湖南省火电建设公司“7.4”重大人身伤亡事故调查报告

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株洲电厂事故分析报告

株洲电厂事故分析报告

株洲电厂事故分析报告1.引言株洲电厂是一家位于湖南省株洲市的重点能源企业,主要从事煤炭发电和热力发电。

然而,在最近发生的一起事故中,该电厂发生了一次爆炸事故,导致多人死亡和重大经济损失。

本报告将对此次事故进行分析,并提出相应的解决方案,以减少类似事故的发生。

2.事故过程描述据相关报道,事故发生于X年X月X日早上6点左右。

当时,株洲电厂的1号锅炉在高负荷条件下运行,然而,由于一系列设备故障,导致锅炉的温度和压力异常升高。

在高温和高压的作用下,锅炉发生了爆炸,造成爆炸冲击波扩散,引发了附近区域的大火。

事故发生后,电厂紧急疏散了员工,并立即向相关部门报告,并展开灭火和救援工作。

3.事故原因分析3.1设备故障根据初步调查结果,事故的主要原因是设备故障。

在事故发生前,锅炉已经出现了多次故障,且没有及时排除。

这些故障可能导致了燃烧不稳定,导致温度和压力异常上升。

此外,在高负荷条件下运行锅炉也增加了事故发生的概率。

3.2工作人员培训不足据相关报道,株洲电厂的一些员工在面对火灾和爆炸等紧急情况时没有正确的反应。

这可能是由于员工缺乏应急培训和实践经验所导致的。

员工在遇到紧急情况时应该能够及时采取必要的措施,并准确报告和处置事故。

4.解决方案4.1设备维护和检修为了避免类似的事故再次发生,株洲电厂应建立完善的设备维护和检修制度。

对设备进行定期检查和保养,及时发现并排除故障。

此外,对于紧急情况,应制定应急预案和演练措施,确保员工能够正确应对事故。

4.2培训和教育为了提高员工的应急反应能力,株洲电厂应加强培训和教育。

培训内容应包括火灾和爆炸等紧急情况处理的基本知识和技能,以及实际演练。

通过这些措施,员工将能够更好地应对紧急情况,减少人员伤亡和财产损失。

4.3安全意识和监管除了电厂内部的培训和教育,政府和相关部门也应加强对株洲电厂的安全监管。

确保电厂按照国家和地方的安全规定进行运营,并及时发现和整顿存在的安全隐患。

此外,加强对煤炭发电等高风险行业的监管,提高相关从业人员的安全意识。

湖南火灾事故问责报告最新消息

湖南火灾事故问责报告最新消息

湖南火灾事故问责报告最新消息近日,湖南省发生了一起严重的火灾事故,造成了巨大的人员伤亡和财产损失。

针对这起事故,有关部门进行了全面调查,并发布了最新的问责报告。

本文将就湖南火灾事故问责报告最新消息展开阐述,以期为读者提供全面准确的信息。

一、背景介绍湖南省火灾事故发生于X月X日,在某建筑工地附近一座化学仓库内发生大规模爆炸,随后引发大面积火灾。

截至目前已确认造成XX人死亡、XXX人受伤等重大人员伤亡,并导致周边建筑物遭受不同程度的损毁。

二、调查结果经过对火灾现场进行周密调查和分析,相关部门得出以下结论:1.原因分析根据初步分析和现场勘察结果显示,该次火灾事故的主要原因是仓库内储存的危险品违规操作和管理措施不力导致。

