皮肤科糖皮质激素使用

中效药物→泼尼松、甲基泼尼松→用于隔日早晨疗法→可使HPA轴在治疗期 休息日的后12小时内恢复。
激素减量过程中，常采用隔日早晨治疗方法促进HPA轴恢复。（副作用骨质 疏松和白内障不受其影响） 从肾上腺恢复角度看，治疗时间长于数周时才选用→逐渐减量法→当出现撤退 综合症时→返回原有剂量，并小心减量 泼尼松减量频率依据→皮肤病类型、严重程度、肾上腺功能恢复情况而定。 总量＞60mg/d→→→→→→→→→→每次减20mg 总量在60-30mg/d→→→→→→→→→每次减10mg 总量在30-生理剂量（5-7.5）mg/d→→每次减5mg 生理剂量时→∵肾上腺功能恢复状况所需，∴每次减1mg 糖皮质激素撤退综合征：关节痛、肌痛、情绪变化、疲劳、头痛、胃肠道症状
【肌肉注射】 ① 肌注糖皮质激素→主要用于→控制急性皮肤病。但严重性疾病（天疱疮、重症 药疹）不适合。 ② 肌注→倍他米松、地塞米松→适用于用药＜1周的自限性皮肤病。 ③ 肌注长效药物→曲安奈德（作用时间是3周）→若未达到肌肉的足够深度→肯能出现 脂肪萎缩或无菌性脓肿。且每年不要＞4-6次，∵每次注射后疗效会持续3周，会影响 HPA轴的恢复，∴非间断疗法，非绝对安全 【静脉和冲击治疗】 危及生命的疾病→必须静脉给药→甲泼尼松龙2mg/kg/日，每6-8小时一次 严重疾病→采用冲击疗法→甲泼尼松龙0.5-1g/ 日，2小时注完，共用1-5天，需 心电监护，预防过快引发的心律失常和猝死。电解质紊乱→是心脏不良反应的诱因 →故治疗期间应静脉补钾。若长于2小时的缓慢注射→可预防心脏副作用。冲击疗法 后应给与口服维持剂量。 【外用治疗】 基质→会影响糖皮质激素的透皮吸收和疗效， ∵封闭性基质→通过增强角 质层的水合作用→而增强其通透性。∴软膏强于→霜剂、洗剂、凝胶 激素选择： 面部→首选洗剂，霜剂可； 干性皮损→软膏 多毛部位→凝胶（∵可形成干性表面效果） 对于面部和身体皱褶部→避免使用强效激素（∵可引起这些部位表皮萎缩和面部酒糟鼻，口周皮炎 糠酸莫米松（新型外用药）→透皮吸收作用低，经肝脏代谢。 氟替卡松→高度亲脂，可特异结合糖皮质激素受体→与雄激素、孕激素、雌激素、盐皮质激素无结合
糖皮质激素
【结构和代谢】 所有类固醇：包括糖皮质激素都是→胆固醇基本的四环结构，修改四环结构→ 可产生不同的效应，引起外用药物在溶解度、亲脂性、经皮吸收、与受体结合活性 的差异 1）可的松（非活性）→经肝转化成→氢化可的松（活性）。 泼尼松（非活性）→经肝转化成→泼尼松龙（活性）。 ∵肝病患者转化能力弱，∴最好使用活性药物（泼尼松龙） 2）氢化可的松、泼尼松龙→均有盐皮质激素作用，所有最好选择无盐皮质激素药 （甲泼尼松龙（中效）、曲安西龙（中效）、地塞米松（长效）、倍他米松（长效） 3）半衰期：短效8-12/h，中效24-36/h，长效＞48/h，为使下丘脑-垂体-肾上腺有恢 复期，故选用中效药物。 【分布与吸收】 口服药物在空肠吸收，与食物同服不减少吸收量，但延缓吸收速度。 内源性可的松→与皮质激素运载蛋白结合。低剂量外源性激素→与高亲和力的蛋 白结合，大剂量外源性激素→才与低亲和力的蛋白结合。当大量激素与蛋白结合后， 出现游离状态的激素后→这些激素进入细胞内→出现介导治疗效益。 ∴当存在引起血浆结合蛋白降低的疾病（肝肾）时→游离激素↑→激素毒性↑ 附：盐皮质激素：控制肾素-血管紧张素系统和血钾
