DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
DRGs与临床路径简介
一、DRGs简介图 1 各国 DRGs 研究进展图 1 中黄色的是已经开始运作 DRGs 的，已趋成熟；蓝色的是已经在做，处于成长过程中的；红色的是开始在做；绿色的是准备做的。
从图中不难看出，进行 DRGs 研究的国家是很多的。
（三） DRGs 分组框架DRGs 是由住院病例分为 25 个 MBC （ 主要诊断分类 ） ，再在 25 个 MBC 的基础上进行 DRGs 的分类。
它的分组指标包括疾病的首要诊断、手术种类、并发症和合并症、出院状况（是否死亡）、年龄、昏迷时间和新生儿的体重，根据这些指标把 MBC 分为了若干个 DRGs 组，这些组在各个国家分组的数量不一样，它可以作为质量控制、费用补偿，易于管理。
它依据资源消耗相近、临床特征相近进行分组。
具体可见图 2 所示。
图 2 DRGs 分组框架根据发病器官、系统和病因结构先划分成 25 个诊断分类组，详见表 1 。
表 1 25 个诊断分类组图 3 DRGs 的形成图 3 是在 25 个诊断相关分类以后分成的 DRGs ，它有手术室手术及操作和非手术室手术和操作，以及手术的分级、肿瘤症状，最后要按照年龄、伴随症和合并症进行分组。
DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。
那么DRGs有哪些分组原则呢？4. MCC （主要并发症 / 合并症）对患者医疗资源消耗起到很大影响的并发症和合并症。
表 2 DRGs 分组情况表 2 是 DRGs 的分组情况，美国 876 个，德国 986 个，法国 700 个，英国 583 个。
（六）应用效果国外 20 余年的应用经验表明与现有的其他付费方式相比 DRGs 是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。
它可以兼顾各方利益达到质量与费用的合理平衡。
1. 效果一能够控制医疗费用的增长。
DRGs 不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接有效。
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径1、简介1.1 定义1.2 目的1.3 优势2、DRGs的基本原理2.1 概述2.2 分类方法2.3 DRGs的组成要素2.4 使用场景3、DRGs的实施步骤3.1 数据收集与整理3.2 分组逻辑与算法设计3.3 分组系统的建立3.4 分组结果的评估与调整4、临床路径的基本原理4.1 定义4.2 目的4.3 设计原则4.4 临床路径的要素4.5 实施步骤5、DRGs与临床路径的关联5.1 DRGs与临床路径的区别5.2 DRGs与临床路径的关系5.3 DRGs在临床路径中的应用6、DRGs与临床路径的挑战与解决方案6.1 数据质量与准确性6.2 临床路径的制定与更新6.3 医疗资源的分配与利用7、案例分析7.1 案例一、骨折手术患者的DRGs与临床路径7.2 案例二、心脏手术患者的DRGs与临床路径8、相关政策与法律8.1 医疗保险法8.2 医保付费政策8.3 DRGs与临床路径的法律规定附件：本文档附带的附件包括：- DRGs分组逻辑表- DRGs与临床路径的相关数据分析报告法律名词及注释：- 医疗保险法：指规定医疗保险制度及相关管理办法的法律文件。
- 医保付费政策：指医疗保险对医疗服务费用支付的规定和要求。
- DRGs：即诊断相关分组(Diagnosis Related Groups)，指根据患者病情、诊断结果等因素将相似病例分为一组并进行医保费用定额化的分类方法。
- 临床路径：指在特定疾病或手术过程中，根据临床证据和资源利用情况，规范患者诊疗过程的一种管理模式。
临床路径与单病种质量管理分析
临床路径与单病种质量管理分析在医疗领域中，提供高质量的医疗服务一直是至关重要的。
为了改善医疗质量，临床路径和单病种质量管理这两个概念逐渐被引入和应用。
本文将对临床路径和单病种质量管理进行分析，并探讨它们对于提高医疗质量的作用。
一、临床路径临床路径是指在特定的时间范围内，为患者提供连续性和协调性医疗服务的指导性文件。
它是通过标准化患者护理过程，实现患者在疾病诊断和治疗中的全程管理。
临床路径的制定需要医疗专家和相关学科的共同努力。
它通常包括以下几个方面的内容：1. 定义患者流程：临床路径主要通过制定标准化的护理流程，以优化患者就诊过程。
这包括患者入院、诊断、治疗和出院等环节。
通过明确每个环节的时间节点和操作步骤，可以更好地管理患者的病情。
2. 规范诊疗手段：临床路径可以规范医生的诊疗行为，使其更加符合治疗标准。
通过制定标准化的诊疗流程和药物使用指南，可以提高医生的整体工作效率，减少医疗误诊和漏诊的风险。
3. 强调多学科协作：临床路径的制定需要多学科专家的协同合作。
通过建立多学科团队，可以更好地整合各种资源和技术，提供全方位的医疗服务。
二、单病种质量管理单病种质量管理是在特定病种上进行的一种质量管理方式。
