2017WSES粘连性小肠梗阻诊断与治疗指南(更1)
小儿粘连性肠梗阻诊断与治疗PPT
案例应用与推广
案例来源：真 实病例
诊断方法：X光、 CT、超声等
治疗方案：手 术治疗、保守
治疗等
推广价值：提 高医生诊断和 治疗水平，降
低误诊率
感谢您的观看
汇报人：
营养支持：如静脉营养、肠内 营养等，用于补充营养和水分，
维持机体正常代谢
其他治疗方法
药物治疗：使用抗生素、解痉药、止痛药等药物进行治疗 手术治疗：对于病情严重、药物治疗无效的患者，需要进行手术治疗 物理治疗：使用热敷、按摩等物理疗法进行辅助治疗 营养支持：对于病情严重、无法进食的患者，需要进行营养支持治疗
定期体检：定期进 行身体检查，及时 发现并治疗疾病
加强锻炼：适当进 行体育锻炼，增强 体质，提高免疫力
饮食调理
多吃富含纤维素的食物，如 蔬菜、水果等
饮食要清淡，避免油腻、辛 辣、刺激性食物
适量摄入蛋白质，如瘦肉、 鸡蛋、牛奶等
保持水分平衡，多喝水，避 免脱水
康复训练及心理支持
康复训练：进行适当的运动，如散步、慢跑等，以增强体质和免疫力 心理支持：给予患儿及家长心理疏导，减轻心理压力，保持积极乐观的心态 饮食调整：合理搭配饮食，保证营养均衡，避免刺激性食物 定期复查：定期到医院进行复查，了解病情变化，及时调整治疗方案
小儿粘连性肠梗阻诊断 与治疗
汇报人：
目录
护理人员
01
小儿粘连性肠梗阻的 诊断
02
小儿粘连性肠梗阻的 病因及发病机制
03
小儿粘连性肠梗阻的 治疗方法
04
小儿粘连性肠梗阻的 预防及日常护理
05
小儿粘连性肠梗阻的 案例分析
06
护理人员：XX 医院-XX科室XX
小儿粘连性肠梗 阻的诊断
肠梗阻的诊断和治疗
肠梗阻的诊断和治疗肠梗阻的诊断•病史：黏连性肠梗阻，多数患者都有腹部手术史，或者曾有过腹痛史•症状：阵发性腹部绞痛，腹胀、呕吐、肠鸣音增强化验室检查•血常规：晚期由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容都可增高•血生化：高位梗阻，呕吐频繁，大量胃液丢失可出现低钾、低氯与代谢性碱中毒。
在低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒•尿常规：晚期，如无适当的治疗，可出现尿量减少、尿比重增加甚至出现急性肾功能障碍•血气分析：腹胀明显，膈肌上升影响呼吸时，也可出现低氧血症与呼吸性酸中毒或碱中毒，可随病人原有肺部功能障碍而异X线检查CT检查腹腔穿刺•根据穿刺液的性质可以间接推断肠梗阻的程度和类型。
•血性腹水，则提示绞窄性肠梗阻导致肠坏死•穿刺液含肠内容物，排除误穿肠腔，则提示肠梗阻导致肠管过度膨胀，出现肠破裂肠梗阻的治疗•包括非手术治疗和手术治疗•治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定•首先纠正梗阻带来的水、电解质与酸碱紊乱，改善患者的全身情况非手术治疗•胃肠减压：多采用鼻胃管。
可以减轻胃肠道的积留气体、液体，减轻肠腔膨胀，减轻水肿，利于肠壁血液循环的恢复•纠正水、电解质与酸碱失衡这是急性肠梗阻最常见的生理紊乱。
•抗感染：肠梗阻后肠壁循环有障碍，肠粘膜屏障功能受损而有肠道细菌易位，或肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。
•其他治疗：腹胀后影响肺功能，可以吸氧。
为减轻胃肠道的膨胀可给予生长抑素以减少胃肠也得分泌量。