仓库违反相关规定对危险品进行分类储存和区域隔离,致使不同危险品之间相互交叉存放。

同时,仓库内防火设施维护不到位,消防器材配置和应急预案缺乏有效实施等问题也存在。

2.责任追究调查结果表明,该次火灾事故的责任主要在于仓库管理人员及相关单位。

首先是该仓库的经营者未能充分认识到储存危险品操作中潜在风险,并未按照规定进行科学有序储存。

其次是管理人员对仓库内消防设备、防火措施、应急预案等方面监管不严格,导致了此次事故发生。

此外,对于事故后相关部门的反应和处置不力等方面也存在一定责任。

三、问责报告为了彻底揭示真相,以保障公众和群众利益,湖南省政府成立专门问责组展开详尽调查,并发布最新的问责报告。

1.直接负责人问责根据调查结果,直接负有领导责任的高层管理人员将被给予相应行政处罚,并追究刑事责任。

他们作为仓库经营者或相关单位管理人员,应对危险品储存进行全面监管和管理,并未能履行职责。

2.相关部门问责涉及到消防等相关部门的处理不力,湖南省政府将进行相应调整并启动一系列改革措施以提升相关部门的管理水平。

同时,对于监管岗位上疏漏导致的失职行为,有关人员将受到停职、调离、降级等严厉处罚。

3.加强安全生产意识湖南省政府还明确表示要深刻吸取教训,在全省范围内开展安全生产大检查和隐患排查。

湖南省火电建设公司“7.4”重大人身伤亡事故

湖南省火电建设公司“7.4”重大人身伤亡事故

don't give up and don't give in.模板参考(页眉可删)湖南省火电建设公司“7.4”重大人身伤亡事故一、事故经过:根据湖南省火电建设公司生产任务安排,金竹山电厂项目部(2600MW机组新建工程)拆卸现场60t门吊转运其他工程。

2006年7月4日下午2时40分,金竹山电厂项目部机运处会同总调度陈、质安部安监主管谢,组织全体门吊拆卸参与人员在机运处维护租赁班进行安全技术交底,同时对龙门吊的拆除具体进度作了要求。

交底后,全部参与交底人员均在交底记录上签字确认。

下午下班前完成了主钩拆除及钢丝绳收卷、场地清理等工作,随即门吊定位并上好夹轨钳。

班长孔通知大家准备晚上加班。

晚饭后,作业人员陆续进入施工现场,18:50分左右开始工作。

孔指挥首先吊下主钩小车,然后布置缆风绳、绑扎履带吊吊点道木、电缆拆除。

副班长吴在没有告知起重班长的情况下,带领钳工进行刚性腿螺丝和柔性腿销轴的拆除工作。

19:50分左右,在缆风绳正在布置、两台吊机未挂钩的情况下,60吨龙门吊突然向刚性腿侧倾斜倒下,导致事故发生,造成门吊横梁上16名作业人员七死九伤。

二、事故原因分析:1、现场勘察情况为:60t门吊刚性腿侧4根缆风绳已绑好,但未拉紧;柔性腿侧已拉两根缆风绳,其中一根已拉好,另一根已拉但未受力。

两台吊车均未挂钩。

而门吊刚腿侧32个连接螺栓已基本拆完(现场勘察发现仅剩6个),柔腿侧已卸下2个连接销轴(共4个销轴)。

因此,作业人员违反作业指导书程序及安全技术交底要求,在缆风绳未拉好,两台吊车均未挂钩的情况下,即拆除门吊连接螺栓和销轴,导致门吊失稳、倒塌,是事故发生的直接原因。

2、在门吊拆卸过程中,机运处负责人、安全员、班长虽然都在现场,但没有及时发现在缆风绳未拉好,两台吊车均未挂钩的情况下,即拆除门吊连接螺栓和销轴,等于无人监护,导致钳工作业人员将螺栓基本拆完,最后造成门吊失稳、倒塌。

因此,现场失去安全监督也是造成此次事故的主要原因。

关于湖南华电某发电有限公司“8.22”人身伤害事故的通报调查报告.docx

关于湖南华电某发电有限公司“8.22”人身伤害事故的通报调查报告.docx

关于湖南华电某发电有限公司“8.22”人身伤害事故的通报调查报告.docx一、基本情况湖南华电某发电有限公司(以下简称发电公司)一期工程2×600MW 燃煤机组相继于2007年10月23日和12月25日投产,两台机组共有两套(#1、#2)入炉煤采样装置。

