痢疾志贺菌
最新：细菌性痢疾诊疗方案(2023年版)
最新：细菌性痢疾诊疗方案(2023年版)细菌性痢疾(Bacillary dysentery )简称菌痢，是由志贺菌属(Shigella ) 引起的一种肠道传染病，又称志贺菌病(Shigellosis),是全球范围内引起人类腹泻的主要病因之一，是欠发达以及发展中国家儿童感染性腹泻致死的主要病种，发展中国家的罹患水平明显高于发达国家。
菌痢是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。
为进一步规范菌痢临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。
一、病原学志贺菌属于肠杆菌科，志贺菌属。
菌体短小，无芽抱，无荚膜，无鞭毛, 有菌毛，革兰染色阴性，兼性厌氧。
根据生化反应和O抗原的不同，志贺菌属分为4种血清群：痢疾志贺菌(S.dysenteria , A群I福氏志贺菌(S.flexneri ,B 群1鲍氏志贺菌(S.boydii ,C 群)、宋内志贺菌(S.sonnei , D群〉不同血清群感染引起的临床表现严重程度不一，痢疾志贺菌最为严重，可引起中毒型痢疾，而宋内志贺菌与鲍氏志贺菌感染致泻的症状则较轻。
福氏志贺菌感染后较易转为慢性。
我国以福氏和宋内志贺菌占优势。
志贺菌可以产生内毒素和外毒素。
内毒素引起全身反应如发热、毒血症及休克等。
外毒素又称志贺毒素，有肠毒性、神经毒性和细胞毒性。
志贺菌生存能力较强，最适生长温度为37 ,最适PH为7.2 ~ 7.4 ,对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌弱，对紫外线、高温和常用化学消毒剂敏感。
二、流行病学（-）传染源。
患者和带菌者是主要传染源。
（二）传播途径。
主要经消化道传播。
通过手、食物和水等经口摄入感染，也可通过接触患者或带菌者的生活用具而感染。
（三）易感人群。
人群普遍易感。
学龄前儿童和青壮年为高发人群。
儿童、老年人和营养不良者较易出现重症和死亡。
部分成人感染后可无症状。
病后可获得一定的免疫力，但持续时间短。
不同血清群间无交叉保护性免疫。
三、发病机制志贺菌进入下消化道侵入结肠黏膜上皮细胞，进入固有层繁殖、释放毒素, 进而引起肠黏膜炎症反应，固有层毛细血管及小静脉充血，炎症细胞浸润, 血浆渗出，进而导致固有层小血管循环障碍引起上皮细胞变性、坏死。
细菌性痢疾【35页】
阿米巴原虫 散发 数周-数月 不发热，症轻 无 数次 右 多 暗红色果酱样
RBC>WBC
鉴别诊断
• 食物中毒 • 其他病原菌引起的肠道感染 • 结肠癌，直肠癌 • 非特异性溃疡性结肠炎 • 慢性血吸虫病 • 乙脑
预后
• 一周 • 影响因素 • 菌型，临床病型，全身免疫状态，治
疗合理及时否。
• 败血症 • 关节炎
并发症
• 急性菌痢 • 慢性菌痢
诊断
急性细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾
• 病原 • 流行病学 • 潜伏期 • 全身症状 • 里急后重 • 便次 • 腹痛 • 粪便量 • 便性状 • 镜检
痢疾杆菌 流行性或散发 1-7天 发热，症重 有 十数次、数十次 左
少 脓血便
WBC>RBC