它通过针对某一病种的特点和治疗需求，建立完善的质量评估指标和管理体系，以提高患者的治疗效果和满意度。
单病种质量管理的主要内容包括以下几个方面：1. 建立病种规范：单病种质量管理需要制定明确的病种规范和操作指南。
这些规范涵盖了病情诊断、治疗方法、并发症预防等各个方面的内容。
通过规范病种管理，可以提供一致性的治疗和关怀水平。
2. 设立质量评估指标：为了评估病种治疗效果和医疗质量，单病种质量管理需要建立相应的评估指标体系。
这些指标可以包括疗效评价、患者满意度、并发症发生率等内容。
通过指标的监测和评估，可以发现问题，并及时进行纠正。
3. 提供专业培训：为了确保医务人员能够有针对性地提供高质量的医疗服务，单病种质量管理需要提供相关的培训。
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径—概念及国内基本情况介绍一、临床路径定义：所谓临床路径，即医疗、护理和相关专业人员在明确疾病诊断后，针对某种疾病或某种手术制定的，具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。
临床路径是一种既可以保证医疗质量，又可以降低医疗成本的医疗质量管理方法。
可以简单的理解成规范化治疗的流水线工作，但由于人体是复杂的，疾病是变化的，这个流水线工作会出现偏差，因此临床路径就有变异和退出这两种情况。
二、临床路径的起源与发展：20世纪80年代，为了遏制医疗费用不合理增长，美国政府将医疗付费后付制改为定额预付款制（DRG—PPS）这样一来，医疗机构必须主动探索医疗质量的改进和医疗成本的控制以实现医院的盈利。
在这样的历史背景下，临床路径应运而生，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床路径，在美国应用之后被认为是控费和提升医疗质量的神器。
我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作，临床路径管理因此得以广泛推广。
目前，大多数欧洲国家和部分亚洲国家已在推广应用，其中，美国约60%医院应用了临床路径。
三、临床路径应用优势：临床路径应用成熟后，规范化的科学的治疗方式，有以下几点优势：（1）可减轻医护工作量，减少失误，增强医护协调性；（2）患者了解治疗计划可减轻入院不安感，提高自身管理意识；（3）方便医院对病例资料进行分析管理，不断改进治疗方法，提高诊疗水平。
（4）可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。
四、临床路径在我国应用及存在问题：相比于国外，国内临床路径起步较迟，起初在国内少数几家医院及病种中试点，国内最早关于临床路径报道是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径，在此基础上，2009年8月，我国卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会，组织23个省110家医院开展了试点工作。
截止2011年底，历经两年余，临床路径管理工作在深度和广度上不断推进，对医疗质量的提高，服务流程的优化，医疗费用的控制及医院信息化建设均有显著的成效。
医改的洪荒之力DRGS-(疾病)诊断相关分类
2、DRGs与临床路径
1990年美国波士顿新英格兰医疗中心医院（NEMC）选择了DRG中的部分病种， 在患者住院期间，按照预定的模式既可缩短平均住院日和降低费用，又可以达到 预期治疗效果，该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以广泛应 用，此后，人们将此单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为——临床路 径（Clinical pathway）。
BJ-DRGs的命名及其含义
DRGs与临床路径、单病种三者之间的关系
1、DRGs与单病种收费 。DRGs与单病种收费控制的不同之处在于： （1）单病种的出发点是疾病本身，因此同一病种费用的统计学特征表现并不突出； （2）DRGs一共才600个分组，而单病种可能有上万个，如果还要考虑病人年龄、治疗、 并发症和合并症，可能有几万，十几万的不同情况，这可能导致过高的管理费用，变 得不可行； （3）DRGs方法是面向整个医疗保险补偿制度的，是覆盖整个疾病谱的，而单病种收费 方法仅仅覆盖有限的疾病分类，执行当中医院很容易以各种借口将医疗资料耗费多的 病例从单病种补偿体系中剔除。
DRGs-PPS(Prospective Payment System based onDRGs)即疾病诊断相关分组---预 付费制，是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标 准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。通俗来讲就是医疗保险
机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医
