2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专 (2)
药理学病例分析(全)
目的：运用已学的药理学知识和查找资料，对案例中疾病特点及治疗用药进行分析。
加深对降血糖药物的理解和合理选用。
病例分析-1患者，男，18岁。
患者于7年前出现口渴、多饮，每日饮水4500 ml，尿频，量多，基本与日饮用水量相当，多食易饥，每餐进食约400g。
在当地医院检查空腹血糖12.9mmol/L，尿酮体（+++），给予胰岛素治疗。
一周前因情绪变化上述症状加重，实验室检查：空腹血糖18.79mmol/L，甘油三脂2.76mmol/L。
经胰岛素治疗，症状缓解。
问题：1. 正常成人每日摄水量应是多少？该患者多饮、多尿、多食易饥的原因是什么？（1）成人每天要喝1500毫升-2000毫升水（2）患者体内胰岛素不足，体内不能利用糖，患者常多食易饥；血糖增高，葡萄糖不能被利用，尿液渗透压增大携带大量水分从肾脏排出形成多尿，多尿失水而出现口渴、多饮。
2. I型糖尿病的好发年龄、临床表现有哪些？易发生哪些并发症？（1）1型糖尿病多在20岁前。
（2）临床表现：1）发病初期：暴发性1型糖尿病：起病最急，会突然出现“三多一少（多饮、多食、多尿、体重减轻）”的典型症状，以及类似急性胰腺炎的表现，比如剧烈腹痛、恶心、呕吐等。
儿童及青少年患者、成人急性起病者：常在感染等诱因下出现酮症酸中毒的症状，如头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味等，甚至直接表现为脱水、循环衰竭或昏迷等症状。
“蜜月”缓解：部分患者在经胰岛素治疗后β细胞功能明显改善，可减少胰岛素用量甚至停药，但蜜月期常不超过1年，之后胰岛素需要量又逐渐增加。
2）中后期：病程10~15年以上的患者若不经合理治疗，会出现各种慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、冠心病、脑血管病等。
（3）并发症：桥本甲状腺炎等自身免疫病。
3. 空腹血糖和甘油三酯正常值范围是多少？该患者空腹血糖和血脂升高发病机制是什么？答：（1）血糖正常值是指人空腹的时候血糖值在3.9~6.1毫摩尔/升，甘油三酯的正常值在0.45-1.7mmol/L。
2型糖尿病CKD患者口服降糖药的选择
GLP-1受体激动剂——利拉鲁肽
› 没有特定的器官被确定为主要的消除途径 › 对胰岛素和胰高血糖分泌的调节均呈葡萄糖浓度依赖性 › 2-3期，无需调整剂量 › 4-5期，证据有限，禁用。
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what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81
GLP-1受体激动剂——艾塞那肽
› 艾塞那肽经肾小球滤过 › 2期不需要调整剂量 › 如果患者的GRF在30-50ml / min范围内，则需要进行剂量调
整 › 4-5期，禁用。
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what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81
DPP-4抑制剂类
› 沙格列汀
– 通过肾和肝排泄 – 中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为 2.5 mg，qd – 在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限,使用应谨慎 – 本品不推荐用于需要进行血液透析的终末期肾病患者
› 利格列汀——经肝代谢，全期无需调整剂量。
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what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81
› 糖尿病肾病患者的糖化血红蛋白控制不能太极端，如 HbA1c<6.5%或者and >11%，都会增加死亡风险的【2】
› 中外共识意见均认为透析患者的控制目标HbA1c7.0%~9.0%。
Updates on the Management of Diabetes in Dialysis Patients. Semin Dial. 2014 .March ; 27(2): 135–145
格列喹酮临床应用中国专家共识(2017年版)