2. 抗生素的选择：一般先根据临床诊 断选择抗生素，待病原学诊断明确后， 再做更换或调整。
治疗
三、对症治疗：发热、腹痛、呕吐 四、保护肠粘膜：思密达、果胶铋等 五、微生态制剂如双歧杆菌和乳酸杆菌制剂等
慢性菌痢的治疗
一、全身治疗 二、病原治疗
病原分离、药敏；联合用药；延长疗程 保留灌肠 三、对症治疗
休克型
• 全身微血管痉挛引起 • 面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫
绀，血压下降，脉搏细数，少尿及意识 障碍
脑型
• 脑血管痉挛引起 • 烦躁不安，嗜睡，昏迷及抽搐，瞳孔变
化，呼吸衰竭等，病情凶险，病死率 高。
混合型
• 兼有休克型和脑型的表现 • 病死率高
慢性菌痢
• 2月，反复发作 • 有关因素 • 急性期治疗不彻底 • 耐药菌株感染 • 原有营养不良及免疫功能低下
中毒性菌痢的治疗
一、一般治疗 二、病原治疗 三、对症治疗
志贺菌属
志贺菌属（痢疾杆菌）
志贺菌属是人类及灵长类动物细菌性痢疾最常见的病原菌，又称痢疾杆菌。
形态与染色：革兰阴性杆菌，无芽孢，无鞭毛，无荚膜，有菌毛。
培养特性：因不发酵乳糖而在肠道选择培养基上为无色透明或者半透明菌落。
抗原构造：菌体（0）抗原，无鞭毛（H）抗原，部分菌株有K抗原，
分类：根据生化反应特征，将志贺菌属分为4群:痢疾志贺菌群（A群），福氏志贺菌群（B群），鲍氏志贺菌群（C群），宋内志贺菌群（D群）。
鉴定：一般标本为粪便和肛拭子。
镜检：革兰阴性杆菌。
分离培养：将标本接与SS平板，麦康凯或伊红亚甲蓝平板，如肠道选择性平板有不发酵乳糖的无色透明或不透明菌落生长，则需要进一步鉴定。
生化鉴定：氧化酶阴性，硝酸盐还原阳性，在克氏双糖（KIA）斜面产碱，底层产酸，不产气，硫化氢为阴性，IMViC结果为-+--，MIU 为--/+-，赖氨酸脱羧酶阴性。
鉴别要点：志贺军属与肠侵袭性大肠埃希菌鉴别：在血清学上有交叉反应，生化特性相近，志贺菌分解葡萄糖产酸不产气，动力试验、赖氨酸脱羧酶、醋酸钠及黏液酸盐试验菌阴性，可与肠侵袭性大肠埃希菌鉴别。
志贺菌属与类志贺邻单胞菌鉴别：可用氧化酶、动力试验鉴别、志贺菌为阴性，后者阳性。
志贺菌属与伤寒沙门菌鉴别：可用动力试验、硫化氢和因子血清09鉴别，志贺为阴性，而沙门阳性。
探究细菌性痢疾的传播途径
探究细菌性痢疾的传播途径作为一名从事医学研究的工作者，我一直在关注细菌性痢疾这一疾病。
今天，我想和大家一起探究一下细菌性痢疾的传播途径。
我们需要了解什么是细菌性痢疾。
细菌性痢疾，又称志贺菌病，是由志贺菌属细菌引起的肠道传染病。
这种疾病在我国较为常见，尤其是在夏秋季节，其传染性和致病性都非常强。
1. 粪口传播这是细菌性痢疾最主要的传播途径。
患者在发病期间，会将含有志贺菌的粪便排出体外。
如果这些粪便没有得到有效的处理，就会污染周围环境、水源、食物等，进而导致其他人感染。
因此，加强个人卫生习惯，如勤洗手、注意饮食卫生等，对于预防细菌性痢疾具有重要意义。
2. 食物传播食物可以成为细菌性痢疾的传播媒介。
如果食物在加工、储存、运输过程中受到志贺菌的污染，那么食用这些食物的人就有可能感染细菌性痢疾。
例如，未经煮熟的肉类、海鲜、蔬菜等，都可能成为细菌性痢疾的传播途径。
因此，我们在日常生活中要注意食品安全，确保食物煮熟煮透。
