受限空间安全作业申请单
动火、受限空间、高处、吊装、临时用电、盲板抽堵、动土、断路安全作业证(模板)
现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
32
作业人员已佩戴防护器具
33
其他安全措施：编制人：
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
10
作业监护措施：消防器材（） 、救生绳（） 、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
申请单位
申请人作业证编号
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
12
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
13
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
大、 精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副
受限空间安全作业证及填写说明书
受限空间安全作业证进入受限空间安全作业证填写说明1.受限所属单位——设备所在单位2.作业单位——进入受限空间施工单位；申请人——作业单位现场负责人；3.受限空间名称——设备名称；4.作业内容——需进行什么样的检维修作业；5.原有介质名称——原设施内流动或储存的物质；6.主要危险因素——指容器内有毒介质中的危险因素；7. 监护人——车间和作业单位双方派监护人，谁监护就填谁；8. 作业人——有几个人就填写几个人，不允许用“××等”代替，不够填写时可另加附页；9.填写人——车间工艺员、设备员；10.作业时间——填写何时开工的，精确到分钟、预计完工时间，精确到分钟；11.涉及的其他特殊作业——进入受限空间作业涉及动火、临时用电、高处等作业时，应办理相应的安全作业证，并填写相应的安全作业证编号。
12.采样分析数据内容——由车间安全员或车间负责人为安全管理部化验室分析人员指定取样点。
由安全管理部化验室分析人员进行采样分析，并将分析结果填写在安全作业证上，同时将分析报告粘贴在安全作业证上；13.危害识别——进入受限空间作业必须进行危害识别。
危害识别由车间工艺员或安全员牵头填写。
由车间安全员或工艺员和施工作业现场负责人对提出的措施进行确认签名；14.主要安全措施：⑴作业前对进入受限空间危险性进行分析——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑵所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑶设备经过置换、吹扫、蒸煮——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑷设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑸相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑹检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具——车间或产权单位和施工单位（车间工艺员、安全员或值长和施工作业单位现场负责人）双方共同确认签名；⑺检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑻盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑼作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑽作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）——检维修或施工作业单位现场负责人和监护人确认签名；⑾其他补充措施——如有需要补充的措施，措施编制人和确认人不能是同一人，没有就不需要填写；⑿进行受限空间安全作业证中主要安全措施的11子项都必须进行确认15. 设备所在单位负责人意见——车间负责人(正、副主任)；16. 审批单位意见——进入一级、特级动火设备由主体单位安全管理部门审核，分管安全公司（厂）领导签发；其余由车间正、副主任签发；17. 完工验收——由该车间安全员及以上或值长和施工单位现场安全负责人签名验收；18. “进入受限空间安全作业证”一式三联，第一联由作业负责人持有，第二联由监护人持有，第三联存放在车间安全员处。
有限空间作业申请表
編號： SP-作业部門作業实施人作業区域作業時间申請作業评估可行作业申请人：申請部门负责人：申請 注意事項：作业操作(施實)部門主管：安全部安全工作清理关闭作业有限空间作业申請表指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含里不足的空间 □一級有限空间作業 □二級有限空间作業作業內容作業範圍备注：1.如涉及到作业人员安全的突發事件，需及時知會廠部領導.2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。