•指南与共识•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2017.05.001执笔者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科(王卫庆)格列喹酮临床应用中国专家共识(2017年版)中国医师协会内分泌代谢科医师分会 磺脲类胰岛素促泌剂是最早发现并使用最广泛的口服降糖药物,‘中国2型糖尿病防治指南(2013)“推荐该类药物为中国2型糖尿病患者降糖治疗的一线备选用药㊂其中格列喹酮作为二代磺脲类促泌剂,具有良好的降糖作用及安全性,同时兼具肾脏保护作用,获得全球多个权威指南推荐㊂为进一步指导规范格列喹酮的临床应用,中国50余位知名内分泌代谢领域专家起草㊁讨论㊁制订了此专家共识㊂全文回顾了格列喹酮相关循证依据,并对药物安全性㊁有效性㊁使用人群及使用方法进行了总结和推荐,希望藉此为临床医生提供指导与帮助㊂一㊁格列喹酮药代动力学及药理特点格列喹酮口服吸收迅速完全,血药浓度2~3h 达峰值,平均半衰期1.5h,降糖持续时间为5~8h;其代谢途径95%经粪便排泄,仅5%经肾脏排泄;格列喹酮在肝脏中经羟基化被代谢为大量非活性代谢产物,该代谢过程在肝功能不全患者体内仍可进行[1],且长期应用亦不影响肝胆疾病患者的肝功能[2];由于代谢产物无活性,不易产生药物蓄积作用,具有很高的安全性㊂格列喹酮药代动力学不受血糖㊁年龄㊁肾功能的影响[3]㊂格列喹酮通过与胰岛β细胞膜上磺脲受体结合促进胰岛素分泌[4],该结合作用短效可逆,避免了对细胞的持续刺激,降低了发生低血糖的风险㊂动物试验和临床研究均证实,格列喹酮可有效控制餐后血糖(PPG)及血糖波动,促胰岛素分泌的达峰时间为30~60min,在120~180min 后逐渐下降,可见格列喹酮通过促进胰岛素早期时相分泌,较好地模拟生理胰岛素分泌模式,同时降糖作用维持时间适中,可避免下餐前低血糖[5⁃7]㊂研究表明,格列喹酮还可有效改善β细胞功能障碍,改善胰岛素抵抗[8],增强胰岛素敏感性,其作用机制与增强PPAR 靶基因的表达有关[9⁃10]㊂另外,格列喹酮还可通过增加外周组织细胞上胰岛素受体的数目[3]㊁促进肌细胞葡萄糖摄取[11]等胰外作用协同降低血糖㊂格列喹酮可有效降低尿白蛋白排泄率[12],并能够抑制NF⁃κB 及其下游炎症因子的激活,抑制糖基化终产物诱导的人肾系膜细胞RANTES 的表达和分泌,从而减缓糖尿病肾病的发生发展[13⁃16]㊂格列喹酮对胰岛β细胞具高度选择性,对心肌细胞㊁血管平滑肌细胞亲和力弱,因此安全性更高[17]㊂动物研究显示,格列喹酮具有抗血小板聚集的活性[18],抗动脉粥样硬化,改善血脂指标,对体重无影响[19]㊂二㊁格列喹酮临床有效性及安全性1.格列喹酮单药治疗降糖有效性及安全性我国一项使用格列喹酮4.5年的回顾性分析结果显示:格列喹酮单药治疗2型糖尿病,HbA 1C 降幅1.31%,PPG 降幅4.88mmol /L,空腹血糖(FPG)降幅3.88mmol /L [20]㊂而格列喹酮早期的队列研究结果显示:服用格列喹酮的患者仅有0.13%发生轻度低血糖事件,无严重低血糖发生[3]㊂可见格列喹酮单药治疗能够全面控制患者血糖,并具有良好的安全性和耐受性㊂国内一项涉及10家医疗机构㊁2型糖尿病患者的多中心㊁自身对照临床试验对格列喹酮的量效关系研究显示,2/3的患者使用30~120mg /d,若血糖控制不佳可增加剂量,平均剂量为112mg /d [21]㊂即使剂量增加至270mg /d 也无更多低血糖反应发生[22]㊂提示在一定剂量范围内,格列喹酮降糖作用呈剂量依赖性㊂建议:(1)格列喹酮对2型糖尿病患者各项血糖指标均有很好的控制作用,可作为2型糖尿病降糖选择的一线用药之一;对于主要以PPG 升高为主的,或新发2型糖尿病患者,格列喹酮可作为磺脲类药物的优先选择㊂(2)格列喹酮临床处方剂量范围为15~180mg /d,根据长期临床使用经验,在综合考虑患者耐受程度及经济情况等条件的前提下,推荐使用格列喹酮单药治疗90mg /d(30mg,Tid)能够尽快使血糖达标;若患者控糖效果不理想,可综合考虑患者基本情况增加临床处方剂量,推荐最大剂量180mg /d(60mg,Tid)㊂2.格列喹酮联合治疗降糖有效性及安全性㊃363㊃中华内分泌代谢杂志2017年5月第33卷第5期 Chin J Endocrinol Metab,May 2017,Vol.33,No.5机㊁开放㊁平行分组对照研究显示:格列喹酮在单药和(或)联合治疗失败的2型糖尿病患者中与二甲双胍联合治疗14周后,平均HbA1C下降1.7%,HbA1C< 6.5%及HbA1C<7.0%的达标率分别为25.71%及42.86%,均高于阿卡波糖联合二甲双胍组;格列喹酮组对PPG降低幅度达4.75mmol/L,是阿卡波糖组的2倍以上;对FPG降低幅度为1.0mmol/L㊂此外,格列喹酮组可改善胰岛素抵抗[23]㊂(2)格列喹酮与胰岛素联合:格列喹酮与中效胰岛素联合治疗降低患者HbA1C㊁PPG及FPG的效果优于预混胰岛素组(P<0.05),同时不增加低血糖发生率㊂中效胰岛素可以明显改善空腹血糖,但对餐后血糖控制欠佳者,联合格列喹酮治疗可以很好地克服这一问题[24]㊂(3)格列喹酮与α⁃糖苷酶抑制剂联合:格列喹酮与阿卡波糖联合治疗老年2型糖尿病患者的研究结果显示:联合用药对PPG及FPG的降幅均大于单用阿卡波糖,同时由于药物剂量减少,胃肠道不适等不良反应发生率明显降低,且无一例出现低血糖反应[25]㊂(4)格列喹酮与二肽基肽酶⁃Ⅳ抑制剂(DPP⁃4i)联合:格列喹酮与西格列汀联合治疗初诊2型糖尿病患者的研究结果显示:联合用药治疗后患者平均血糖为FPG6.5mmol/L㊁PPG7.3mmol/L㊁HbA1C6.2%,降糖效果优于单用西格列汀(P<0.01),无低血糖发生,且能够改善胰岛素抵抗[26]㊂(5)格列喹酮与噻唑烷二酮类(TZDs)联合:格列喹酮等磺脲类药物与罗格列酮联合应用治疗2型糖尿病患者的研究结果显示,可有效降低HbA1C㊁PPG及FPG(P<0.05),改善胰岛素抵抗及高胰岛素血症,且未监测到低血糖发生[27]㊂建议:对于应用基础胰岛素或其他口服降糖药不能有效控制血糖的患者,格列喹酮可与多种降糖药物联合使用,通过机制互补增加降糖作用,降低不良反应㊂一般不推荐与餐时胰岛素或其他促泌剂联用㊂三㊁格列喹酮应用于特殊人群1.老年患者对于格列喹酮治疗平均年龄60岁老年患者㊁近4年半的回顾性分析中,格列喹酮单药及联合治疗1年后,HbA1C下降1.7%,PPG下降6.38mmol/L,FPG下降4.45mmol/L(P<0.01);另一项针对老年患者的研究显示格列喹酮在降糖的同时可有效改善尿蛋白排泄率(UAE)㊁β细胞功能指数(HOMA⁃β)(P<0.001)㊂以上两项研究的安全性分析显示格列喹酮长期应用低血糖发生人次较少且均为轻度低血糖,进食或调整药[28]建议:格列喹酮治疗老年2型糖尿病患者低血糖发生率较低,且调整剂量方便,推荐作为老年2型糖尿病患者磺脲类药物的优先选择之一㊂2.慢性肾病(CKD)1~5期患者老年男性2型糖尿病早期肾病患者[尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30μg/mg,血肌酐(SCr)<177.8μmol/L]经格列喹酮治疗2个月后血糖各指标显著下降,研究结果显示不升高患者尿氮素(BUN)㊁SCr㊁ACR[29]㊂甚至UAE明显降低,SCr水平呈下降趋势,内皮素(ET)㊁血栓因子2(TXB2)降低,一氧化氮(NO)浓度㊁前列腺素F1α(PGF1α)升高,意味着格列喹酮通过减少血小板聚集,改善肾血管收缩状态,纠正缺血和炎症,增加肾血流量,实现肾功能改善作用[30]㊂建议:2015年‘2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015)“建议格列喹酮在2型糖尿病合并CKD1~3b期(GFR≥30ml/min)患者中可用,GFR<60ml/min时只有格列喹酮是唯一无需调整剂量的口服磺脲类降糖药[31];2010年‘美国综合临床肾脏病学“推荐格列喹酮在CKD1~5期全程均可使用[32];2015年欧洲肾脏最佳临床实践(European Renal Best Practice,ERBP)颁布了‘糖尿病合并慢性肾脏病3b期或以上(DM⁃CKD3b~5)患者的诊疗指南“,建议格列喹酮用于CKD1~5期,全程均不需要剂量调整[28];格列喹酮可有效降低蛋白尿水平,延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展;格列喹酮在老年2型糖尿病合并肾病患者中降糖安全有效㊂四㊁总结格列喹酮是具有肾脏保护作用的胰岛素促泌剂,降糖效果明确,低血糖风险低,不影响体重㊂单药治疗可全面降糖,亦可与其他非胰岛素促泌剂广泛联合,剂量调整方便,利于个体化治疗,价格合理㊂主要适用人群为2型糖尿病患者,包括:PPG升高为主的2型糖尿病患者㊁老年患者和CKD各期患者㊂由此,格列喹酮可作为中国2型糖尿病患者降糖治疗的一线用药[33]㊂附录:共识专家委员会名单主 席:宁光 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科执笔者:王卫庆 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科成员(以姓氏拼音为序):陈宏 南方医科大学珠江医院内分泌科陈丽 山东大学齐鲁医院内分泌科陈秋 成都中医药大学附属医院内分泌科杜建玲 大连医科大学附属第一医院内分泌科逄曙光 济南市中心医院内分泌科㊃463㊃中华内分泌代谢杂志2017年5月第33卷第5期 Chin J Endocrinol Metab,May2017,Vol.33,No.5管庆波 山东省立医院内分泌科胡玲 南昌市第一医院内分泌科黄勤 解放军第二军医大学长海医院内分泌科洪天配 北京大学第三医院内分泌科金晖 东南大学附属中大医院内分泌科姜宏卫 河南科技大学第一附属医院内分泌科芦海 北京华信医院内分泌科林静娜 天津市人民医院内分泌科李玲 中国医科大学附属盛京医院内分泌科廖琳 山东省千佛山医院内分泌科雷闽湘 中南大学湘雅医院内分泌科刘石平 中南大学湘雅二医院代谢内分泌科刘述益 成都市第一人民医院内分泌科赖晓阳 南昌大学第二附属医院内分泌科李焱 中山大学附属第二医院内分泌科罗佐杰 广西医科大学第一附属医院内分泌科马建华 南京医科大学附属南京医院内分泌科马中书 天津医科大学总医院内分泌科彭永德 上海市第一人民医院内分泌代谢科秦贵军 郑州大学第一附属医院内分泌科曲伸 上海市第十人民医院内分泌科冉兴无 