•保守治疗期间应严密观察病情变化，如果出现手术指征，及时手术手术治疗•目的：解除梗阻，去除病因•手术方式：可根据病人的情况与梗阻部位、病因加以选择手术方式•单纯解除梗阻的手术：包括肠黏连松解，肠扭转复位，切除黏连条索带等•肠切除吻合术：包括肿瘤导致的梗阻，有肠绞窄坏死的梗阻•肠短路手术：当梗阻部位切除困难时，或是黏连广泛难以剥离，同时肠管无坏死时，可以行梗阻肠管远近端做短路吻合，旷置梗阻部位•肠造口术或肠外置术：梗阻部位病变复杂，或患者情况差，不允许行复杂手术，可在肠梗阻近端肠管作肠造口术以减压。
肠梗阻的诊断与治疗
Intestinal obstruction
定义
肠腔内容物无法正常通过或 通过障碍
病因
（一） 肠 壁
肿瘤 炎性狭窄 憩室 先天畸形 神经源（巨结肠）
（二） 肠 腔
粪块 钡剂 蛔虫 结石 异物
（三）肠 外
粘连 疝环嵌闭 肿瘤外压 炎性肿块 血管外压 ：肠系膜上动脉压
迫综合症 肠系膜相对过短：肠扭转 血管栓塞
不性 （四）单纯性
绞窄性 （五）功能性
机械性
症状 胀、痛、吐、闭
体
征
望 触 扣 听
诊断 （一） 急性 慢性 儿童 青壮年 老人
诊断
（二） 辅助检查 腹部平片 钡灌肠、肠镜 腹部CT
治疗
保守治疗 ：（非手术治疗） 手术治疗 ：
（一） 保守治疗
禁食 输液 胃肠减压 抗生素 中药-承气汤
（四）
肠麻痹
肠道运动功能丧失
病理改变
（一） 肠管本身的改变
1 血流变化：充血、水肿、 缺血；
2 肠道菌丛变化 3 肠内容物的改变
积液、积气、压力升高
4 肠运动功能变化
（二）
代谢及全身性改变
水与电解质紊乱 脱水、碱中毒或 酸中毒
感染、休克、脏器功能
衰竭
分类 （一）高位
低位 （二）结肠
小肠 （三）完全性
（二） 手术治疗的适应证
保守无效 绞窄性肠梗阻 腹膜炎 肿瘤
顺口溜
大肠粗, 小肠长, 弯弯曲曲入大肠, 肠梗阻,肚子胀, 腹中有气不能放. 医圣张仲景 千古不朽承气汤, 承气汤,有大黄, 三剂不通要开膛, 要开膛
肠梗阻的诊断、治疗
三． 预防：
讲究卫生，饭前便后洗手，不吃没洗过的生菜，儿 童定期驱虫。
四． 治疗：以非手术治疗为主。
1． 禁食，必要时胃肠减压，纠正水、电解质紊乱。 2． 松解蛔虫团：⑴植物油100ml口服；⑵温盐水
灌肠：38~40℃；⑶腹部肿块轻柔按摩；⑷解痉剂： 阿托品0.5mg。
⒉呕吐：
早期——反射性；晚期——反流性。 高位——早、重；低位——迟、轻。
⒊腹胀：
高位——较轻； 低位——较重。 麻痹性——全腹胀；闭袢性——不对称。
⒋停止排气及排便：
与梗阻的程度和部位有关。 绞窄性——可有血性粘液排出。
1． 全身情况：早期无变化，晚期有脱水征象， 绞窄时有脓毒血症及休克表现。
㈡非手术疗法：
⒈禁食，胃肠减压。 ⒉纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 ⒊应用抗生素防治感染。 ⒋其他：生长抑素，慎用止痛剂
保守治疗期间必须注意：
密切观察：动态腹部平片 做好准备： 随时果断手术！
1． 解除梗阻原因：分离粘连；套叠、扭转、 疝的复位。
2． 肠切除吻合术； 3． 肠短路吻合术； 4． 肠造口术。
一．概述：
1． 定义：因蛔虫结聚成团并引起局部肠管 痉挛造成肠腔堵塞。
2． 发病情况：多见于2~10岁农村儿童。 3． 梗阻部位：多见于回肠。
1． 既往有吐蛔虫、便蛔虫及不规则腹痛史。
2． 梗阻多为不完全性，有阵发性腹痛及呕吐， 而腹胀不明显。
3． 无腹膜炎体征，可触及条索状肿块，肠鸣 音正常或亢进。
1． 了解肠梗阻的概念、分类及病理 生理变化。
2． 熟悉肠梗阻的临床表现及辅助检 查项目。
3． 掌握各类肠梗阻的诊断、治疗方 法及术中判断肠管失活的指征。