作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人： 作业申請部门负责人： 現現監督檢查人員： 联系电话：企劃中心負責人：申請部門 年 月 日 時 至 年 月 日 時作业操作(施實)人： 作业申請部門现场監護人：□ 1.作業現場監護人到场方可作业；□ 2.作業人員應嚴格按照先通风、后检测、再作业程序作业；□ 3.作業結束后應及時清理現場、对现场设施设备恢复原状。
實際完工時間： 年 月 日 時 分 流程：申請部門評估簽字→填單→遞交單到安全部評估簽字→上報廠部審批→下發施工部门→作業現場开始施工→监护人现场监护→完工检查及现场恢复。
完工檢查報告作業前必做的預防措施□ 作業人員的作業前安全教育； □照明灯用6V 以下或手电筒□按规定佩带安全带（绳），防毒用品等； □ 安全绳（带）□ 指派专业人员监护； □ 安全帽□易燃易爆环境使用防爆低压灯具。
□ 防毒（呼吸）面罩□ 吊拉物品可靠捆绑，固定； □ 严禁交叉作业□ 作业前对有限空间进行通风 检测，必要时需连续强制通风；2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。
有限空间作业申请单
作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量测定已达标准
施工期间有监护人员全程监护
入口处已设符合要求的告示牌
施工负责人检查确认：
签字： 日期：
作业申请部门主管意见：
签字： 日期：
安全环保部安全员意见：
签字： 日期：
注：本表一式三份，施业申请单
施工项目
申请部门
申请日期
年 月 日
申请人
施工单位
作业人数
监护人
作业人员
作业时间
年 月 日 时 至 年 月 日 时
作业部位
主 要 防 范 措 施
落 实 情 况
连接欲进入的有限空间的各管路已经隔断
欲进入的有限空间内残留物已经经过确认
有充足的机械通风和照明
进入有限空间内的作业人员已经配备符合要求的个人防护用具
受限空间一证五表
受限空间一证五票
《作业许可证》（样表）
第
一
联
作
业
许
可
申
请
人
持
证
作
业
（
作
业
监
护
人
持
证
监
护
）
第
二
联
HSE
部
门
第
三
联
作
业
许
可
批
准
人
附件1 受限空间隔离清单
附件2：
气体成分持续检测记录表（样表）
——氧含量一般为18%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%；——有毒气体（物质）浓度应符合GBZ2.1的规定；
——可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数）。
附件3
人员进入名单
注：人员进入名单与完成名单由作业人填写，做安全交底人员记录附件4
应急措施及救援计划
附件5 工作安全分析表（JSA）沿用之前表格。
受限空间作业票样板
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧含量
可燃气体含量
Байду номын сангаас有毒气体含量
分析人签名
%
%
%
%
%
%
危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
危险作业申请单
——危险作业申请单
危险作业申请单第一联：存根
申请部门
作业时间现场负责人源自现场监护人作业地点现场作业
人员姓名
身体情况
教育情况
持证情况
作业事项
□危险区域动火作业□进入受限空间作业
□能源介质作业□高处作业
□大型吊装作业□交叉作业
□其它：
危险因素分析和安全措施情况
危险作业
级 别
□公司级□部门级□车间级
其它注意
事 项
申请人：审核人：批准人：
日期：日期：日期：
危险作业申请单第二联：申请部门
申请部门
作业时间
现场负责人
现场监护人
作业地点
现场作业
人员姓名
身体情况
教育情况
持证情况
作业事项
□危险区域动火作业 □进入受限空间作业
□能源介质作业□高处作业
□大型吊装作业 □交叉作业
□其它：
危险因素分析和安全措施情况
危险作业
级 别
□公司级□部门级□车间级
其它注意
事 项
申请人：审核人：批准人：
日期：日期：日期：
受限空间作业许可证
□ 防尘面罩
□ 橡胶手套
□ 防化服
□ 听觉保护
□ 其他
□ 安全带
□ 救生索
□ 护目镜
□ 面罩
□ 橡胶靴
□ 全身性工作服
□ 凉背心
□ 其他
□ 照明
□ 通讯设备
□ 警报器
□ 三脚架+卷扬机
□ 电气隔离
□ 机械隔离
作业许可证审批
分包施工单位负责人: 日期:
项目安全负责人 : 日期:
项目技术部: 日期:
项目生产经理: 日期:
完工验收：
经作业人员和监护人员共同检查，双方已确认无问题，受限空间的各入口已封闭并加装明显的“禁入”标识