某发电设备检修有限公司(以下简称检修公司)中标该发电公司#1、#2机组设备维护标段项目,双方签订《日常维护及检修承包合同》,并签署了《安全管理协议》。

本次事故涉及到的#2入炉煤采样设备为徐州三原电力测控技术有限公司生产的SDCY-1400型,采集入炉煤中部煤样,采集过程中,煤样依次流经采样头、一级给料机(皮带式)、破碎机、二级给料机(皮带式)、缩分器、采样器。

整机采用PLC进行编程控制,具有“现场手动(解锁)”和“远程自动(联锁)”两种控制方式,可在就地控制柜进行控制方式切换和设备启停操作。

二、事故经过2008年8月22日19:50,该发电公司发电部燃料分部四班班长樊×接到值长要求上煤命令,20:00开始启动输煤系统B流程进行上煤工作。

20:45输煤程控值班员潘×发现输煤程控上位机显示#2入炉煤采样机“轻故障”报警信号,随后电话通知设备部燃料专业值班负责人(点检员)姚某,并电话通知发电部化学分部当值值班员吕×打开#2入炉煤采样装置室门锁。

20:50姚守卫将该设备缺陷电话通知了恒华公司燃料专业值班维护人员郑某。

20:55吕×打开#2入炉煤采样装置室门,并看到郑某到达现场后,离开采样室。

22:10停止B流程完成上煤工作。

22:15吕×电话联系潘×询问#2入炉煤采样装置故障是否处理好,潘×回答暂无人办票处理,上位机仍显示#2入炉煤“轻故障”报警。

23:30检修公司维护人员孙××办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时,告知樊×:检修公司维护人员处理#2入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。

3.关于湖南资兴“7·6”农网改造人身死亡事故的快报

3.关于湖南资兴“7·6”农网改造人身死亡事故的快报

关于湖南资兴“7·6”农网改造人身死亡事故的快报2019年7月7日14:56,接资兴市兴宁镇政府报告,2019年7月7日8:00接到兴宁供电所报告,2019年7月6日18时30分左右,湖南某建筑有限公司施工队伍在兴宁镇长坌村新农网改造工程施工中发生一起2名施工人员触电身亡事件。

一、事故基本情况2019年7月6日18时30分左右,湖南某建筑有限公司施工队伍,在未经兴宁供电所同意情况下,私自在兴宁镇长坌村库前湾组进行电力施工时,作业人员曾某在使用绝缘棒送电过程中意外触电倒地,随后曾某辉上去施救,2人双双倒地,现场其他人员立即拨打120急救电话,同时电话告知兴宁供电所切断电源。

19时40分,兴宁供电所工作人员赶到现场切断电源,经医务人员确认2人已经死亡(曾某辉,男,汉族,1973年04月23日出生,户籍所在地:湖南省,湖南某建筑有限公司施工人员;曾某,男,汉族,1992年11月24日出生,湖南某建筑有限公司施工人员,与死者曾某辉系堂兄关系)。

二、后续处理情况资兴市委、市政府高度重视,市委书记黄峥嵘、市委副书记、市长罗成辉亲自调度,并指示“全力妥善处置后事,做好安抚和维稳、应急工作;立即暂停所有电力户外作业,立即启动调查,查明事故原因,分清责任,严肃追责处理;市应急管理局要举一反三,进一步加强调度应急管理和安全生产工作,针对当前高温、多雨季节和生产、运输活动繁忙期,采取有力措施抓好安全生产工作,加强督察检查”。

市委常委、常务副市长侯峥辉、市政府副市长段翔宇批示“要妥善处置,积极主动做好家属安抚;要立即进行事故调查,查明原因,严肃追究;要汲取教训、举一反三,立即约谈有关单位、企业;要扎实有效的开展安全生产风险隐患“大排查大管控大整治”行动,全力稳控好全市的安全生产形势”。