粘连性肠梗阻,粘连性肠梗阻的症状,粘连性肠梗阻治疗【专业知识】
粘连性肠梗阻,粘连性肠梗阻的症状,粘连性肠梗阻治疗【专业知识】疾病简介腹腔内粘连而形成的肠梗阻在临床上极为常见。
国内外收集大宗病例的资料统计，均以粘连性或疝嵌顿为最多。
上医大中山医院外科1979～1988年间收治嵌顿疝217例，同期收治粘连性肠梗阻193例，占小肠梗阻病例中的41．3％，居第二位。
随着医疗卫生工作的深入，腹外疝早期修补的增多将降低嵌顿疝的发生，而腹部手术的增多又将提高粘连性肠梗阻的发病率。
疾病病因一、病因粘连性肠梗阻除极少数为腹腔内先天性粘连外，大多为获得性。
常见的原因为创伤、炎症和异物如腹部手术，腹膜炎或腹腔内滑石粉或遗留纱布等。
据统计，粘连性肠梗阻中70～90％有腹部手术史、主要是妇科、阑尾和下腹部手术。
粘连梗阻部位几乎均在小肠。
腹膜在上述创伤、炎症或异物刺激后发生炎症反应而有大量含纤维蛋白的液体渗出。
在几小时内渗出液即凝固成纤维素性疏松的粘连将相邻脏器的浆膜面粘在一起。
这种纤维素性粘连如未被吸收、就有血管和成纤维细胞长入，最后形成牢固的纤维性粘连。
腹腔内出血后血液凝固也可通过同样的过程形成粘连。
肠粘连不等於肠梗阻。
即使腹腔内有广泛的肠粘连，如肠曲未形成锐角，肠内容物通过无困难，即无肠梗阻。
当肠曲粘连成团、影响蠕动波将内容物向前推进，或当粘连造成牵拉使肠曲摺叠成锐角，或粘连形成支点，肠曲环绕而扭转，或粘连索带压迫肠曲，或肠曲在索带下形成内疝，上述种种情况均可产生肠梗阻。
症状体征一、症状除小儿外，机械性肠梗阻在排除腹外疝嵌顿和结肠梗阻后就应考虑到有粘连性肠梗阻的可能，尤其当病人有既往腹部手术、创伤或腹膜炎病史，或病人既往已有多次梗阻反复发作，或在体检时发现腹部手术疤痕时可能性更大。
但最后诊断只能在剖腹术时才能作出。
需要特别提出的是手术后早期粘连性肠梗阻。
常见於下腹部手术如阑尾切除术后。
往往在术后4～5天，肠蠕动已恢复并已排气并开始进食后，突然出现阵发性腹痛，肠鸣音亢进，可伴低热，但一般无绞窄现象。
肠梗阻的诊断和治疗
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2、临床表现： ⑴小肠扭转：多见于青壮年，常于饱餐后弯腰用力劳 动而突然发病。顺时针旋转。 ①脐周剧痛，腰背部牵扯痛。 ②呕吐频繁。 ③腹部不规则隆起，可扪及有压痛的肠襻。 ④晚期出现休克、感染中毒症状。 ⑤X线表现为空回肠换位，可见排列成多种形态的小跨 度蜷曲肠襻。
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手术适应征： 病期超过48小时 灌肠不能复位 复位过程中钡剂或气体进入腹腔 复位后出现腹膜刺激征
手术方式： 术中复位 肠切除术
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绞窄性——短期基础治疗，积极手术治疗。 麻痹性——胃肠减压、补液及纠正酸碱平衡。 机械性——分歧大。
蛔虫、粪块：保守。 肿瘤、嵌顿疝：手术。 粘连性：保守治疗观察疗效，加重时手术。
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1、胃肠减压——重要措施。 应用以前（1932年），死亡率：40%~60%。 应用以后（32~40年），死亡率：15%~20%。 目的——减轻肠壁水肿，缓解梗阻； 降低腹内压，改善呼吸； 减轻肠胀气，便于操作。 常用引流：鼻胃管（Levin管） 鼻肠管（Miller-Abbott管 ）