四川大学华西医院内分泌科宋光耀 河北省人民医院内分泌科苏青 上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科石勇铨 解放军第二军医大学附属长征医院内分泌科田晨光 郑州大学第二附属医院内分泌科王广 首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科王坚 南京军区南京总医院内分泌科王立 首都医科大学附属宣武医院内分泌科汪艳芳 河南省人民医院内分泌科肖常青 广西医科大学第一附属医院糖代谢科邢小燕 中日友好医院内分泌科徐勇 西南医科大学附属医院内分泌科薛耀明 南方医科大学南方医院内分泌科袁慧娟 河南省人民医院内分泌科余江毅 江苏省中医院内分泌科杨刚毅 重庆医科大学附属第二医院内分泌科杨乃龙 青岛大学医学院附属医院内分泌科杨涛 南京医科大学第一附属医院内分泌科朱大龙 南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科赵家军 山东省立医院内分泌科曾龙驿 中山大学附属第三医院内分泌科张力辉 河北医科大学第二医院内分泌科章秋 安徽医科大学第一附属医院内分泌科赵志刚 郑州颐和医院内分泌科周智广 中南大学代谢内分泌研究所代谢内分泌科参 考 文 献[1]Dedov II,IIu D,Pisklakov SV,et al.[Use of glurenorm in patients with non⁃insulin⁃dependent diabetes mellitus and liver diseases] [J].Probl Endokrinol(Mosk),1993,39(3):6⁃8.[2]Balabolkin MI,Nedosugova LV.[Glurenorm in the treatment of patients with non⁃insulin⁃dependent diabetes mellitus with diseases of(4):16⁃18.[3]Malaisse WJ.Gliquidone contributes to improvement of type2diabetesmellitus management:a review of pharmacokinetic and clinical trial data [J].Drugs R D,2006,7(6):331⁃337.[4]刘述益,李秀钧,勾忠平,等.专家报告3:磺脲类药物对胰岛β细胞K_(ATP)通道的关闭作用研究[J].中华内分泌代谢杂志, 2009,25(6):附录6a⁃3.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2009.06.039.[5]张丹丹,陆菊明,康怡,等.格列喹酮㊁格列齐特和格列本脲对2型糖尿病患者早相胰岛素分泌和血糖波动的影响[J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):44⁃47.DOI:10.3969/j.issn.1006⁃6187.2012.01.015.[6]康怡,陆菊明,张丹丹,等.应用动态血糖监测系统评价格列喹酮对新发2型糖尿病血糖波动的控制及其促泌作用[J].中华糖尿病杂志,2012,4(2):95⁃100.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674⁃5809.2012.02.008.[7]刘述益,汤志梅,张建梅,等.格列喹酮对胰岛β细胞株HIT⁃T15细胞的促胰岛素分泌作用[J].中国糖尿病杂志,2009,17(7): 498⁃501.DOI:10.3969/j.issn.1006⁃6187.2009.07.005. [8]黄启亚,杨彩娴,李绍清.糖适平改善2型糖尿病患者β细胞功能临床观察[J].实用糖尿病杂志,2008,4(1):42⁃43.DOI:10.3969/j.issn.1673⁃9191.2008.01.033.[9]Scarsi M,Podvinec M,Roth A,et al.Sulfonylureas and glinidesexhibit peroxisome proliferator⁃activated receptor gamma activity:a combined virtual screening and biological assay approach[J].Mol Pharmacol,2007,71(2):398⁃406.DOI:10.1124/mol.106.024596.[10]Lee KW,Ku YH,Kim M,et al.Effects of sulfonylureas on peroxisomeproliferator⁃activated receptorγactivity and on glucose uptake by thiazolidinediones[J].Diabetes Metab J,2011,35(4):340⁃347.DOI:10.4093/dmj.2011.35.4.340.