晚期产后出血的诊断和治疗
晚期产后出血ppt课件
子宫复旧不全
子宫复旧不全是指子宫复原不全 或复原超过了正常期限，可表现 为产后持续阴道流血，一般持续
4～6周。
子宫复旧不全的病因包括胎膜残 留、子宫蜕膜脱落不全、子宫胎
盘附着面感染或复旧不全等。
治疗原则为促进子宫收缩，预防 感染。
子宫切口感染
子宫切口感染是晚期产后出血的 常见原因之一，多发生在术后2
周左右。
子宫切口感染的主要症状是发热 、腹痛和阴道流血。
治疗原则为立即手术，切除感染 的子宫切口，以彻底控制出血。
其他原因
其他原因包括胎盘附着面复原不全、子宫滋养细胞肿瘤、妊娠滋养细胞肿瘤等， 这些原因导致的晚期产后出血较为少见。
针对不同原因进行相应治疗。源自3晚期产后出血的治疗一般治疗
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手术治疗
保守手术
对于部分产妇，可采用保守手术如子宫修补术、子宫动脉结 扎术等，控制出血并保留生育功能。
子宫切除术
对于保守手术无效或危及产妇生命安全的情况，可考虑子宫 切除术，以挽救生命。
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晚期产后出血的预防
产前预防
做好围产期保健工作，定期产 前检查，及早发现并积极治疗 妊娠期高血压疾病、妊娠期糖 尿病等妊娠并发症。
后出血的发生有关。
其他因素
产程时间、产后出血史、子宫收 缩情况、产褥期护理等也可影响
晚期产后出血的发生。
对母儿的影响及预防措施
对产妇的影响
晚期产后出血可能导致贫血、感染、休克等并发症，严重时甚至危及生命。
对胎儿的影响
晚期产后出血可能导致胎儿窘迫、窒息等并发症，严重时甚至危及胎儿生命。
预防措施
加强产前检查，及时发现并处理可能导致晚期产后出血的高危因素，如前置胎盘、胎盘早 剥等。加强产褥期护理，保持外阴清洁，预防感染。指导产妇正确的喂养方式，避免影响 子宫收缩而导致晚期产后出血。
如何诊断晚期产后出血
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生活常识分享如何诊断晚期产后出血
导语：产后恶露不干净，有臭味，色由暗红变鲜红，反复或突然阴道流血，若为剖宫产术后，应注意剖宫产前或术中特殊情况及术后恢复情况，尤其应注意术后有无发热等情况，同时应排除全身出血性疾病。
晚期产后出血的症状
1、阴道流血：胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血在产后10日发生。
胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右，可以反复多次阴道流血，也可突然大量阴道流血。
剖腹产子宫切口裂开或愈合不良所致的阴道流血，多在术后2-3周发生，经常是子宫突然大量出血，可导致失血性休克。
2、全身症状：继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。
3、腹痛和发热：常合并感染，伴发恶露增加，恶臭。
4、体征：子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。
产后出血
根据休克程度估计失血量：休克指数=脉率/收缩压
容积法测量失血量
产后出血
2.准确估计出血量：
休克指数(S1)=脉率/收缩压；正常S1为0.5， 当S1为1.0时表失血量减20%一30％为1000一1200m1 当S1为1.5时表失血量减30%一50％为1800一2000m1 当S1为2.0时表失血量减50%一70％为>2000m1
血压、中心静脉压及输血输液的关系
中心静脉压 血压 上升 不升 正常 低于正常 足够 不够 维持 加快输入 输血输液 处理
不升
高于正常
治疗心衰
⑵胎盘因素：
胎儿娩出后10分钟胎盘未娩出，出现阴道大量流 血，呈暗红色，胎盘娩出后出血立即停止。产后常 规检查胎盘，及时发现胎盘残留及副胎盘。
⑶ 软产道损伤：宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤）
1．宫缩乏力性出血