【皮内注射】 适用于厚的真皮损害（瘢痕疙瘩）→曲安西龙20-40mg/mL（目的：较少皮损内结缔组织增生） 可能出现真皮或脂肪萎缩的皮损→曲安西龙稀释到2mg/mL 优点：①病变区聚集高浓度的激素， ②可绕过角质屏障和避免治疗真皮的炎症（结节病，环状肉芽肿），避免表皮萎缩， 【禁忌症】 ①单纯性疱疹角膜炎→禁忌眼部激素 ②活动性肺结核、系统性真菌感染→禁忌系统性激素 ③静脉药物使用过敏史→避免在特定静脉内使用 ④消化性溃疡、严重抑郁症、广泛的慢性皮肤病（如银屑病）→激素快速减量后可 能出现反跳现象→是相对禁忌症，只有在必需时使用。
【HPA轴功能机制】 ACTH→刺激→肾上腺皮质→释放→可的松。人体绝大多数可的松在清晨起床时 释放，每日20-30mg，在强刺激时产量提高10倍。 三种机制调节内源性可的松的分泌 ①血浆可的松的负反馈：抑制下丘脑和垂体分泌→促肾上腺激素释放→激素及ACTH ②ACTH的脉冲性分泌：睡眠数小时后脉冲增快，临醒前达最高峰， 正常生理周期 →的可的松释放峰值是6-8点。异常的睡眠周期→可的松释放峰值在临醒前。 ③神经中枢：对不同的情绪或身体应激作出反应。 （脑干→儿茶酚胺，丘脑以外部位的促肾上腺皮质激素→释放激素及抗利尿激素 【分子机制】 游离的糖皮质激素进入细胞→与胞质中的受体结合→释放热休克蛋白→然后→ 糖皮质激素受体复合物进入→细胞核→结合于类固醇应答因子区域。结合后→影响 转绿、表达或诱导信息RNA和蛋白合成的速度 核因子NF-KB：是一个重要的转录因子→可诱导不同细胞因子，粘附因子。炎症 酶、生长因子等许多基因→转录，在慢性炎症中发挥作用。 核因子NF-KB和糖皮质激素→以相同方式→抑制TNF-α、粒细胞-巨噬细胞集落刺 激因子、白介素（部分） ∴通过直接或间接的→抑制核因子NF-KB 、糖皮质激素受体→可缩以内的治疗，中效药物（泼尼松） 一般采取晨间单次给药（∵对 HPA轴的抑制作用最小化）严重的急性皮肤病→为更好的控制病情→可分成2-4次/日，但 仍尽快改成单次给药。（分次给药→药物的效力和毒性→都会增加）泼尼松在治疗 中等程度、自限性疾病时→起始剂量40-60mg/d 长期治疗：指疗程在4周以上，在这种情况下，同时还需要加用→无激素不良反应 的药物→以减少所需糖皮质激素量，以控制病情或撤出激素。
【对炎症细胞的影响】 1）加速骨骼释放中粒：→导致中粒在循环容量中↑而总体量不变。 ①中粒被释放至血液循环后，但仍被限制至→感染部位。 ②中粒在炎症部位的减少→可能与内皮细胞粘附分子表达和化学趋化因子受 抑制有关。 ③ 中粒的吞噬和杀菌作用→不受使用剂量的糖皮质激素影响 2）短暂性淋巴细胞减少：①全部T淋巴细胞亚群至淋巴库→重新分配的结果 ②IL-2产生和IL-2基因转录的减少→抑制了T细胞的活化 ③辅助、抑制、细胞毒T淋巴细胞亚群的→增殖和功能→都受抑制 ④∵抑制B所需要的糖皮质激素剂量较大。 ∴冲击疗法→是通过大剂量的激素来减少B淋巴细胞→产生抗体的一种手段 3）循环中嗜酸粒细胞减少：∵激素减少了骨髓细胞释放，增加了凋亡。 糖皮质激素治疗后红细胞破坏减少→∵自身溶血和红细胞被吞噬所致