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绞窄性肠梗阻，香蕉征
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五、诊断 目的——制定正确的治疗方案 步骤：
（一）是否肠梗阻——基本问题。 （二）单纯？绞窄？——重要而迫切。
绞窄性肠梗阻依据：1，腹痛性质；2，呕 吐早、频繁、血性；3，腹胀不对称、压痛；4，腹膜 刺激征、全身中毒表现；5，休克早、难纠正；6，X线 显示孤立胀大肠襻、假肿瘤征。
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（三）机械？动力？ （四）高位？低位？ （五）完全？不完全？ （六）引起原因——决定手术方式。
粘连性小肠梗阻
粘连性小肠梗阻【关键词】粘连性小肠梗阻小肠管间或小肠管与脏器间或肠管与腹壁间发生粘连或粘连带而导致肠内容物运行障碍，称之为粘连性小肠梗阻，临床上相当常见，如未能及时处理或处理不当，会引致严重后果甚至死亡。
1 应重视粘连性小肠梗阻1.1 发生率高粘连性肠梗阻占肠梗阻40%，腹部手术后约 90%有肠粘连，40%以上可能引起粘连性肠梗阻。
1.2 严重性粘连性小肠梗阻属机械性肠梗阻，由不完全性发展到完全性，肠管高度膨胀，肠壁血运障碍，导致肠管坏死、穿孔。
除局部病理改变外，还因大量体液丧失（呕吐、腹水等）、感染、中毒、休克、呼吸循环衰竭等最终导致死亡。
粘连性小肠梗阻的早期诊断和及时合理治疗是外科医生的基本功。
反映医疗水平的一项指标。
2 病因及发病机制小肠梗阻在20世纪初以外疝引起为多（特别是嵌顿性腹外疝），60年代以后以粘连/内疝为主，占 75%～80%，而外疝占10%，肿瘤占10%，其他 3%～5%。
2.1 小肠粘连原因2.1.1 先天性卵黄管退化不全，在脐与回肠间形成粘连带；胎粪性腹膜炎。
2.1.2 获得性腹部手术、腹腔内炎症、创伤、出血、肿瘤、异物等。
2.2 小肠粘连的发病机制腹腔内发生粘连的确切机制尚未明了，可能与体质有关，也可能与腹腔内局部状态有关。
腹腔脏器受损→纤维素渗出（3h后）吸收→纤维素粘连成纤维细胞和血管向内生长→纤维性粘连。
粘连性肠梗阻大多数（90%以上）发生在小肠，结肠因粘连而致梗阻者少见。
3 小肠粘连性梗阻容易发生的原因（1）小肠管长，迂回曲折多。
（2）小肠活动度大。
（3）小肠系膜易扭转。
（4）小肠肠腔较小。
4 诊断4.1 病史手术史、创伤史。
4.2 症状和体征痛（腹痛）：阵发性，肠鸣音亢进肠型，蠕动波，气过水声。
吐（呕吐）：吐出食物或胃肠液，胆汁甚或粪样物。
胀（腹胀）：胃型，肠型，或全腹。
闭（停止排便排气）：完全性梗阻，如排出血性黏液提示肠绞窄。
4.3 影像学检查4.3.1 腹部平片最实用，最有价值的检查准确率67%；敏感性69%；特异性57%。
肠梗阻症状治疗和预防的综合指南
肠梗阻症状治疗和预防的综合指南肠梗阻是指由于肠道阻塞导致肠内容物无法正常通过的疾病。
它可分为机械性和功能性两种类型。
机械性肠梗阻通常由肿瘤、粘连、炎症或畸形等引起，而功能性肠梗阻则是由于肠道肌肉运动异常引起的。
无论是机械性还是功能性肠梗阻，都会引起一系列严重的症状，因此及时的治疗和预防显得尤为重要。
一、症状1. 腹痛：肠梗阻最主要的症状就是剧烈的腹痛，通常表现为阵发性绞痛，可伴有腹胀、胃涨等不适感。
2.呕吐：肠梗阻时，由于肠道内容物无法顺利通过，会引起恶心和呕吐。
呕吐物可能含有胃液、胆汁或粪便，并经常具有恶臭。
3.便秘或腹泻：肠梗阻导致肠腔内压力增加，会影响粪便的正常排出。