资兴市立即成立了各工作小组,市政府办副主任唐春雨带领市公安局、市应急局、市科工局、兴宁镇、资兴市供电公司有关人员立即赶赴现场安抚家属,督促湖南某建设有限公司主动赔付,稳控局面,同时开展调查。

某火电建设公司金电扩建工地机运处“7·4”门吊拆卸坍塌事故调查报告

某火电建设公司金电扩建工地机运处“7·4”门吊拆卸坍塌事故调查报告

某火电建设公司金电扩建工地机运处“7·4”门吊拆卸坍塌事故调查报告2006年7月4日19:50,湖南省火电建设公司(以下简称火电公司)机械运输处(以下简称机运处)金竹山电厂扩建工程项目部工地,工作人员在拆卸一台门式起重机(门吊)的准备阶段发生事故,造成7人死亡,9人受伤,直接经济损失262.3万元。

事故发生后,火电公司机运处、火电公司金竹山电厂项目部(以下简称项目部)以及大唐华银金竹山发电厂(以下简称金电)立即组织抢救,随后向有关主管单位和部门报告了事故情况。

国家、省和娄底市、冷水江市有关领导和部门负责人得知情况后,立即赶赴事故现场,组织开展应急救援工作。

截止2006年7月7日,事故中死亡人员的善后工作已处理完毕,受伤人员全部脱离了生命危险,家属得到了安抚。

根据省政府副秘书长匡彦博7月5日在抢险救灾现场的指示精神,经省安监局书面授权,由娄底市人民政府牵头组织对此次事故进行调查处理。

2006年7月7日,娄底市安全生产委员会行文,组织长沙电监办、省电力公司、娄底市安监局、娄底市监察局、娄底市质监局、娄底市建设局、娄底市公安局、娄底市总工会、冷水江市政府和冷水江市安监局等单位成立了“74”事故联合调查组(见附件2),由娄底市人民政府副市长邓建和担任组长。

娄底市人民政府副秘书长莫友田、娄底市安监局局长曾福泽、长沙电监办供电处处长陈显贵、娄底市安监局纪检组长江晓堂、冷水江市市委常委副市长彭石清任副组长。

江晓堂同志任常务副组长。

2006年7月7日至8日,娄底市安监局根据调查组的安排,委托娄底市职业安全健康协会组织相关部门专业技术人员和专家对事故现场进行了勘验,对事故直接原因作了分析鉴定(鉴定报告和现场勘验记录见附件4、附件5)。