[11]查爱云,孙子林,翟清,等.格列喹酮可促进成肌细胞葡萄糖摄取[J].中华糖尿病杂志,2010,2(6):449⁃452.DOI:10.3760/ cma.j.issn.1674⁃5809.2010.06.012. Ai⁃yun Z,Zi⁃lin S,Qing Z,et al.Effects of gliquidone on glucose uptake in C2C12cells[J].CHINESE JOURNAL OF DLABETES MELLITUS,2010,2(6):449⁃452.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674⁃5809.2010.06.012.[12]Ke JT,Li M,Xu SQ,et al.Gliquidone decreases urinary protein bypromoting tubular reabsorption in diabetic Goto⁃Kakizaki rats[J].J Endocrinol,2014,220(2):129⁃141.DOI:10.1530/JOE⁃13⁃0199.[13]周莉,Li MA,孙子林.格列喹酮对糖基化终产物诱导的人肾系膜细胞RANTES表达的影响[J].中国糖尿病杂志,2008,16(8): 495⁃497,511.DOI:10.3321/j.issn:1006⁃6187.2008.08.016.[14]闫双通,李春霖,陆菊明,等.格列喹酮干预治疗对糖尿病大鼠肾脏组织及核因子⁃κB与炎症因子表达影响的观察[J].中国糖尿病杂志,2015,23(8):742⁃746.DOI:10.3969/j.issn.1006⁃6187.2015.08.013.[15]王扬天,王坚,赵明,等.核因子⁃κB与诱导型一氧化氮合酶在格列喹酮干预治疗糖尿病大鼠肾脏的表达[J].医药导报,2007,26(2):133⁃136.DOI:10.3870/j.issn.1004⁃0781.2007.02.008.[16]陈发胜,吕丽雪,魏爱生,等.格列奎酮对早期糖尿病肾病CRP㊁TNK⁃α㊁IL⁃6的影响[J].实用糖尿病杂志,2007,3(2):40⁃41.DOI:10.3969/j.issn.1673⁃9191.2007.02.033.[17]Liu SY,Tian HM,Liao DQ,et al.The effect of gliquidone on KATPchannels in pancreaticβ⁃cells,cardiomyocytes,and vascular smooth muscle cells[J].Diabetes Res Clin Pract,2015,109(2):334⁃339.DOI:10.1016/j.diabres.2015.05.036.㊃563㊃中华内分泌代谢杂志2017年5月第33卷第5期 Chin J Endocrinol Metab,May2017,Vol.33,No.5hypoglycaemic sulphonylureas[J].Diabetologia,2002,45(7):1034⁃1037.DOI:10.1007/s00125⁃002⁃0855⁃0.[19]Tan Z,Xu Z,Gui Q,et al.Gliquidone versus metformin:differentialeffects on aorta in streptozotocin induced diabetic rats[J].Chin Med J (Engl),2014,127(7):1298⁃1303.[20]王扬天,赵明,王燕燕,等.糖适平治疗537例2型糖尿病的临床分析[J].实用糖尿病杂志,2007,3(1):35⁃37.DOI:10.3969/ j.issn.1673⁃9191.2007.01.023.[21]李秀钧,金星,李美莲,等.糖适平治疗271例NIDDM的临床评价.中华内分泌代谢杂志,1993,9(1):8⁃11.[22]邓尚平,池芝盛,李秀钧,等.大剂量糖适平治疗Ⅱ型糖尿病病人75例量效关系的分析.中国糖尿病杂志,1998,6(4):212⁃215.[23]杨兆军,杨文英,吕肖锋,等.二甲双胍与格列喹酮或阿卡波糖联合治疗2型糖尿病的临床疗效和安全性比较:多中心㊁随机㊁开放㊁平行分组对照研究[J].中华糖尿病杂志,2009,1(3):170⁃173.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674⁃5809.2009.03.004. [24]马雅辉,王立,韩青,等.中效胰岛素联合糖适平与预混胰岛素治疗2型糖尿病临床效果研究[J].标记免疫分析与临床,2016, 23(4):373⁃374.DOI:10.11748/bjmy.issn.1006⁃1703.2016.04.005.[25]马清智,李娟,杨如香.格列喹酮与阿卡波糖联合治疗老年糖尿病的疗效观察[J].