(3)宫腔填塞： 方法：填塞时注意应从宫底部填起 ,均匀填紧 至阴道上段。剖宫产者 ,宫腔及子宫下段需紧密填 满后再缝合子宫。填塞后持续应用催产素 12～24 h, 并于24～36 h后取出全部填塞纱条
宫腔 填塞
宫腔填塞
1．宫缩乏力性出血
. （4）宫腔气囊· 产后大出血用气囊 导管止血，可避免 一些不必要的开腹 手术。方法：温生 理盐水5O0M1，放 置宫腔压迫止血； 可放置24h。
（四）产后出血对产妇的影响2，
3. 短期大量失血 -发生失血性休克，休克时间长—希恩综 合征（Sheehan syndrome） 。 1.性腺功能减退 2.甲状腺功能减退 3.肾上腺功能减退 4.其他：声低、嗜睡、 低血糖
4.产后出血的产妇由于失血、贫血，造成身体抵抗力下降， 易发生产褥感染。机体失血、营养不足，产妇精神紧张、 焦虑，也会影响乳汁的分泌，不利于母乳喂养。
晚期产后出血
辅助检查
• （1）超声： • 一线影像学检查手段。 • 了解子宫大小、宫腔内有无残留物、子宫切口愈合情况、宫旁及后腹膜有无包 块等。
•检查前与超声医生沟通病情及检查注意事 项有哪些（简要的病史、重点检查的部位、需要鉴别的地方）
• （2）计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：二线影像学检查手段。
• 5.其他因素 • 其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、 宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。
.剖宫产术后子宫切口裂开
•1.子宫下段横切口两侧切断子宫动脉斜向下的分支，造成局部血供不足。 •2.横切口选择过低或者过高。 •过低：靠近阴道容易感染，且接近宫颈的纤维结缔组织，血运差，恢复慢。 •过高：子宫切口上下缘厚度不均，对合受阻 •3.缝合不佳： •过紧：组织坏死，过松：切口出血、感染；血肿形成。
晚期产后出血的评估和处理
怎么评估？怎么处理？ • （1）结合失血分级的主要参考指标，如心率、血压、呼吸、尿量、
意识状态、神经系统症状。 • （2）体格检查：皮肤黏膜、末梢循环、体温。 • （3）专科检查：注意子宫轮廓和局部压痛。
实验室检查 主要急需完善的实验室检查有哪些？
• 1）常规实验室检查：血常规、凝血功能、C反应蛋白、β-hCG。 • β-hCG水平产后变化，鉴别妊娠滋养细胞疾病。 • （2）微生物学检查：行宫腔分泌物培养 • （3）病理检查：也是辅助检查之一。
• 5.再次评估： • 失血性休克，目前仍有活动性出血。 • 处理：交代病情，建议立即行宫腔球囊填塞术，必要时需行子宫动脉栓塞介入 甚至子宫切除术抢救生命。 • 问题3：该患者总的处理原则？
• 边抗休克，边止血，同时寻找病因。
问题4：该患者晚期产后出血可能的原因？
关于产后出血的几个治疗措施
关于产后出血的几个治疗措施分娩是一种常见的生理现象，产妇在分娩完成后，胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL者称为产后出血。
产后出血主要是由于产妇宫缩乏力、软产道裂伤、凝血功能障碍以及胎盘因素引起的出血。
通常情况下，大部分产后出血都发生在产后的两个小时之内，晚期产后出血多见于产后的一至两周。
产后出血是产妇分娩非常严重的一种并发症，也是导致产妇死亡的重要原因。
据调查显示，产后出血是引起我国孕产妇死亡的首要原因，尤其是在医疗条件落后的偏远地区。
因此对于产后出血来说，医生一定要引起重视。
一旦发现产妇有产后出血现象时，则需要立即采取正确的措施进行处理，防止产妇由于出血量过多而引起失血性休克、继发性贫血甚至是死亡等现象。
那么下面就让我们来了解一下关于产后出血的相关治疗措施。
临床中在处理产后出血时，其治疗原则为根据出血的病因，采取应对的处理措施来达到迅速止血的目的，同时给予患者补充血容量、纠正休克以及防止感染处理。
因此在具体治疗时，应该根据患者的出血原因来采取针对性的处理措施。
对于由软产道裂伤而引起出血的产妇来说，最主要的处理措施就是及时对裂伤的部位进行修补缝合。
若患者的宫颈裂伤较为严重时，还可能会沿及其穹窿处，甚至还可能深入其邻近组织。
因此如果对于疑似宫颈裂伤的患者来说，应该在消毒完成后暴露患者的宫颈，然后利用卵圆钳并排钳夹患者的宫颈前唇，并将其向着阴道口方向牵拉，之后沿着顺时针的方向移动卵圆钳，在直视下观察患者的宫颈状况，若发现患者的宫颈出现裂伤情况，则需要立即使用1号肠线进行缝合。