在机械性肠梗阻中，梗阻位于大肠时可引起便秘，而位于小肠时则可导致腹泻。
4.腹部包块：在慢性机械性肠梗阻患者中，会有腹部包块的出现。
这是由于肠管长时间受到压迫而形成的。
二、治疗1.非手术治疗：对于功能性肠梗阻和较轻的机械性肠梗阻，非手术治疗可能是一个有效的选择。
这包括使用消炎药物和止痛药物来减轻炎症和痛苦。
同时，保持充分的水分摄入也是非常重要的，以防治脱水。
2.手术治疗：对于严重的机械性肠梗阻，手术治疗是必要的。
手术的目标是消除肠道梗阻源，恢复肠道通畅。
常见的手术包括结肠切除术、小肠切除术以及粘连松解术等。
手术治疗前后的护理和康复也是非常重要的，以帮助患者尽早康复。
三、预防1.饮食调整：合理的饮食结构对于预防肠梗阻是非常重要的。
多食用富含纤维的食物，如蔬菜、水果、全麦面包等，以促进肠道蠕动和顺畅排便。
同时减少高脂、高蛋白食物的摄入，以降低肠道负担。
2.注意药物使用：某些药物使用不当也会引起肠道功能障碍，从而增加患肠梗阻的风险。
因此，在使用药物时应遵医嘱，并严格按照说明书使用。
3.积极治疗病因：有一些与肠梗阻相关的疾病，如炎症性肠病、肠道肿瘤等，及时治疗这些病因性疾病可以有效预防继发性肠梗阻的发生。
4.定期体检：定期进行体检，包括胃肠道的相关检查，有助于早期发现潜在的问题并及时处理，减少肠梗阻的发生。
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中，因 ASBO 再手术发生率为 4.2％至 12.6％，结直肠患者中为 3.2％ 。ASBO 复
虽然粘连性小肠梗阻是常见病，但预防和治疗通常以外科医生的个人经验为 特征，而不是标准化的循证策略。在治疗粘连性小肠梗阻的文献中存在着大量相 互矛盾且低质量的证据。
因此，世界急诊外科学会（WSES）的专家小组在 ASBO 制定了循证指ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ， 以支持 ASBO 诊断和管理的临床决策 。在指南的当前版本中，所有建议都根据 医学文献中的最新证据进行了更新。此外，我们引入了两个新的部分：ASBO 的 预防和特殊患者群体。
证据评价 使用牛津大学循证医学中心发布的证据水平对所选择的用于支持推荐的 文章进行评估 （表 1） .文章根据文章类型进行分类，并使用 GRADE 工作组提 出的 GRADE 方法对方法学质量进行单独评估 。该工作组制定了一种共同的、明 智的和透明的方法来评估证据的质量和推荐的强度 。每个相关主题的结论所依 据的主要文献都附有结论，并附有证据水平（表 2）。
粘连松解是指在手术过程中通过钝性或锐性的解剖解除粘连。它可能是手 术的主要指征，如粘连引起的小肠梗阻的再次手术。在与粘连无关的适应症再手 术期间也进行粘连松解，以便获得足够的手术野。 粘连松解并发症指的是进行 粘连松解时的副损伤。粘连松解过程中的损伤最常发生在肠道上。这些肠损伤分 类如下：
-浆肌层损伤：内脏腹膜（浆膜）和肠道平滑肌层受损。无可见肠腔或肠 内容物渗漏。
患者对照研究，队列研
或病例对照研究的所有特征
究）
非对照研究
专家意见
表 2 根据证据水平和推荐强度对结论和建议进行分级
等级
结论
A
系统回顾（A1）或至少 2 个证据等级为 A2 的独立研究（“有证据表明…”）
B
一项证据等级为 A2 的研究或至少 2 个证据等级为 B 的独立研究（“很可能是…”）
C
一项证据级别为 B 或 C 级的研究（“有迹象表明……”）
-肠切开：肠道全层受到损伤。可见到肠的粘膜层或管腔，或者肠内容物 可能漏出。