对技术鉴定报告所分析的事故原因,调查组予以认定。

在此基础上,调查组于7月8日正式同意火电公司在确保安全的前提下,制定专项方案,清理事故现场。

2006年7月10日至13日,调查组对事故开展了集中调查取证和分析工作。

7 24重大火灾事故报告

7 24重大火灾事故报告

7 24重大火灾事故报告尊敬的相关部门:我们很遗憾地向您报告一起发生在7月24日的重大火灾事故。

在此次火灾事故中,造成了严重的人员伤亡和财产损失。

我们深感痛心,我们将对此次火灾事故进行全面调查和处理,确保类似事件不再发生。

一、火灾事故概况7月24日下午5点左右,我们公司位于XX市XX街XX号的工厂发生了一起严重的火灾事故。

据初步调查,火灾起因可能是由于电气设备短路引起的,具体原因还需要进一步调查。

火灾发生后,我们立即启动应急预案,组织员工疏散,并呼救消防部门。

消防部门接到报警后,立即出动了多个灭火车辆前往现场进行扑救。

经过数小时的紧急扑救,火灾终于得到控制,但是工厂的大部分建筑和设备已经被烧毁。

造成了巨大的财产损失。

二、人员伤亡情况在这起火灾事故中,我们不幸地失去了4名员工的生命,另有10名员工受伤。

其中,3名员工伤势严重,正在接受治疗。

我们对此深感痛心,我们将竭尽全力协助伤者康复,同时也将会对逝者家属进行慰问和赔偿。

三、火灾原因调查目前,我们已经成立了专门的调查组对此次火灾事故的起因进行调查。

我们将会对工厂的电气设备进行检查,以确定火灾的起因。

同时,我们也将会排查工厂的安全隐患,加强对员工的安全教育培训,确保再次发生火灾。

我们也将全力配合相关部门的调查工作,确保此次事故的真相能够尽快查明。

四、安全防范措施在此次火灾事故之后,我们将会认真总结经验教训,加强工厂的安全防范措施。

我们将加强对电气设备的定期检查和维护,同时也将会建立更加完善的应急预案和培训制度,确保员工在火灾发生时能够迅速有序的疏散和逃生。

我们也将会加强对员工的安全教育,提高员工的安全意识,促使他们在日常工作中遵守安全规章制度,确保工厂的安全生产。

五、救援和赔偿工作我们将会全力协助消防部门的火灾扑救工作,同时也将会提供一切必要的支持和援助。

对伤者的医疗费用和家属的慰问金,我们将会进行全额赔偿。

对于工厂损失,我们也将会依法进行保险申报,确保能够尽快获得赔偿。

417重大火灾事故调查报告

417重大火灾事故调查报告

417重大火灾事故调查报告一、事故概述417重大火灾事故是指发生在417大楼的一起严重火灾事故。

该事故发生于当地时间2023年5月1日晚上10点左右,在事发地点附近有大量人员,导致重大人员伤亡和财产损失。

事故发生后,相关部门立即展开调查并采取应急措施,全力抢救伤员并控制火势蔓延,保障了周边市民的生命财产安全。

该事故造成了重大的人员伤亡和财产损失,对社会造成了严重影响。

因此,我们迫切需要对该事故进行调查,探究事故原因及相关责任,确保类似事故不再发生,保障市民的生命安全和财产安全。

二、事故调查1. 事故地点及相关情况417大楼位于市中心繁华地段,是一栋高层建筑,周边有大量商业办公场所和居民区,人流量大。

事故发生时,大楼内外有大量聚集的人员,包括商户、员工和居民。

火灾发生后,大楼内部和周边人员纷纷逃生,造成了一定的混乱和伤亡。

2. 事故原因初步判断经初步调查,事故发生的原因可能是大楼内部的电路故障引发了火灾。

另外,大楼内部使用的消防设施未能及时有效地发挥作用,导致了火势蔓延迅速。

同时,人员的疏散和逃生能力也存在一定问题,造成了事故的人员伤亡。

3. 相关责任的认定对于事故原因及责任的认定需要进行深入调查,将相关责任人列入调查范围,对事故中可能存在的渎职、失职、疏忽等责任进行严肃追究。

同时,对于事故预防措施的不足也需要进行调查,确保今后的防范工作能够得到有效的落实。

三、事故调查组织和工作安排1. 调查组织为了开展事故调查工作,我们成立了由公安、消防、建设、电力等相关部门人员组成的调查组,负责对事故进行深入调查和分析,探究事故原因及可能存在的责任问题,并提出相应的防范措施。

2. 工作安排(1)资料收集:调查组将收集有关417大楼和火灾事故的各类资料和证据,并对相关人员进行调查和采访,获取相关信息。

(2)现场勘查:调查组将组织专业人员对417大楼火灾事故发生地点进行现场勘查,分析火灾现场的状况及情况。

(3)证据分析:调查组将对收集到的各类资料和证据进行深入分析,找出事故的根本原因。

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湖南省火电建设公司“7·4”重大人身伤亡事故调查报告书一、企业详细名称:湖南省火电建设公司地址电话:湖南省株洲市建设中路99号(0733)8 292241二、业别:电力工程施工分级隶属关系:中央在湘企业直接主管部门:湖南省电力公司三、发生事故日期:2006年 7 月 4 日19时50分金竹山电厂工地四、事故类别:起重机械坍塌主要原因分析:作业人员违反作业指导书及作业程序,违章作业,现场安全监管不到位。