3. 接触传播接触传播是指通过直接或间接接触患者或携带者，从而导致细菌性痢疾的传播。
例如，与患者共用餐具、毛巾、床上用品等，或者接触到被患者粪便污染的物品，都可能导致感染。
因此，在护理患者时，要特别注意个人防护，避免交叉感染。
4. 水传播水传播是细菌性痢疾的另一种传播途径。
如果水源被志贺菌污染，那么通过饮用这种水的人就可能感染细菌性痢疾。
因此，保护水源、确保饮用水安全，对于预防细菌性痢疾具有重要意义。
1. 加强宣传教育，提高人们的防病意识，掌握正确的预防方法。
2. 改善卫生条件，加强粪便、水源、食物等方面的管理，减少志贺菌的传播途径。
3. 建立完善的疫情监测体系，及时发现、报告和处理疫情。
4. 提高医疗水平，规范诊疗流程，减少误诊、漏诊现象。
5. 开展疫苗接种，提高人群免疫力。
细菌性痢疾是一种具有传染性的疾病，我们要引起足够的重视。
通过采取有效的预防措施，我们可以降低细菌性痢疾的发病率，保护人民群众的健康。
细菌性痢疾的临床表现
细菌性痢疾的临床表现细菌性痢疾，又称志贺菌病，是由志贺菌属细菌引起的肠道传染病。
该病主要通过粪口途径传播，常见于发展中国家，尤其在夏秋季节，容易引起暴发流行。
细菌性痢疾的潜伏期一般为12天，短则数小时，长则7天。
根据临床症状，细菌性痢疾可分为典型痢疾和非典型痢疾。
典型痢疾可分为三个阶段：1. 初期：患者出现发热、寒战、头痛、乏力等症状，体温可达39℃左右。
此阶段症状较轻，易被忽视。
2. 发作期：患者出现典型的痢疾症状，主要有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便。
腹痛多位于左下腹，呈阵发性或持续性胀痛、隐痛或绞痛。
腹泻频繁，每天可达10余次，粪便呈糊状或水样，带有黏液和脓血。
里急后重感明显，患者总感觉有粪便排在肛门附近，但每次排便量不多。
此阶段患者痛苦不堪，生活质量严重下降。
3. 恢复期：症状逐渐缓解，体温正常，粪便逐渐恢复正常。
但部分患者可出现迁延性腹泻、食欲不振、乏力等症状。
1. 轻型痢疾：患者出现轻微的腹泻、腹痛、发热等症状，无明显脓血便，病程较短，通常不超过一周。
2. 中型痢疾：症状介于典型和非典型之间，患者有腹泻、腹痛、发热等症状，粪便中有黏液和少量脓血，病程约12周。
3. 重型痢疾：症状较重，患者出现高热、寒战、严重腹痛、频繁呕吐、腹泻等症状，粪便中带有大量脓血，甚至出现脱水、电解质紊乱、休克等并发症。
病程较长，可达数周。
细菌性痢疾还可分为急性菌痢和慢性菌痢。
急性菌痢症状典型，病程较短，治疗及时可痊愈。
慢性菌痢症状较轻，病程较长，易反复发作，治疗较为困难。
需要注意的是，细菌性痢疾的临床表现并非绝对，不同患者的症状可能有所差异。
在诊断和治疗过程中，医生会根据患者的具体症状进行评估和制定治疗方案。
如有疑似症状，请及时就诊，以免延误病情。
在这篇文档中，我将深入探讨细菌性痢疾的临床表现，提供一个详尽且系统的描述，以帮助理解这种疾病的多样性及其在不同患者身上的表现。
我要明确的是，细菌性痢疾，通常由志贺菌属细菌引起，这一属包括了志贺菌、福氏菌、鲍氏菌和宋内菌等。
细菌性痢疾
（2）急性坏死性小肠炎：以肠出血为主， 先为鲜红色，后为暗红色，伴剧烈腹痛 和休克。 （3）肠套叠：儿童多发，腹痛为主，有肠 型，可触及肿块，大便血样，不含粪质。 （4）急性阿米巴痢疾：见表