中国医药导报,2008,5(19):71⁃72.DOI:10.3969/j.issn.1673⁃7210.2008.19.043.[26]杨建立.西格列汀联合格列喹酮治疗2型糖尿病的临床观察[J].中国实用医药,2016,11(22):196⁃196,197.DOI:10.14163/ki.11⁃5547/r.2016.22.147.[27]罗蓉,程庆丰,欧杨,等.罗格列酮钠合用磺脲类药物治疗2型糖尿病的临床疗效及安全性评价[J].中国医院药学杂志,2006, 26(5):598⁃600.DOI:10.3321/j.issn:1001⁃5213.2006.05.041.[28]徐志刚.糖适平治疗老年性2型糖尿病的疗效观察[J].现代医药卫生,2007,23(19):2872⁃2873.DOI:10.3969/j.issn.1009⁃5519.2007.19.018.[29]李春霖,龚燕平,田慧.糖适平与胰岛素对老年男性Ⅱ型糖尿病早期肾病患者降糖疗效以及肾功能影响的对比观察[J].中国药物应用与监测,2005,2(3):6⁃8.DOI:10.3969/j.issn.1672⁃8157.2005.03.003.[30]李耀,李鹏宇,汪海东,等.糖适平对糖尿病肾病病人血中内皮素㊁一氧化氮及前列腺素的影响[J].中国糖尿病杂志,2001,9(5):314,270.DOI:10.3321/j.issn:1006⁃6187.2001.05.020.[31]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015年更新版)[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(6):455⁃460.DOI:10.3760/ cma.j.issn.1000⁃6699.2016.06.004.[32]Floege J,Feehally prehensive Clinical Nephrology(M).2010.[33]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(10):893⁃942.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2014.10.020.(收稿日期:2016⁃12⁃22)(本文编辑:朱鋐达)㊃663㊃中华内分泌代谢杂志2017年5月第33卷第5期 Chin J Endocrinol Metab,May2017,Vol.33,No.5。
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征，发病率不断增加，已成为当前全球性重大公共卫生问题。
2型糖尿病常合并CKD，后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一[1]。
血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要[2]。
口服降糖药是最常用的降糖药物之一。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会于2013年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家，共同制定了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》[3]，并于2015年进行了更新[4]。
近年来，随着经典药物证据的不断丰富以及新药的上市，国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并CKD患者口服降糖药的应用推荐也发生了改变。
因此，本分会再次组织相关领域专家，在201 5版的基础上对共识进行了更新完善。
更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。
无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。
(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。
(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。
(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。
(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。
(6)增加特殊人群的用药推荐。
一、2型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示，高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一，糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)[5]。