五、这次事故伤亡情况:死亡7人,重伤2人,轻伤7人六、事故的经过和原因:2006年7月4日19:50分,火电建设公司金竹山电厂扩建工地在拆卸锅炉组合场60t门吊过程中,门吊倒塌,造成7人死亡,9人受伤的重大人身伤亡事故。

(一)事故发生的经过根据公司生产任务安排,金竹山电厂扩建工程安装任务已完成,大型机具需转往其他工地。

金电项目部根据近期工作安排,着手准备锅炉组合场60吨龙门吊的拆除及转运至益阳工程的有关工作。

2006年7月4日中午,项目经理李维国接业主方通知,下午需参加#2机组试运专题会议。

李维国即叫来项目部总调度陈正权、机运处负责人杨静,强调重视60吨门吊拆除工作,做好安全技术交底等事项。

7月4日1 4时40分,项目部机运处组织门吊拆卸工作有关人员在机运处维护班进行安全技术交底,项目部派总调度陈正权、安质部安监主管谢志刚参加。

交底文件由机运处技术员魏英萍于2006年6月29日编制,由机运处副主任、现场负责人杨静作为交底人(按公司惯例,交底人一般是作业指导书编制人,因魏英萍母亲病逝,7月1日请假回陕西,交底人临时改为机运处现场负责人杨静)对孔伟东等人进行了安全技术交底。

交底时,杨静按照已审批的《作业指导书》内容交代了技术措施及安全注意事项等,同时,还就近两天门吊的拆除具体进度作了要求。

并对当天的工作作了交底:60吨龙门吊4日做拆卸准备工作,拉好8根缆风绳、两台吊机挂好钢丝绳并带部分负荷、再拆除刚性腿与桥架连接点内侧部分难以拆除的螺丝,以便于第二天将桁架及两个支腿拆除。

考虑天气炎热,在作好防暑降温工作的同时,晚上适当加班。

同时,项目机运处安全员李功臣就做好安全措施、防暑降温工作、适当避开高温时段作业作了要求。

项目部安监主管谢志刚强调了按《作业指导书》规范操作、正确使用安全保护用品,注意防止高处坠落作了交代。

项目总调度陈正权提出50吨汽车吊的站位应克服困难严格按照《作业指导书》要求执行。

交底后,除刘佩良、罗慧君、潘盛华、蔡明豪、李必坤5人外,其他参与交底人员均在交底记录上签字确认。

安全技术交底完后,起重班长孔伟东和钳工副班长吴建平分别对起重和维修作业人员进行了工作安排后,带人进入现场开始工作。

16:00左右进场进行拆卸的准备工作,尔后,起重班人员开始拆卸起升机构部件,到18:00已拆除主钩、副钩(电动葫芦)。

钳工班准备工具开始收电缆等,李剑带李必坤拆除刚性腿较难拆联接螺栓16个左右,八个夹轨器装好了七个,然后收工就餐。

孔伟东通知大家准备晚上加班。

晚饭后,作业人员于18:40左右开始加班作业。

现场由杨静负责指挥,专职安全员李功臣负责安全监管,孔伟东负责起重班作业,吴建平负责钳工班作业。

首先吊下主钩小车,然后分别进行缆风绳布臵、履带吊吊点道木绑扎、电缆拆除等工作。

期间,杨静于18:45左右离开现场,去安排2 0吨汽车吊装车工作及联系晚上可能要进行的锅炉酸洗设备装车事项(19:20左右返回)。

当时吴建平在未与地面人员取得联系的情况下,已带领钳工潘盛华、阳俊良等人进行刚性腿螺丝和柔性腿销轴的拆除工作,下边人员不知道螺丝拆除的进度情况如何,现场指挥和监督人员也未及时发现或制止其违反作业程序作业的极端危险行为。