病原 流行病学 潜伏期 全身症状
胃肠道
压痛部位 大便检查
结肠镜检
急性菌痢 志贺菌 散发性、可流行 数小时至7天 重，多有发热 毒血症状明显 腹痛重，里急后重 腹泻数十次 左下腹多见 量少，粘液脓血便 镜检大量红白细胞 可见吞噬细胞 培养有志贺菌 弥漫充血、水肿及 浅表溃疡，直肠乙状 结肠
（二）慢性菌痢： 反复发作或迁延不愈，病程﹥2个月。 两方面因素： 1.人体因素： ① 轻型病例未治，一般病例治疗不彻底或 不及时； ②原有营养不良或肠道疾病或肠道 分泌性IgA↓。 2.细菌因素： ①福氏易导致慢性；②菌株耐药，虽经正 规治疗，但仍转为慢性。
1.慢性迁延型：急性菌痢发作后，迁延不 愈，时轻时重。轻重不等的痢疾症状，伴贫 血、维生素缺乏、植物神经功能紊乱、劳动 力减退。 2.急性发作型：有慢性菌痢史，症状比急 性轻，疗效不如急性好。 3.慢性隐匿型：一年内有菌痢病史，近期 （2个月以上）无明显腹痛、腹泻等症状，但 乙状结肠镜检有肠粘膜炎症甚至溃疡等病变， 大便培养可检出痢疾杆菌。
3.病原治疗（包括抗生素及化学制剂）： （1）喹诺酮类：
（2）复方磺胺甲基异恶唑（SMZ-TMP）： （3）其他：庆大、卡那、氨苄青、利福 平头孢、灭滴灵、痢特灵……。
（二）慢性菌痢 1.一般治疗：生活规律，注意饮食。 2.病原治疗： a.2~3种抗菌药物联合治疗，重复2~3个疗程。 b.保留灌肠，使药物直接接触病变部位，起 杀菌和刺激新生肉芽的作用。 N-S 50ml 痢特灵 0.4 地米 5mg 莨宕片 8mg
志贺菌
致病物质
侵袭力
外毒素
内毒素
致病物质
1、侵袭力
细菌粘附于M细胞 Ⅲ型分泌系统分泌四种蛋白 细胞膜凹陷，细菌内吞 溶解吞噬小泡，在细胞浆内 生长繁殖 肌动纤维重排，进入临近细胞 志贺菌的粘附、侵袭、胞内繁殖、细胞间扩散等活性编码 基因存在于一个大质粒上 丢失 无毒株 其表达受染色体基因调节
致病物质
志贺菌（痢疾杆菌）
生物学性状
革兰阴性菌 无芽胞，无鞭毛，无荚膜 有菌毛 IMViC（吲哚、甲基红、V-P、 枸橼酸盐） -+-分解葡萄糖，产酸不产气 有O和K两种抗原。O抗原是分 类的依据，分群特异性和型特 异性抗原；K抗原可以阻止O抗原与O抗体结合
分类
A群：痢疾志贺菌 B群：福氏志贺菌 C群：鲍氏志贺菌 D群：宋内志贺菌
案例
食生冷瓜果 腹部疼痛，厌食，疲乏，里急后重 大便稀，红白脓血，大便镜检，白细胞+++,红细胞 +++ 血常规 白细胞12 ×109/L,中性0.8 发热，体温38.4℃ 腹软，左下腹部轻度压痛
志贺菌，大肠埃希菌，沙门菌，金葡
所致疾病
志贺菌引起细菌性痢疾
痢疾志贺菌 宋内志贺菌 福氏志贺菌 病情重 轻型感染 易转变为 慢性
分类： 急性细菌性痢疾 中毒性细菌性痢疾 慢性细菌性痢疾
假膜包括：
•纤维素 •中性粒细胞 •红细胞 •细胞碎片 •细菌
息肉
免疫性
免疫期短，不巩固 原因： a、感染只局限于肠粘膜层 b、一般不入血，抗感染免疫主要是消化道粘 膜分泌型IgA c、志贺菌的型别多
(三) 痢疾杆菌致病岛一2
细菌性痢疾
严重者可发生中枢性呼吸衰竭，病人于 1~2次惊厥后突然呼吸停止。 此型较为严重，病死率高。
中 毒 性 痢 疾 患 儿
(3)混合型