在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因。
不同国家的流行病学调查结果显示，糖尿病患者中CKD的患病率为27.1%～83.6%[6]。
肾功能不全降糖药物
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识
➢ 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，二甲双胍可降低 肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险。 ➢ 直接以原形经肾脏排泄，CKD患者易发生二甲双胍与 乳酸在体内蓄积，增加乳酸性酸中毒风险。
➢ 二 甲 双 胍 用 于 CKD 3a 期 患 者 时 减 量 ， 当 GFR<45ml/(min·1.73m2)停用。
二甲双胍的作用特点 及其在T2DM合并CKD的使用推荐
3 T2DM合并CKD的口服降糖药选择
（二）磺脲类： ➢ 为胰岛素促泌剂，主要作用为刺激胰岛β细胞释放胰岛 素。
➢ 可降低HbA1c 1%～2%，是目前国内外指南中推荐的 控制T2DM患者高血糖的主要用药。 ➢ 第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁 脲)主要依赖肾脏排泄，CKD患者低血糖风险增加，因此 禁用于该类患者，目前已基本被淘汰。
内容
1
T2DM合并CKD的流行病学
2 T2DM合并CKD的诊断与分期 3 T2DM合并CKD的口服降糖药选择 4 小结
1 T2DM合并CKD的流行病学
➢ 我国糖尿病患病率逐年升高，目前约9240万，其中T2DM 占90％以上。 ➢ 糖尿病与CKD关系密切。糖尿病患者CKD发生风险较非糖 尿病者增加2.6倍。 ➢ 近期全国CKD流行病学调查显示，我国成年人中CKD患病 率为10.8%，据此估算18岁以上人群CKD患者人数约1.195亿。 ➢ 在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因，而且在 发展中国家，糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因。
能否
用于
禁忌症
透析
否 过敏、1 型糖尿病、
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识(2022版)》解读PPT课件
05
临床实践指南与推荐意见
临床实践指南概述
指南制定背景
指南适用范围
针对2型糖尿病合并慢性肾脏病患者 多重用药安全问题，结合国内外最新 研究进展和临床实践，制定本指南。
适用于2型糖尿病合并慢性肾脏病患 者的治疗、用药监测和用药教育等方 面。
指南目的
规范2型糖尿病合并慢性肾脏病患者 的用药管理，降低用药风险，提高治 疗效果和生活质量。
国内外研究现状及进展
国外研究现状
国外在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的用药管理方面已经积累了 一定的经验，并制定了相应的指南和共识。
国内研究现状
国内在相关领域的研究相对较少，缺乏针对性的用药管理指南和共 识。
国内外研究进展
近年来，随着对2型糖尿病和慢性肾脏病认识的深入，以及新药的 不断涌现，国内外在相关领域的研究取得了重要进展。
03
多重用药现状及挑战
多重用药定义与分类
多重用药定义
同时使用5种及以上药物，包括处方 药、非处方药、中草药及其他药物。
多重用药分类
根据用药目的和药物相互作用风险， 可分为适当多重用药和不适当多重用 药。
多重用药现状及危害
Байду номын сангаас
多重用药现状
在2型糖尿病患者中，多重用药现象 普遍，尤其是合并慢性肾脏病的患者 。
多重用药危害
增加药物不良反应风险，如低血糖、 高血压等；加重经济负担；影响患者 生活质量。
多重用药挑战与问题
挑战
如何制定个体化用药方案，平衡疗效与安全性；如何加强患者教育，提高用药依 从性。
问题
缺乏统一的多重用药评估标准和管理指南；医生、药师和护士之间的协作不足； 患者对多重用药的认知不足。
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识(2022版)》解读PPT课件
风险预测模型构建与应用
模型构建
基于大数据和人工智能技术，构建2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药风险预测模型，纳入患者临床数据、 实验室检查结果、用药记录等多维度信息。
模型应用
利用风险预测模型，对患者未来一段时间内可能出现的不良事件进行预测，为临床医生提供决策支持，实现个体 化治疗方案的制定和调整。同时，通过对大量患者数据的分析，可发现潜在的安全隐患和治疗策略的优化空间， 为政策制定和临床实践提供科学依据。
多重用药普遍