在缝合时，注意第一针应该从患者裂口顶端（以上0.5cm）开始，最后一针则应该在患者宫颈外侧的0.5cm结束，以防止宫颈口狭窄。
若患者为阴道裂伤时，则需要注意缝合至裂口底部，避免死腔的现象发生，并且在缝合过程中需要避免缝线穿过直肠，最主要的需要达到组织对合以及止血的效果。
若患者为会阴部裂伤，则可以按照解剖部位来缝合肌层以及黏膜下层，最后再缝合患者的阴道粘膜等。
产后出血处理原则
一产后出血的定义胎儿娩出后24h内产妇的出血量超过500ml者为产后出血（postpartum hemorrhage, PPH).产后出血是产科常见的严重并发症,是导致孕产妇死亡的主要原因之一。
早期诊断和及时治疗是成功控制产后出血、降低其发病率和死亡的关键。
现将产后出血的诊断和处理分别叙述如下.1 产后出血的诊断产后出血的诊断包括出血量的估计和病因的诊断两部分。
1·1 产后出血量的估计:分娩过程中由于阴道出血的同时伴随着宫腔内羊水的流出，往往很难判断出血和羊水的比例；另外，流出的血往往分布在手术巾、床单以及纱布上，因此出血量很难准确估计,有时估计的失血量为实际失血量的一半.正确测量产后出血量是防治产后出血的关键。
1·1·1 目测法：根据分娩过程中的失血量、铺巾上的血液浸润程度以及消耗纱布的量等估计出血量。
目测法与估计者的经验有关，有很强的主观性。
估计的出血量往往比实际出血量少.1·1·2 容积法：用弯盘或产妇专用的接血容器收集阴道出血,并用量杯定期测量后统计出血量的方法.1·1·3 面积法：按事先测量过的血液浸湿面积10cm×10cm为10ml， 15cm×15cm为15ml。
1·1·4 称重法:将分娩后所用的敷料的重量减去分娩前所用的敷料重量为失血量，按血液比重1·05g换算为1ml.除了以上直接测量外，如果出血量较多，已经发生失血性休克，根据孕妇的生命体征可以判断失血量.通常妊娠期孕妇的血容量会较妊娠前增加30%～60％，如果产后出血量接近妊娠期增加的血容量，产妇仍可耐受而不发生明显的产后血容量下降。
（1）如果收缩压≤80mmHg，脉压≤25mmHg或心率≥140次/min，表示血容量不足，失血量〉800ml.（2)根据产后血红蛋白下降的幅度也可以判断产后出血量.如果孕期的血红蛋白正常,红细胞比容和血红蛋白下降30％,表示失血量〉1000ml。
(完整)晚期产后出血、失血性休克的定义和临床表现
晚期产后出血晚期产后出血的定义晚期产后出血指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。
以产后1～2周发病最常见亦有迟至产后6周发病.阴道流血少量或中等量,持续或间断；亦可表现为急骤大量流血,同时有血凝块排出。
产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。
晚期产后出血的临床表现1。
胎盘残留:第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血.临床表现常为红色恶露时间延长，反复出血甚或突然大出血、失血性休克,多发生于产后10天左右。
妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛有时可见残留组织堵塞宫口.患者可伴有发热，B型超声检查显示子宫内膜线不清宫腔内有强光团回声,有时可见暗区间杂其中,宫腔刮出物病理检查有绒毛组织。
2.胎膜残留：亦可引起晚期产后出血，但主要表现为持续性红色恶露时间过长，大出血少见。
妇科检查发现子宫复旧不良B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有细小强光团回声。
宫腔刮出物病理检查有胎膜组织. 3。
蜕膜残留:正常蜕膜组织多于产后1周内脱落并随恶露排出。
子宫畸形如双子宫双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎导致晚期产后出血，好发于产后2周左右。
临床表现不易与胎膜残留相鉴别.B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内可能有细小光团回声或液性暗区。