具有以上两型的临床表现，通常先 出现高热、惊厥，如末能及时抢救， 则迅速发展为呼吸衰竭及循环衰竭。 此型最为凶险，病死率极高。
少数病例可引起肠腔狭窄。
中毒型菌痢
肠道病变轻微，多数仅见粘膜充血水 肿；
突出的病变为全身多脏器的微血管痉 挛及／或通透性增加；
大脑及脑干水肿，点状出血，神经细 胞变性。
临床表现
潜伏期：1~3d(数小时~7d)。
痢疾志贺菌感染临床表现较重； 宋内志贺菌感染症状较轻； 福氏志贺菌感染病情介于两者之 间，但排菌时间较长，且易转为慢 性。
流行菌群
痢疾杆菌的流行类型随地域差异及时间的推 移有较大变化。 20世纪40年代以A群痢疾志贺菌为主； 50年代以后B群福氏志贺菌占据主要地位； 60年代中期以来， D群宋内志贺菌上升； 目前，我国多数地区仍以B群福氏志贺菌占据 首位，其次为D群宋内志贺菌；
流行病学
传染源
病人和带菌者。 非典型病人、 慢性病人及带菌者 由于症状不典 型且管理困难，在流行病学中具 有重要意义。
休克型(周围循环衰竭型) 脑型(呼吸衰竭型) 混合型
(1)休克型(周围循环衰竭型)
此型较为多见，以感染性休克为主 要表现，由于全身微血管痉挛，微 循环障碍，可出现面色苍白、四肢 厥冷、脉细速、血压下降、皮肤花 斑、发绀。并可出现心、肾功能不 全的表现。
(2)脑型(呼吸衰竭型)
中枢神经系统症状为主要临床表现
致病过程
痢疾杆菌 胃 结肠、直肠
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痢疾志贺菌
一、简介
志贺菌属是人类细菌性痢疾最常见的病原菌，通称痢疾杆菌。
根据生化反应与血清学试验该属细菌分为痢疾、福氏、鲍氏和宋内志贺菌四群。
我国以福氏和宋内志贺菌引起的菌痢最为常见。
细菌性痢疾是一种常见病，主要流行于发展中国家，全世界年病例数超过2亿，其中500万例需住院治疗，年死亡病例达65万。
志贺菌属还可感染除人类以外的其他灵长类，偶尔感染畜禽，可引起肉品等污染。
二、生物学特性
1、本质
革兰阴性短小杆菌，(2~3)μm×(0.5~0.7)μm，无荚膜，无芽胞，无鞭毛，有菌毛。
2、培养特性
需氧或兼性厌氧，液体培养基中呈浑浊生长，在普通琼脂平板和SS培养基上形成直径2mm左右的中等大小、半透明的光滑型菌落，宋内志贺菌可形成扁平、粗糙的菌落。
3、抗原结构
志贺菌属主要有菌体抗原（O抗原）而无鞭毛抗原（H抗原），个别菌型及新分离菌株有K抗原。
O抗原是分类的依据，分群特异抗原和型特异抗原，借此将志贺菌属分为4群（种）40余血清型（包括亚型）。
K抗原在分类上无意义，但可阻止O抗原与O抗体的结合，在进行抗O实验时需加热煮沸，排除K抗原的结合
（1）（1)A群:又称痢疾志贺氏菌(Sh.dysenteriae),通称志贺氏痢疾杆菌。
有12个血清型，其中8型又分为三个亚型。
是惟一不能发酵甘露醇的一群志贺菌。
（2）B群：又称福氏志贺氏菌（Sh.flexneri），通称福氏痢疾杆菌。
发酵甘露醇。
有15个血清型（含亚型及变种），抗原构造复杂，各型间有交叉反应。
（3）C群：又称鲍氏志贺氏菌（Sh.boydii），通称鲍氏痢疾杆菌。
发酵甘露醇，有18个血清型，各型间无交叉反应。
（4）D群：即宋内志贺菌。
抗原单一，只有一个血清型。
是惟一具有鸟氨酸脱羧酶的一群志贺菌，宋内志贺菌有I相和II相两个交叉变异相。