（一）、要想好的运用DRGs系统，首先我 们要了解以下内容和指标
评估内容 1. 医疗服务的广度 2. 整体技术难度 3. 同类疾病的治疗费用 4. 同类疾病的治疗时间 5. 医疗服务质量
相应指标 DRG组数 病例组合指数值（CMI值） 费用消耗指数 时间消耗指数 低风险和中低风险病例住院死亡率
DRGs和单病种付费医保支付方式的对比分析
DRGs和单病种付费医保支付方式的对比分析武杰【摘要】<正>在医疗费用居高不下的背景下,"病有所医"日益成为群众关注的焦点。
看病贵,个人负担水平高,已经成为医疗服务和医疗保障的难点之一。
不断完善医保付费方式,探索有效付费方式可以实现对医疗费用的有效控制,破解看病贵的老大难。
其中DRGs付费较之于单病种付费具有明显优势。
一、DRGs与单病种付费异同分析DRGs是DiagnosisRelatedGroups的缩写,可以译为疾病诊断相关分【期刊名称】《天津社会保险》【年(卷),期】2013(000)006【总页数】2页(P34-35)【关键词】DRGs;单病种;支付方式;付费方式;医疗保障;临床路径;住院天数;负担水平;疾病诊断;病人疾病【作者】武杰【作者单位】天津医院医保科【正文语种】中文【中图分类】R197.3在医疗费用居高不下的背景下，“病有所医”日益成为群众关注的焦点。
看病贵，个人负担水平高，已经成为医疗服务和医疗保障的难点之一。
不断完善医保付费方式，探索有效付费方式可以实现对医疗费用的有效控制，破解看病贵的老大难。
其中DRGs付费较之于单病种付费具有明显优势。
DRGs是Diagnosis Related Groups的缩写，可以译为疾病诊断相关分组。
DRGs起源于美国，上个世纪70年代，耶鲁大学对169所医院70万份病历进行研究，提出了病历组合方案，并定名为DRGs。
后来这一方案在联邦政府资助下翻新版本，并且应用于临床。
它以病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术情况，以及合并症和并发症等因素为根据，将全部出院的病例划为383组DRGs。
之后在美国又发展出第二代DRGs，并于1983年应用于美国老年人的医疗保险制度；1986年公布第三代DRGs，并将病人疾病划分为23类473个诊断相关组。
DRGs和单病种付费方式有相同之处，都是针对每一个病例的医疗费用总量，是一种对医疗服务全程的监控和考量。
DRGs与临床路径
市卫计委用DRG对质量的评价
维度
能力
指标
DRGs数量
总权重 综合医院每床位权重 病例组合指数(CMI)值
评价内容
治疗病例所覆盖疾病类型 的范围 住院服务总产出 每床位的住院服务产出
治疗病例的技术难度水平
效率 安全
费用消耗指数 时间消耗指数 低风险组死亡率
精品课件
治疗同类疾病所花费的费 用
治疗同类疾病所花费的时 间
精品课件
三、安全指标 导致住院死亡发生的原因大致可以分为两类 ，一是疾病本身很严重，难以救治，二是临床 过程发生了失误和偏差。所谓“低风险组”是 疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型。 如果“低风险组”的病例发生了死亡，表示临 床过程有差错的可能性很大。
精品课件
四、综合评价
综合在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“ 医疗安全”三方面的表现，根据各指标权重，最终 得出各家医院在医疗服务方面的综合绩效总分值。 靠前的体现了他们这些机构在致力于提高医疗技术 水平，促进学科发展，保障医疗质量与安全的同时 ，积极提高医疗资源的使用效率，为更多的患者提 供了高质量的医疗服务。
（1）采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式， 增加患者医疗的一致性。 （2）能够快速识别预期结果与实际结果的差异，为 医疗护理工作提供持续质量改进的机会。 （3）医务人员可根据标准的临床治疗或处理的顺序 开展工作，缩短平均住院天数。 （4）可以作为医疗质量，医疗水平评价的工具，有
精品课件
2、病例组合指数（标化CMI）： 某个医院的病例组合指数（CMI）值=该医院
的总权重数/该医院的总病例数。可见，CMI值是这 个医院的例均权重。CMI值只跟这个医院收治的病 例类型有关。换言之，如果这个病例收治的权重高 的病例较多，CMI值就较大。权重一般是反映不同 病例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂， 治疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是 这个医院收治病例的评价难度较大的表现。
一文秒懂----单病种与DRGs付费的异同
一文秒懂----单病种与DRGs付费的异同DRGs付费：覆盖范围广，包括各种疾病和手术，但需要对每个病例进行严格分类，确保病例的相似性和可比性。
3）付费标准单病种付费：按照病种制定固定的付费标准，不考虑患者的个体差异和治疗成本的差异。
DRGs付费：根据病组的不同，制定不同的付费标准，考虑患者的个体差异和治疗成本的差异，更加精准地反映医疗资源的使用情况。