-延迟诊断的穿孔：起初未能识别手术过程中造成的肠损伤。通常情况下，
在手术结束关闭腹部时肠损伤仍然存在，导致患者在术后病程中恶化。
结果
流行病学
在结直肠、妇科肿瘤或小儿外科手术后，小肠梗阻的风险最高 。结肠切
除术后患者有十分之一在 3 年内至少发作 1 次小肠梗阻。 在小儿外科手术患者
术语“腹膜粘连”或简称“粘连”定义为连接腹膜腔内通常分离的表面或器 官的纤维组织 。这种粘连是腹膜在损伤时的病理愈合反应的结果，而不是正常的“完全康 复”。 通常粘连来自于腹部手术引起的腹膜损伤。可能引起腹膜损伤导致粘连 形成的其他病症包括放射治疗、子宫内膜异位症、炎症和对肿瘤的局部反应。粘 连来自非手术病因通常是更复杂病理的一部分，由于粘连和其他机制的影响，可能导 致慢性疼痛和并发症。 通过粘连松解治疗慢性腹腔并发症是有争议的 。本指南的 范围仅限于急性肠梗阻的诊断和治疗。 粘连性小肠梗阻
者的双盲对照随机对照 者对测试结果的评估; 独立解 制混杂因素; 已成功排除选
临床试验，
释测试结果; 足够数量的连续 择性随访
患者入组; 所有患者均接受两
项检查
比较研究，但是没有涉及 诊断测试与参考测试相比，但没 前瞻性队列研究，但没有涉
A2 级的所有特征（包括 有涉及 A2 的所有功能
及 A2 级或回顾性队列研究
2017WSES 粘连性小肠梗阻诊断与治疗指南（更新版） 背景：粘连性小肠梗阻(ASBO)是一种常见的外科急症，可引起高发病率甚至部分 死亡.导致这种肠梗阻的粘连通常由以前的腹部外科手术引起。本文提出了《博洛 尼亚指南》修订本，以证据为基础诊断和治疗 ASBO，此外，专家组还增加了部分关 于防止 ASBO 和特殊患者群体的内容。 背景
粘连性小肠梗阻(ASBO)是导致外科急症，尤其是需要急诊手术的外科急症的 主要原因之一。在英国，51%的急诊剖腹手术起因于小肠梗阻。Scott 等人报告了
七项急诊外科手术，这些手术占美国所有普通外科急诊住院、发病率、死亡和医疗保健支出
的 80%。粘连性小肠梗阻是前 2（小肠切除）和前 5（粘连松解）手术最常见的 诊断 。术后粘连是导致小肠梗阻的主要原因，占 60%。
D
专家意见（“工作组推荐…”）
等级
推荐
Ⅰ
强推荐
Ⅱ
弱推荐（建议）
结论和推荐根据证据强度（“有强有力的证据”，A 级）由强到弱（“我 们不能相信”，D 级）进行分级。 推荐被评为强烈建议（Ⅰ级）或弱建议或建 议（Ⅱ级） 。如果有足够的证据（A 级或 B 级）证明干预的效益具有临床重要
性并明显超过干预的危害，则推荐被认为是强有力的建议。指南初稿被发送给所有 相关人员进行评论和批准，在此之后，工作组成员之间达成了内部共识。根据这些意见进 行了修订，从而得出了此更新指南的最终版本。 定义 腹膜粘连
小肠梗阻是一种外科急症，小肠的梗阻阻碍了肠内容物的通过。小肠梗阻 的特征是腹痛，呕吐，腹胀和便秘。粘连是小肠梗阻的最常见原因 。引起肠梗 阻的非粘性病因包括嵌顿疝，阻塞性病变（恶性和良性），以及一些罕见的肠梗 阻原因，如结石、炎症性肠病和肠扭转。 肠梗阻的粘连病因在手术期间得以确 证。确认粘连性肠梗阻病因的非侵入性方法包括既往粘连性肠梗阻的病史或通过 影像学（通常是 CT）排除其他导致肠梗阻的病因。 粘连松解术
表 1 每篇文章的证据等级
证据等级 A1 A2
B
C D
介入研究
诊断准确性的有关研究
并发症或副作用，病因，预
后的研究
至少 2 项独立进行的 A2 水平研究的系统评价/荟萃分析
具有良好研究质量并且 与参考测试相比的诊断测试;预 有足够数量的研究参与者和
有足够数量的研究参与 先定义的标准和结果;独立观察 随访的前瞻性研究，充分控