检查人/日期：
受限空间作业许可证
申请单位
申请人
许可证编号
单元/区域/部位：
作业内容：
作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业单位负责人
监护人
作业人
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
需要的设备条件
需要的附加个人防护设备
通风： □强制 □自然
□ 供气软管
□ 背带ห้องสมุดไป่ตู้呼吸装置
施工作业申请单
□
需要高处作业许可证
□
需要动土、断路许可证
□
需要安全设施削弱申请表
□
需要MSDS
□
需要起重作业许可证
□
需要至动力部电气工程师处办理许可证
□
需要进入厂房吊顶夹层和动力车间许可证
□
提供危险辨识清单及安全措施
□
提供施工组织设计或安全施工方案
证件编号及有效期：
证件编号及有效期 ：
承包商审核/批准
所有需要的签字处都需要签字，否则此许可证认为无效。
工作描述
此栏由一级承包商或项目发包人填写
工作描述：
位置：车间名/设施名： 持续时间（年/月/日/时）开始：
年月日
会不会影响生产？
□会影响
□不会影响
结束：
年月日
你的工作有没有
- 产生火花或热量？
- 在受限空间工作？
- 登高作业 (>=2 米)？
- 需要进行动土、断路作业？
- 需要削弱安全设施？
- 使用化学品？
5、如有任何安全事故，及时报告给厦门*****行政部门（不超过24小时）。
承包商负责人名（签字）：
电话号码：
承包商公司名：
日了工作中的可能安全隐患、工作要求和防范措施，我承诺做到以下要求：
1、进行定期现场监督检查，保证工作的进度，质量和标准。
2、在承包商进行工作的关键时期（开工/完工，开机/关机等）必须到现场指导和监督。
- 使用吊装机械进行物品的吊运？
- 需要进行临时用电？
- 管道作业或进入车间夹层？
- 提前进行危险辨识
- 需要编制施工组织设计或安全施工方案
特种车辆证照
行政部审核：
动火、受限、高处作业票证填写样本
---批注Ljl]:与作业时间不能超过30分钟
批注Ij2]:在对应采取的播族序号上打勾，不涉及项在・认栏打-/*
-----批注[j3）:完工险枚时河要写在作业时间绿农之树
（一级/特殊）动火安全作业
作业胞点或部位等
的描述.必须准确.UffW 动火审批人意见
实字，安全部 年月日08时（M ）分［ R
* 动火It 岗位当班班长验泰
同意
签字：岗位班长
年月日OX 时00分［
段收合格（未完工） 签字，岗位歌长
I 年月日16时OO 分［
批注∣j4］:在对应采取的措薛序号上打勾，不涉及*在确认栏打T
一批注[J8]:在对应采取的措篇序号上打凶，不涉及事在
―认栏打“产
注骅：
（严禁任何票证及方案存在代签字现象，票证填写应工整，避免一张票证同一人多种字体）
作业票证中申请单位及申请人填写注意事项，分厂皴票证表头中的申请单位为作业工段或班烟，申请人为段长或班长，如二级动火证、一皴高空作业证.公司级审批票证表头中的申请单位为分厂，申请人为作业区域负责人（段长以上人员），不能为外来施工队人员，如二皴以上高空作业证、一级动火证等.
动火审批时间、动火前，岗位当班班长验票时间、动火起始时间填写为同一时间，实施“三对照”.。
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受限空间安全作业申请单
申请人
联系方式
申请时间
年月日
作业时间
年月日:至月日:
作业地点
作业内容
作业人
安全员
受限空间作业安全措施及
安全要求
作业类型：□焊接□钻孔□气割□清洗□用电□喷涂□挖掘□其它：
危害识别：□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□挥发性物质□高压介质□有毒有害化学品
□惰性气体□高温、低温□转动设备□淹没、掩埋□空间内活动受限□坠落、滑跌□其它：
检测类型
O₂
CO
H₂S
可燃气体
其它（）
作业前
作业中
申请人签字
项目负责人
作业人员签字
本人已接受本次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认真落实各项安全措施。
审批意见：
作业完成后现场清理：
受限空间作业已经结束，现场已清理，无隐患。
责任人/日期：
备注：①受限空间作业：进入或探入公司受限空间进行的作业（生产区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、清水道、污水道、涵洞等封闭、半封闭的设施及场所）；
□已停止运转
□设置通风设施
□断开电路、上所挂牌
□水源与输送
□已断开或盲板隔离
□佩带个人防护用品
□使用防爆设备、工具
□佩带通讯设备
□已张贴警告标志
□已设置警戒
□工具、照明使Βιβλιοθήκη 安全电压□设置接地和漏电保护
□灭火器
□已盖上下水道井盖
□有连在入口点的救生索
□采用绝缘工具
□其它安全措施：
是否需要气体检测：□是□否(检测结果记入下表)