三、优缺点分析单病种付费的优点是明确、简单、易于操作，适用于疾病种类有限、治疗方案相对稳定的情况下；缺点是无法考虑患者的个体差异和治疗成本的差异，容易导致医疗资源的浪费和不合理分配。
DRGs付费的优点是考虑患者的个体差异和治疗成本的差异，更加精准地反映医疗资源的使用情况，可以促进医疗机构的合理使用和优化医疗资源配置；缺点是分类过程繁琐、复杂，容易出现分类错误和漏洞，需要大量的人力和物力投入。
综上所述，单病种付费和DRGs付费都有各自的优缺点，应根据实际情况综合考虑，选择合适的付费方式，以实现医保支付方式改革的目标，提高医疗服务的质量和效率。
江苏省出台了按病种付费的指导意见，规定各市实行的病种数不少于100个。
以乳腺良性肿物切除术为例，职工医保患者只需自付560元，超出部分由医院承担。
DRGs支付的优点包括控制医疗费用、提高医疗服务效率、提高医院的医疗质量和对病历组合及付费实行标准化、提高病案管理质量，促进信息系统建设。
不足之处在于集中适用于住院患者，部分医疗费用不易控制，收治患者容易出现推诿现象。
DRGs支付已经从6家医院试点逐步推广至300个试点，预计2020年推广至全国。
以“无合并症的消化溃疡”为例，DRG病组定额支付标准为8911元，超出部分由医院承担。
在我国，单病种付费和DRGs付费是两种常见的医疗支付方式。
这两种方式各有优缺点，但它们的目标是一致的：在国家医疗支出不断增加的情况下，控制医疗成本和支出，优化医疗资源。
医保支付的原则也是一致的，即“定额包干、超支自付、结余归己”。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念
单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。
1、DRGs-PPS
诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费
单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较
3、临床路径
临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。
二、DRGs-PPS、单病种付费异同
DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点，具体如下：
DRGs-PPS与单病种付费共同点
DRGs-PPS与单病种付费差异
三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系
回顾历史，临床路径的发展与支付制度改革密切相关，支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理，而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。
临床路径与DRGs-PPS
1、临床路径之于DRGs-PPS
DRGs-PPS的实施成效毋庸置疑，但同时也存在一些风险和问题，如：一些医疗机构为了降低平均住院日，可能会让患者在没有完全康复的情况下提早出院；或者为“节约成本”而降低医疗服务质量等。
对医院医疗服务质量和安全造成潜在风险。
（1）临床路径为DRGs-PPS规避医疗隐患
如何在费用标准确定的情况下，提供更合理、规范、有效的医疗服务，既减少成本有不降低质量呢？临床路径的应用和推广正好解决了这一问题。
临床路径设计的初衷就是为了规范医疗行为和流程，保障医疗质量和安全。
其规范化的诊疗模式为DRGs-PPS的实施提供了安全保障。
（2）DRGs-PPS推动临床路径的推广和完善
在过去医院单独实施临床路径过程中，普遍出现临床路径病种单一、覆盖面窄、流程灵活性差等问题，且利益驱动不足，导致临床路径在推广过程中遭遇重重困难。
DRGs-PPS的疾病组合分组的付费方式，给临床路径优化提出了指导方向和真金白银的驱动力。
可以说，DRGs-PPS的实施进一步推动临床路径管理的推广及完善。
TIPs：
DRGs-PPS与临床路径是相辅相成的，如果配合良好，能够相得益彰。
DRGs-PPS与临床路径相结合的管理模式将日渐成为未来的发展趋势，用以有效促进医疗资源优化、提高医疗服务质量、带来更大的经济和社会效益。
2、临床路径之于单病种付费
从我国单病种付费实施情况来看，一方面，因其有固定的付费标准，实现了对医疗成本的有效控制，但患者支付的费用与医院实际成本无关，因而对医院的医疗服务质量提出巨大挑战；另一方面，由于地域间经济差异，实施统一的单病种付费制度尚不能实现。
如何解决上述问题，使患者达到预期治疗效果，医院受益最大化？
单病种付费制度与临床路径相结合的管理方法应运而生，此方法是一种新型医疗管理方法，有利于医院合理预算单病种的诊疗成本，制定有效的医疗保险实施细则。
在临床路径的基础上，能够科学测算单病种的诊疗成本，在一定程度上环节不同地区、不同医生间差异导致的治疗费用的差异，为实行单病种付费方式提供参考。
国内实行单病种付费的思路
Tips：。