I相呈S型菌落，对小鼠有致病力，多自急性期感染病人标本中分离得。
II相为R型菌落，对小鼠不致病，常从慢性患者或带菌者检出。
4、变异
（1）S-R变异存在于宋内志贺菌的两个变异相之间
（2）耐药性变异随着抗生素的滥用，耐药性日益强大
（3）营养缺陷变异有链霉素依赖株，可作为疫苗进行免疫
5、生化反应
可以发酵葡萄糖，产酸不产气
除痢疾志贺菌外，所有菌株均可以发酵甘露糖；除了宋内志贺菌外，所有菌株均不能发酵乳糖，因为缺乏β-半乳糖苷酶
6、抵抗力
志贺菌的抵抗力比其他肠道杆菌弱，加热60℃10min可被杀死（大肠埃希菌是30分钟左右）。
对酸和一般消毒剂敏感。
在各群志贺菌中，以宋内志贺菌抵抗力最强。
在粪便中，由于其他肠道菌产酸或噬菌体的作用常使本菌在数小时内死亡，故粪便标本应迅速送检。
但在污染物品及瓜果、蔬菜上，志贺菌可存活10—20d。
在适宜的温度下，可在水及食品中繁
殖，引起水源或食物型的暴发流行。
由于磺胺及抗生素的广泛应用，志贺菌的多重耐药性的问题日趋严重，给临床治疗带来一定困难。
三、抗原性
1、致病物质：
（1）侵袭力：菌毛粘附于肠黏膜上皮细胞，诱导细胞内吞。
（2）内毒素：破坏肠黏膜；肠壁通透性；肠壁植物神经系统破坏——腹痛，腹泻，里急后重，粘液脓血便。
（3）外毒素（志贺毒素，ST）：肠毒素活性；细胞毒活性；神经毒活性。
2、所致疾病
细菌性痢疾，简称菌痢。
可分为急性菌痢、中毒性菌痢、慢性菌痢，传染源为病人和带菌者，经粪口传播。
四、检验方法
1、标本采集
在发病早期及治疗前采集新鲜粪便，选择脓血便或粘液便，必要时可用肛拭子采集。
2、检验方法及鉴定
（1）生化鉴定
检查麦康凯琼脂平板，志贺氏菌的菌落为浅粉红色，半透明，将此可疑菌落接种于下列培养基中：葡萄糖肉汤，TSI琼脂斜面，赖氨酸脱羧酶肉汤，动力试验琼脂和胰胨。
置35℃培养48h，但应在20h进行检查，弃去所有有动力、产H2S、产气、赖氨酸脱羧以及发酵蔗糖与乳糖的培养物。
关于产生吲哚者，应弃去其44℃增菌物中的阳性培养物。
至于42℃增菌培养中的所有可疑培养物皆有可能是阳性或是阴性，因此皆应予保留。
（2）分离培养
取粪便（粘液或脓血部分）或肛拭标本接种肉汤增菌，增菌后进行分离培养。
一般同时接种强弱选择性不同的两个平板。
强选择鉴别培养基可用沙门、志贺菌选择培养基（SS）；若选择诊断血清可选择天津生物芯片福氏志贺式多价诊断血清可疑菌落进行鉴定。
（3）鉴定
挑选可疑菌落3~4个先用志贺菌属多价诊断血清作试探性玻片凝集试验。
将试探性凝集试验阳性的菌落至少接种2~3支KIA和MIU，经35 ℃培养18~24h，凡符合；KIA：K/A、产气-/+、H2S-；MIU：动力-、吲哚+/-、尿酶-，并结合试探性玻片凝集试验阳性结果可鉴定为志贺菌属。
（4）核酸扩增法
核酸扩增技术，即聚合酶链式反应（polymerase chainreaction，PCR），其基本原理是设计、合成两条寡核苷酸，作为引物，对应于待测病原微生物某一段特异性序列的两端，然后在体外模拟DNA体内复制的过程反复扩增，使靶序列放大上万倍甚至上百万倍而被检测出来
五、防治方法
人工主动免疫用于预防的效果尚不理想，目前使用志贺菌属的链霉素依赖株进行人工主动免疫
治疗细菌性痢疾一般首选氟喹诺酮类抗生素。