宫腔刮取物病理检查仅见玻璃样变性的蜕膜细胞和红细胞等但不见绒毛.4。
胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成,其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄、堵塞。
胎盘附着部位边缘的子宫内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜重新生长使子宫内膜正常修复,该过程需6～8周如该部位发生感染,血栓脱落，血窦重新开放可以导致大出血常发生于产后2～3周，妇科检查可见子宫增大、软，宫口松弛，有时可见大量血块堵塞按摩子宫则有陈旧性血液及凝血块排出。
产后出血PPT课件
最常见的原因
详细描述
子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，由于子宫肌肉的收缩力量不足，无法 有效压迫血管，导致产后出血。
胎盘因素
总结词
易忽视的原因
详细描述
胎盘因素也是产后出血的重要原因之一，包括胎盘滞留、胎盘植入等，可能导致子宫无法正常收缩，引发产后出 血。
产道损伤
总结词
损伤性原因
详细描述
产道损伤是产后出血的另一个常见原因，多发生在产程过长、胎儿过大或产道狭窄的情况下，产道损 伤可能导致血管破裂引发出血。
分类
可分为早期产后出血和晚期产后出血，早期产后出血通常发生在分娩后24小时内 ，而晚期产后出血通常发生在分娩后24小时至6周之间。
发生率和风险因素
发生率
产后出血在分娩中的发生率约为 2%-3%，其中约70%的产后出血 发生在产后2小时内。
风险因素
高龄、多胎妊娠、巨大儿、产程 延长、子宫收缩乏力、软产道裂 伤、胎盘因素、凝血功能障碍等 都是产后出血的高危因素。
家属参与
鼓励家属参与产妇的康复过程 ，共同给予心理支持。
专业心理咨询
对于有需要的患者，提供专业 的心理咨询和治疗服务。
2023
REPORTING
THANKS
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及时处理胎盘问题
胎盘滞留或粘连可能导致产后出血，因此需要及时处理。
密切观察产程
产程中需要密切观察产妇的生命体征和出血情况，以便及时采取措 施预防产后出血。
产后预防
早期哺乳
01
鼓励产妇在产后尽早开始哺乳，这有助于刺激子宫收缩，减少
出血。
定期检查子宫恢复情况
02
通过触诊或超声检查，医生可以了解子宫的恢复情况，及时发
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晚期产后出血的诊断和治疗
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【摘要】目的探讨晚期产后出血的诊断和治疗方法。
方法根据其临床表现和检查和辅助检查结果进行诊断；治疗上采取怀疑胎盘、胎膜、蜕膜残留或子宫胎盘附着部位复旧不良时，广谱抗生素及缩宫素静滴的同时，清除宫腔内容物多能奏效，诊断为剖宫产后子宫出血，给予广谱抗生素及子宫收缩药，严密观察阴道流血量是否显著减少，若确诊绒毛膜癌，则进行化疗的措施。
【关键词】晚期产后出血诊断治疗
(一)概述
分娩24h，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。
以产后1～2周期间发病者居多。
子宫出血可持续或间断的少量或中等量，也可表现为一次性急骤大量出血，同时有凝血块排出。
常伴低热，因失血过多导致中度贫血，甚至发生失血性休克。
晚期产后出血的出血量，至今尚无统一规定，也缺乏统一标准。
可能的原因有：
①胎盘稽留、部分胎盘残留、胎膜残留，是引起晚期产后出血最常见的原因；②蜕膜残留：蜕膜长时间残留在子宫腔内继发子宫内膜
炎症，容易引起晚期产后出血；③子宫胎盘附着部位感染、复旧不全；
④剖宫产术后子宫切口裂开，原因为：子宫切口感染、子宫下段切口过高或过低、切口偏向左侧、子宫下段切口缝扎不正确；⑤产妇重度贫血、重度营养不良、子宫黏膜下肌瘤。
(二)诊断
【病史】①常有第三产程或分娩2h内阴道流血量较多或曾怀疑有胎盘残留的病史；或有分娩后恶露不净、有臭味的病史；②子宫复旧不良或合并子宫畸形；③产前存在感染因素；④剖宫产时子宫切口裂伤；⑤产妇重度贫血、营养不良、抵抗力低下。