在2型糖尿病合并慢性肾脏病患 者中，多重用药现象非常普遍 ，涉及多种降糖、降压、降脂 等药物。
药物相互作用
不同药物之间存在相互作用的 可能，可能导致药效增强或减 弱，甚至产生新的不良反应。
患者依从性差
多重用药方案复杂，患者容易 出现漏服、错服等情况，影响 治疗效果。
缺乏统一规范
目前针对这类患者的多重用药 管理尚缺乏统一规范，临床医 生用药行为存在较大的差异性
不同风险等级患者特征分析
低风险患者
病情稳定，用药方案简单，无严重并发症或合并症，遵医嘱用药 ，自我管理能力较强。
中风险患者
病情相对复杂，用药方案涉及多种药物，存在一定并发症或合并症 ，需加强用药指导和监测。
高风险患者
病情严重，用药方案复杂，存在多种并发症或合并症，需密切关注 用药安全，及时调整治疗方案。
互为危险因素
慢性肾脏病是2型糖尿病的常见并发 症之一，同时2型糖尿病也是慢性肾 脏病的重要危险因素。
共同的病理生理基础
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相互影响
慢性肾脏病可加重2型糖尿病患者的 代谢紊乱和心血管并发症风险，而2 型糖尿病也可加速慢性肾脏病的进展 。
两者都与胰岛素抵抗、炎症反应、氧 化应激等病理生理过程密切相关。
中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识解读PPT课件
患者应保持合理的饮食习惯，控制总热量摄入，增加膳食纤维和维生素
的摄入，有利于改善血糖控制。
02
运动治疗
运动治疗可以提高患者的胰岛素敏感性，改善血糖控制。在使用降糖药
物的同时，患者应适当增加运动量，如散步、慢跑、游泳等有氧运动，
有助于降低血糖水平。
03
心理治疗
2型糖尿病是一种慢性疾病，患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题。在
专家共识的制定过程汇聚了众多专家的智慧和经验，有助 于促进相关领域的学术交流与合作，推动临床诊疗水平的 提高。
02
糖尿病合并心肾疾病的流行病学 和病理生理学
流行病学现状
发病率和死亡率
流行趋势
糖尿病合并心肾疾病患者的发病率和 死亡率均显著高于单纯糖尿病患者。
随着糖尿病患病率的不断上升，糖尿 病合并心肾疾病的发病率也呈上升趋 势。
口服降糖药物与注射降糖药物相比，具有使用方便、 价格相对低廉等优点。但是，口服降糖药物的降糖效 果相对较弱，且部分患者可能存在胃肠道不适等不良 反应。
在心肾疾病患者中，不同降糖药物的选择需要根据患 者的具体情况进行评估。例如，对于肾功能不全的患 者，需要选择不经过肾脏代谢或对肾脏影响较小的药 物。同时，还需要注意药物的相互作用和不良反应等 问题。
3
提高患者生活质量
通过规范降糖药物的使用，有助于改善2型糖尿 病合并心肾疾病患者的血糖控制和生活质量。
未来研究方向和挑战
个体化治疗策略
未来需要进一步研究如何根据患者的 具体病情和个体差异制定个体化的降 糖药物治疗策略。
综合管理模式的探索
除了药物治疗外，还需要探索如何通 过综合管理模式（如生活方式干预、 心理支持等）来更好地控制2型糖尿 病合并心肾疾病患者的病情。
糖尿病合并ckd专家共识介绍
引言
慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样， 由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。
T2DM常合并CKD，高血糖是CKD发展的主要原因之一，降糖治疗至关 重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于血糖控制具有重要 意义。
近年来，T2DM合并CKD患者中口服降糖药治疗证据不断丰富，国外糖 尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用，但我国尚缺乏T2DM合 并CKD用药指南或共识。
GFR单位： mL/min/1.73m2
中国专家共识： 噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用
CKD分期
1-2期
3a期
3b期
4期
5期
GFR
≥ 60
59-45
44-30
29-15
<15
药物
吡格列酮
•可导致多种不良反应1 :
心衰，骨折，膀胱癌 2010年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药
*GFR<40时初始剂量0.5mg，GFR单位： mL/min/1.73m2
38
2012年瑞士内分泌及糖尿病学会推荐意见
CKD分期
GFR(mL/min/1.73m2)
瑞格列奈 西格列汀 沙格列汀 利格列汀 吡格列酮 那格列奈 二甲双胍 格列齐特 维格列汀 格列本脲 格列美脲
阿卡波糖
1-2期
>60
3a期
1-2期
3a期
3b期
4期
5期
GFR
≥ 60
59-45
44-30
29-15
<15
药物
瑞格列奈
那格列奈
• 瑞格列奈