19:50分左右,在缆风绳正在布臵、两台吊机未挂钩的情况下,60吨龙门吊突然向刚性腿侧倾倒坍塌,在门吊上作业的16人随之坠落,分别不同程度地受到伤害。

(二)事故报告和抢救情况事故发生后,现场其他人员向项目部报告。

项目部领导在迅速组织现场救援的同时,向公司、业主方和当地政府报告了事故情况。

公司总经理皮新民于19:55接到事故报告后,立即启动公司重大事故应急救援预案,并于22:58分向省电力公司报告了事故情况。

省公司接到事故报告后,李维建总经理、黄强副总经理连夜赶赴事故现场,指挥现场抢救工作,并立即启动省公司重大事故应急预案。

20:20分,第一个受伤人员即被送至医院接受救治,23:45,伤亡人员全部抢救出,除当场死亡的6人外,其他10名受伤人员(其中1人经抢救无效于7月5日死亡)被分别送至冷江市人民医院和中医院进行救治,事故现场的抢救工作结束。

省公司于7月4日23:30分左右报告国家电网公司、华中电网公司安监部和省安全生产监督管理局。

政府和上级主管部门非常关注此次事故。

国家电力监管委员会安全监管局、国家电网公司安监部、基建部接到情况报告后立即派人赶往事故现场,进行事故调查,并对事故分析、处理、整改及善后工作作了重要指示。

事故的处理得到了各级政府的大力支持。

事故当晚冷水江市领导来到现场了解情况,并要求全市各医院全力抢救伤员。

省政府副秘书长在事发第二天察看了现场,慰问了伤者。

娄底市委市政府领导也指导和协助事故救助工作,为事故处理创造了有利的环境。

至7月7日23:00,9名受伤人员经有效救治,全部脱离了生命危险;事故中7名死亡人员的遗体全部火化,家属得到了安抚。

(三)事故原因1、直接和主要原因现场作业人员没有按照作业指导书的规定及安全技术措施交底的要求作业,事故当班的任务是做拆卸门吊的准备工作,不应当将刚性腿联接螺栓全部拆除。

但当班的有关作业人员没有按照作业指导书及技术交底措施施工,提前拆除了门吊主梁与刚性腿联接螺栓,导致门吊整机失稳、支腿偏斜而坍塌,是造成此次事故的直接原因。

现场指挥与安全监管不到位,没有及时发现和制止违章作业行为对事故的发生起主导作用,是此次事故的主要原因。

2、间接原因(1)现场安全监管不到位。

缆风绳布臵、履带吊吊点道木绑扎、电缆拆除及螺栓拆除等多项工作在同时进行,导致实际作业流程与作业指导书规定流程不同。

现场安全监督管理人员没有及时发现和制止违规行为,未能督促执行有关安全技术规程和安全管理制度,没有及时消除安全隐患。

(2)对交叉作业的安全工作统一指挥与协调不到位。

现场指挥人员未能及时发现和制止钳工作业班组违反作业程序作业的极端危险行为;对多岗位多工种交叉作业没有严格按照作业指导书和安全交底的要求督促执行到位。

(3)项目部对作业人员的安全教育与培训工作有不尽完善之处,作业人员安全意识和自我保护意识不强、没有严格按照安全技术交底的要求进行作业,个别习惯性违章的现象没有及时得到纠正,没有坚持“三不伤害”原则。

(四)事故暴露的问题1、员工安全观念淡薄。

大型施工机械的安装、拆卸是基建施工安全风险很大的作业,必须严格按程序操作。

这次事故中,钳工班现场负责人在没有事先报告,缆风绳未拉好、两台吊车均未挂钩的情况下,盲目赶进度,擅自拆除门吊联接螺栓和销轴,充分暴露了员工的安全观念淡薄,保命意识极差。