【临床表现和查体】
1．阴道流血的时间因病因不同而异。
胎盘残留时，阴道出血的时间常发生在产后10d左右，子宫胎盘部位复旧不全时，阴道出血在产后2～3周。
剖宫产子宫下段横切口裂开所致的阴道出血，多发生在剖宫产术后2～4周。
2．阴道出血形式和阴道出血量各种原因引起的晚期产后出血均无特定的流血形式和出血量。
或是阴道少量持续流血，或是阴道突然大量出血，也可在短时间内处于失血性休克状态。
由于产妇抵抗力降低，极易并发感染、发热及恶露增多，伴有臭味。
3．妇科检查子宫复旧不良，子宫大且软，宫颈口松弛，有时在宫颈内口处可触到残留组织。
若并发感染，子宫有压痛。
对有子宫下段剖宫产史的产妇，检查时可用手指轻触切口部位查看有无裂口，可以协助诊断。
【辅助检查】
1．B型超声检查能提高晚期产后出血病因诊断的准确性。
观察子宫的整体形态、大小，宫腔内有无残留物，以及剖宫产子宫下段横切口愈合情况。
2．宫腔分泌物涂片检查有助于确定病原微生物的种类及选用有效的抗生素。
3．血液分析有助于确定贫血的程度及感染的诊断。
4．尿妊娠试验有助于诊断胎盘残留及除外绒毛膜癌。
5．刮出物病理检查有助于晚期产后出血的病因诊断。
【诊断要点】①分娩24h，在产褥期内发生的子宫出血，或是阴道少量持续流血，或是阴道突然大量出血，也可在短时间内处于失血性休克状态；②子宫复旧不良，子宫大且软，有时有压痛；B型超声检查，血液分析可协助诊断。
(三)治疗
【一般治疗及药物治疗】因阴道长时间或大量流血，应在纠正贫血补充血容量的同时，给予子宫收缩药加强宫缩和广谱抗生素抗感染。
若出现失血性休克，应立即抢救。
输液、输血，积极纠正休克，并按病因进行处理。
1．怀疑胎盘、胎膜、蜕膜残留或子宫胎盘附着部位复旧不良时，广谱抗生素及缩宫素静滴的同时，清除宫腔内容物多能奏效。
操作前应及时输液、输血，操作应轻柔，防止宫壁损伤或子宫穿孔及炎症扩散。
刮出物应送病理检查，以明确诊断。
术后继续应用广谱抗生素及
子宫收缩药。
刮宫时，至少开通两条静脉通道，分别静脉滴注抗生素和缩宫素。
可选用甲硝唑500mg(250ml)静脉滴注，2/d，5～7d，生理盐水500ml+头孢唑啉钠3g(或头孢噻肟钠4g)静脉滴注，1/d，5～7d，青霉素过敏者可用克林霉素900mg静脉滴注，2/d，5～7d。
必要时三联用药，加用5%葡萄糖500ml+阿米卡星(丁胺卡那)0.4g静脉滴注，1/d，5～7d，5%葡萄糖500ml+缩宫素20U静脉滴注，术后缩宫素IOU肌内注射，2/d，3～5d。
刮宫时如有休克，应开通三条静脉通道，在加强宫缩的同时，快速补充复方氯化钠液至少1000ml纠正休克，然后羟乙基淀粉(706代血浆)500ml静脉涌注，必要时输血。
2．诊断为剖宫产后子宫出血，给予广谱抗生素及子宫收缩药，严密观察阴道流血量是否显著减少。
若出现阴道大量出血时应及时抢救。
刮宫应慎重，若已确诊为子宫切口裂开，应尽快行剖腹探查术。
具体用药同上。
3．若确诊绒毛膜癌，则进行化疗。
如严重感染，保守治疗无效时，需行子宫切除术。
【快速处理】诊断为剖宫产后子宫出血，应在加强宫缩和广谱抗生素抗感染及输液、输血，补充血容量积极纠正休克的同时立即转院。
(四)转院要求
【病情要求】①剖宫产后晚期产后出血；②尿妊娠试验阳性者；
③产后出血出现DIC。
【途中要求】①至少建立两条静脉通道，补充血容量，纠正休克，同时加强宫缩及抗感染；②持续吸氧，必要时面罩吸氧。
(五)诊疗体会
①正确处理第三产程，仔细检查胎盘胎膜是否完整，必要时手取，术后应用抗生素及宫缩药；②严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。
剖宫产术中，应合理选择切口，正确缝合；③注意纠正贫血，增强营养，提高机体抵抗力，有助于降低晚期产后出血的发生率。
(六)健康指导
加强营养，纠正贫血，提高机体抵抗力；给产妇鼓励、精神安慰，保持情绪稳定及良好的心态；产后注意休息，坚持母乳喂养，更好地促进子宫收缩。
参考文献
[1]王玲.剖宫产术后子宫切口愈合不良致晚期产后出血的原因分析及诊治.中国性科学2010年第6期.
[2]于春萍.28例晚期产后大出血临床诊治回顾.《中国现代药物应用》,2009年07期.。