单一来源采购审批表
单一来源采购审批表
摸底价格
万元；（请附支撑材料，作为本表附件）
申购科室管理小组
（或科室负责人）签字
归口管理部门：
采购部：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审计部：
审批部门意见
项目名称 申购科室 采购数量 拟定品牌 拟定供应商
单一来源采购审批表
申请日期： 年 月 日
申购科室联系人 及电话
预算金额
万元
规格型号
采购项目描述
（若空间不够，请单列附件说明）
单一来源理由
（此部分必须手写）
1、产品唯一性和延续性：由于_________________________（产品名称） _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ __________________________________________________，故此项目具有 _______________________(唯一性和不可替代性)； 2、供应商唯一：经核实______________________________(供应商名称) 为______________（地区名称）唯一代理商，拥有此项目在我院所属该地 区的________(唯一）销售权。
单一来源采购审批表
项目名称
申报单位
预算金额
项目负责人及
联系方式
项目
主要
内容
（设备清单或建设内容，较多时可附页）
申请依据
□只能从唯一供应商处采购；
□发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购
□保证原有项目一致性或服务配套要求，需从原有供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同金额10%的
专家论证意见
项目负责人及
联系方式
项目
主要
内容
（设备清单或建设内容，较多时可附页）
申请依据
□只能从唯一供应商处采购；
□发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购
□保证原有项目一致性或服务配套要求，需从原有供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同金额10%的
专家姓名
单位
职务/
职称
专家论证意见
（手写）
其他情况
备注
申报人所在单位意见
同意
主管领导签字： 盖章
已列入政府采购且已确定采购方式的无需审批
章
分管校领导意见
10万元以上时
其他情况
本表后请附专家论证意见原件（手写）及专家身份证明（职称证书、身份证）复印件。
单一来源项目专家论证意见参考格式
项目名称
建设单位
预算金额
单一来源采购申请表
单一来源采购申请表
申请部门
（在此处填写申请单元的部门或单位名称）
申请日期
（在此处填写填表日期，格式如：YYYY-MM-DD 或 MM/DD/YYYY）
购买设备/物资信息
名称
（在此处填写要采购的设备或物资名称）
型号
（在此处填写要采购设备或物资的具体型号）
数量
（在此处填写要采购的设备或物资数量）
单价
（在此处填写每个设备或物资的单价）
总价
（在此处填写所有设备或物资的总价）
采购理由
（在此处详细描述为什么需要采购这些设备或物资。
可以包括以下内容）•目前现有的设备或物资不能满足工作/生产需要
•需要更换或升级设备或物资
•新项目或任务需要额外的设备或物资支持
•外部采购市场不存在或不具有同等性能或特性的设备或物品
应急处理计划
（在此处说明如果在短时间内需要应急处理，这些设备或物资将在何时何地使用）
采购来源
申请人员推荐使用的是单一来源采购方式，请在此包括单一来源采购的理由以
及提供供应商资料并附上资质证明。
•单一来源采购理由
（在此处填写为什么推荐使用单一来源采购方式）
•供应商资料
（在此处填写单一来源的供应商名称，地址，联系人，电话，传真等联系信息）•资质证明
（在此处提供供应商的资质证明文件）
申请人签名
（在此处签名和注明日期，表示该单据的真实性和有效性）。
单一来源采购申请表
单一来源采购申请表
注：1、“专家论证结论栏”填写三位及以上专家论证结论，主要包括论证专家对相关供应商因专利、专有技术等原因具有唯一性的具体论证意见，注明专家工作单位、职务或职称、联系方式并签字。
2、栏目内写不下，可以加附页。
申报单位（公章）：年月日
湖北民族学院集中采购项目审核表项目申报部门：申报日期：
注：①项目类别包括工程类、货物类、服务类
②项目实施方案、项目支持材料等单独装订，项目申报单位负责人签字并加盖单位骑缝章。
单一来源采购申请表
（公章）
年月日
注：《辽宁省省本级单一来源采购管理办法（试行）》（辽财采〔2014〕526号）可在“招标办网页-政策法规”栏目中查看。
沈阳建筑大学单一来源采购申请表
项目名称
项目简介
单一来源
Hale Waihona Puke 采购申请理由本项目属《辽宁省省本级单一来源采购管理办法（试行）》（辽财采〔2014〕526号）第一章第三款第种情形，具体原因如下：
依托单位
意见
负责人签字：
（公章）
年月日
招标办
审核意见
经组织专家论证，本项目符合／不符合单一来源采购条件，同意／不同意采用单一来源采购方式。
单一来源采购申报表
（含进口设备）
项目编号：
项目名称
申报单位
经费来源
经费名称及编号
预算金额 （万元）
项目负责人
经办人及联系方式
项目内容及 雇一次应商 介绍 （可附页）
非校内专家 论证意见 （可附页）
申报文件 清单