2、安全监督流于形式。

虽然作业前编写了标准化作业指导书,并按规定程序进行了审批和交底,但在具体作业过程中没有严格执行,安全保证体系没有发挥应有的作用。

现场安全监督形同虚设,没有发现和及时制止不按标准化作业指导书作业的违章行为。

3、安全生产执行力不强。

国家电网公司“二十五项反事故重点措施”对大型施工机械的拆卸提出了明确要求,省公司也明确规定,现场作业安全监护人不得从事与监护无关的工作,这些明确而具体的安全措施在这次作业中都没有得到贯彻执行。

4、安全麻痹思想严重。

公司在金竹山电厂扩建工程中承揽了两台机组的安装任务。

事故发生时,工程处于收尾阶段,#2机组即将完成168试运行。

于是员工产生了松懈情绪,不再像施工高峰期那样严格要求,思想上的懈怠麻痹、操作中的违章行为最终导致了事故发生。

5、安全保证体系不健全。

现场指挥18:45左右离开现场,去安排20吨汽车吊装车工作及联系晚上可能要进行的锅炉酸洗设备装车事项,说明公司在金竹山扩建工地的管理人员数量不够,或者说锅炉组合场60吨门吊拆卸工作作业指导书中的组织措施没有得到落实,暴露了安全保证体系不健全的安全隐患。

七、预防事故重复发生的措施,执行措施的负责人、完成期限,以及执行情况的检查人(一)预防事故重复发生的措施1、公司在一年的一级安全预警期内,认真贯彻落实国家电网公司7月9日安全生产电视电话会议精神,严格按照“三要六查”的要求进行全面安全生产整顿,认真组织全体员工学习安全生产规章制度,举一反三,将“7〃4”事故情况与本公司施工具体情况结合起来,彻底排查存在的问题,并及时进行整改,消除安全隐患。

2、认真吸取“7.4”重大人身伤亡事故的惨痛教训,牢固树立“违章就是事故、见违章不纠就是见死不救、就是失职的理念”,进一步强化员工安全职责和遵章守纪意识。

完善违章下岗实施细则,建立员工违章档案;建立违章管理责任连带考核制度。

加大整治违章违纪力度,对待违章像对待事故一样,按照“四不放过”的原则严肃处理;像防止事故一样,从制度、措施、监督等各个方面严加防范,从源头上把好安全生产关。

以“三铁”反“三违”,对违章行为严厉查处,严格考核。

现场管理、监护人员发现人的不安全行为和物的不安全状态不制止,责任部门和监督部门一同处理。

3、将标准化作业工作做细、做实。

在每项工作中,班、项目、部室各级人员要认真监督执行安全技术措施的落实,避免违章作业、违章指挥的现象的发生。

对安全技术措施落实不到位的工序,不准进行下道工序的作业。

作业前安全技术措施交底必须清楚,各级监督人员责任明确,任何人都不准随意更改作业指导书规定的作业内容和作业顺序。

4、加大对施工现场的监督检查力度,强化现场安全监督管理。

认真落实《现场安全监督要点》,做到凡是有人工作的地方,必须设立专人监护;凡是在现场工作的人,必须受到监护。

进一步强化“红马甲”监护制度,监护人必须认真履行监护职责,不准从事与监护无关的工作。

5、加强班组建设,将班组安全工作落到实处。

班组必须坚持班前会制度,总结前一天的安全生产情况,指出当天工作存在的危险点和危险源,并采取有效的防范措施。

项目开工前,组织员工作好危险因素的辨识和制定防范措施,经审定后的作业指导书必须坚决执行,不得以任何借口随意更改作业顺序。

6、进一步提高对安全生产的认识,始终把安全放在首要位臵,正确处理安全与进度、安全与效益的关系,决不允许以牺牲安全为代价去抢进度的现象发生。

7、规范对包工队及“三工”的安全管理。

严格执行《电力建设安全健康与环境管理工作规定》,加强对分包队伍的管理,认真审查分包队伍安全资质,履行监督、管理职责,严禁以包代管;在“三工”人员的用工管理方面引入社会化管理机制,逐步过渡到由各级劳务公司负责对“三工”人员招聘、培训和专业化管理,做到依法管理、规范管理。

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