障碍； 破裂边缘整齐， 破裂时间小于24h，无明显感染症状
子宫破裂的手术治疗
③ 紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术
高危因素
凝血功能障碍 对应的高危因素
遗传学凝血功能疾病 血小板减少症 重症肝炎 妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞 Ⅱ～Ⅲ度胎盘早剥 死胎滞留时间长 重度子痫前期 休克晚期
血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临 床诊断。 不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、 出血量、胎儿以及胎盘的情况不同， 临床表现 变化多样。 非典型病例需结合辅助检查 如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及 生化指标等诊断
临床表现
• 妊娠早期: – 子宫切口妊娠 – 胎盘植入 – 子宫残角妊娠及其子宫畸形等
临床表现
• 妊娠中晚期:多发
– 多为瘢痕子宫破裂， – 偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂
• 患者常表现腹痛、恶心、呕吐等 • 可能有阴道流血
临床表现
• 误诊为外科或内科疾病
– – – – – 多数情况下 患者出血量不多 生命体征较为稳定， 腹膜刺激征不明显 妊娠生理性血容量增加， 出血在 20% 左右可无血 压下降。
预防
降低剖宫产率 严格把握VBAC指征、助产手术指征 尽量减少子宫手术包括宫腔操作 对妊娠合并子宫腺肌病、胎盘植入患者，在妊娠 过程中应严密监测病情变化，分娩过程中避免产 力过强等增加子宫破裂的危险因素，以降低子宫 破裂的发生率。
产后出血
• 胎儿娩出后24 h 内
– 阴道分娩者出血量≥500 ml – 剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml
子宫破裂的特殊类型
• • • • • • 子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 宫内节育器残留致子宫破裂 子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂 剖宫产瘢痕妊娠 子宫畸形妊娠破裂 双角子宫妊娠破裂
子宫破裂的治疗
• 治疗原则
– 先兆子宫破裂 镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产 – 子宫破裂 抗休克+剖腹探查 力求简单、迅速，快速达到止血目的
疤痕子宫破裂
• 子宫下段破裂
– 不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与体征 “安静状态破裂” 容易漏诊
临床表现
• 产后期
– 很少见 – 生产时发生破裂 – 产后常规检查时才发现
辅助检查
胎心监护可疑连续CST
心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时 间且不恢复
超声: 最为有效的手段 MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段 腹腔穿刺或后穹窿穿刺 血清甲胎蛋白和肌酸激酶
产科出血的诊断及有效救治
中南大学湘雅三医院妇产科
夏爱斌
内
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容
产科出血基本知识 预测 预防 处理
产科出血
产前出血 母体+胎儿 终止妊娠 止血
产后出血 隐性出血
显性出血
子宫破裂
子宫破裂
• • • • • 子宫体部或下段发生的破裂 常发生于妊娠各期 分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂 瘢痕子宫破裂约占大多数 可有非产科因素子宫破裂
子宫破裂的手术治疗
① 子宫修补术联合择期剖宫产术: 较少应用
• 适于发生在孕中期， 破裂口小，出血量少，孕妇及胎 儿情况良好的患者。 • 在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，术后继续妊娠 至成功分娩。 • 修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等， 尽量使其妊娠至孕34 周后再行剖宫产。
子宫破裂的手术治疗
子宫肌壁的损伤
子宫发育异常
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.