申报单位 意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
项目归口 管理部门 意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
国有资产管 理部门审核 意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
招标中心 意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
说明：本表不得分页打印；不涉及归口管理的不填写“项目归口管理部门意见”；不涉 及固定资产登记建账和政府集中采购的不填写“国有资产管理部门审核意见”。
特别提示：申报单位须确保申报项目经费已落实，否则不得申报。
单一来源采购申请标准表格
单调根源采买申请表项目名称天津市乡村党员干部现代远程教育平台电视回看系统采买人天津市党员干部现代远程教育管理中心受权代理人狄冠强职务主任科员拟申请的单调供给商单调根源种类电视回看功能系统为天津市乡村党员干部现代远程教育平台的子系统，需和现有的系统平台完整光滑对接。
详细原由见附件《对于对天津市乡村党员干部现代远程教育平台电视回看系统申请原由（附件）采纳单调根源采买方式的申请》需要申请单调供给商的应填写以下内容：郑州威科姆科技股份有限公司建立于1999年，注册资本万元，是国家高新技术公司、国家创新式试点公司，国家计算机信息系统集成一级资质公司、国家商用密码产品定点生产单位。
该公司拥有一流的科研生产设施和专业的研发团队，在通讯技术、网络多媒体技术、卫星导航技术、数据与监控技术等领域研发出150多项拥有自主知识产权、技术水平达国际先进的高新技术成就和软硬件产品，专利近五十项，并荣获多项国家、省市级科技奖赏。
附件：对于对天津市乡村党员干部现代远程教育平台电视回看系统采纳单调根源采买方式的申请市政府采买中心：跟着乡村党员干部现代远程教育学用工作的深入展开，广大党员民众对远程教育节目的要求愈来愈高。
为不停知足广大乡村党员干部和农民民众多方面的需求，近来，我们对改良我市乡村党员干部现代远程教育播出栏目进行了仔细研究。
当前，我市乡村党员干部现代远程教育一级栏目包含全国乡村党员干部现代远程教育、天津市乡村党员干部现代远程教育、图文网站、电视频道等四个栏目，此中，电视频道栏目能够收看中央电视台、天津卫视等10个直播频道，借鉴河南、河北等省的经验，联合我市实质，我们准备在一级栏目中增添电视回放功能。
加入这一功能后，能够对全国远程教育的节目和直播电视频道节目实时进行储存和回放，特别是能够对中央电视台新闻联播、天津卫视中的天津新闻等节目进行储存和回放，能够进一步知足广大党员民众对一些重要节目进行频频收看的需求。
2009 年，市联通公司已投入800多万元，对远程教育平台进行了扩容并已投入使用，为增添回放功能供给了硬件支持。
中国石油大学华东单一来源方式采购申请表
学院（部）处意见：
单位（公章）
负责人：日期：
教学/科研/学科管理单位意见：
单位（公章）
负责人：日期：
财务处意见：
单位（公章）
负责人：日期：
项目归口管理单位意见：
单位（公章）
负责人：日期：
采购与招标办公室意见：
办公室（公章）
负责人：日期：
主管校领导批示：
签批人：日期：
1.项目目标
2.为完成项目所需要产品必须具备的技术指标
3.所购产品的唯一性（参照单一来源采购情形，此部分需重点阐述）
4.必须写明“必须/只能”采用单一来源方式采购
（灰色文字为参考，填写时请删除）
项目负责人签字：
日期：
□其他
申请单一来源方式采购的原因或理由请阐述在第2页，并与此页正反面打印
责任承诺
本人谨就有关事项承诺如下：
此《中国石油大学（华东）单一来源采购申请表》及提供的相关资料，均能做到真实、完整，无蓄意歪曲或虚构单一来源方式采购理由以规避竞争性采购方式。
如有虚假伪造，本人愿承担由此所造成的一切后果及相应责任。
项目情况项目名称申请单位项目负责人联系电话项目联系人联系电话采购预算经费来源供应商情况供应商名称联系人联系电话邮箱单一来源采购情形需要使用不可替代的专利专有技术或者公共服务项目具有特殊要求导致只能从某一特定供应商处采购
中国石油大学（华东）单一来源方式采购申请表
编号：
项目
情况
项目名称
申请单位
项目负责人
注：1此表一式三份，一份作为报销凭据，项目归口管理单位、采购与招标办公室各一份留存
2教学、实验项目由教务处签批；科研项目由科技处签批；学科、平台建设项目由规划发展处签批。
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单一来源采购审批表
院系实验室年月日
采购项目名称
产地
项目负责人
单一来源采购说明（包括前期调研结果及供应商有关情况）
单一来源市场调研参考价格
设备科市场调查价格
厂商（供应商）公开报价
兄弟院校购买价
厂商（供应商）优惠报价
论证专家意见
年月日
院系意见
年月日
实验室与设备管理处意见
年月日
财务、审计、监察意见
年月日
备注
备注：1.专家论证及审批要求：
项目预算金额范围
专家论证会参会人员要求
审批单位要求
单台件3万或批量5万以下的
使用单位3名以上专家
使用单位、实验室与设备管理处
单台件3万或批量5万以上的
使用单位3名以上专家
校内其他单位2名以上专家
（其中总额10万以上的项目，财务处、审计室、采购中心相关人员需参加，并形成会议纪要）
使用单位、实验室与设备管理处、财务处、审计室、监察室
2.单一来源采购种类包括：仪器设备、零配件、图书（数字）资料、软件等。