浅谈糖皮质激素在皮肤科的使用

②如效果不佳或过敏可更换品种及用药途径。
③应根据疾病种类及病情轻重程度及病情变化适时调整。如：
天疱疮、虫咬皮炎。
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表1 常用糖皮质激素类药物比较
类 药物 别
对糖皮 水盐 抗炎 等效 血浆半 作用持 糖代谢 质激素 代谢 作用 剂量 衰期 续时间 (比值) 受体的 (比值) (比值) （mg） （min） （h） 亲和力 1.0 0.8 1.0 0.8 1.0 0.8 20.00 25.00 90 30 8～12 8～12
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糖皮质激素类药物使用的一般原则
2、正确评价糖皮质激素的疗效
激素的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往
给病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作 为判断疗效的标准，必须结合临床、必要检查给予正确评价。
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糖皮质激素类药物使用的一般原则
3、足量开始，开始使用时根据患者体重、病种不同、病情
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严格掌握适应证和禁忌症
急性病的治疗：适应症是主要的，禁忌症是
次要的。如：过敏性休克、药疹等。
慢性病的治疗：禁忌症是主要的，适应症是
次要的。如：皮肌炎伴肺炎、天疱疮伴耐药 金葡菌的感染、红皮病伴糖尿病等。
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严格掌握适应证和禁忌症
可用可不用的时候：有禁忌症就不用，没有
禁忌症就可以用。如：带状疱疹（发病初 期）、轻中度的药疹、轻中度的接触性皮炎。
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糖皮质激素减量原则
对于需要应用维持剂量者 对于急性病不需 疗程<10天者可突然停药 >30mg 5-10mg/w 要长期用药者， <20mg 2.5-5mg/2-4w 冲击治疗后可恢复原口服剂量 但基量较大者， <10mg 维持剂量 需逐渐减量，可 早期快减,晚期慢减 原则：后一次减量比前一次减 减量快些，每 量，减的量小，间隔时间加长 病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服，总 2～3d或3 ～5d 增加投药日剂量的同时开始撤 如 :每日 30mg ，每次减量均不宜超过基量的 减一次。 减不服药日的剂量，保证 24h总 量≤30mg/d，可一日顿服。 30mg 30mg 1/4～1/6,基量大可减快些，基 量不变，最初每次减少 5～ 35mg 25mg 量小可减慢些， 减 1/10 3 次/ 日 顿服 隔日顿服 停药 <20mg 10mg ，当减至每日 20mg 时应 40mg 20mg 。 每次减少 ，直至不服药 42.5mg 2.5mg 17.5mg 尽早加用其他免疫抑制剂 日完全停用为止。 45mg 15mg
1、 个体化用药
个体对糖皮质激素代谢率不同，其药效亦存在个 体差异，如甲状腺功能亢进症患者对皮质激素代谢 率高，半衰期短，所需的剂量亦增大；反之，肝肾 功能不全者对激素代谢率低，半衰期长， 所需的 剂量则相对较小。 近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米 酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性 糖皮质激素的作用，所需的剂量亦增大。口服避孕 药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，所需 的剂量则相对减少。
如不使用可能危及生命的时候：有禁忌症也
要用，密切观察激素的副作用。如：骨折患 者伴重症药疹等。
无指征滥用：如：湿疹、寻常型银屑病 有指征不敢用：如：芒果皮炎
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合理制订糖皮质激素治疗方案
1、品种的选择
2、用药剂量及用药途径的选择。①通常用药途径以口服为
主，静滴适用于抢救和口服不便者，因患者依从性的问题和 经济效益，住院患者一般静滴，供静滴的制剂一定为水溶性 制剂不能用混悬液，混悬液用于局部注射，静滴制剂一般效 价较口服制剂高，当患者要出院时，由静滴等量换为口服制 剂，也相当于减量了。
特殊情况下激素品种的选择
妊娠和哺乳
胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血
与脐带血强的松龙浓度之比为10:1；地塞米松可顺
利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。
强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低，不到新生
儿内源性皮质醇的1/10。
孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松，慎用地塞米松。
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特殊情况下激素品种的选择
5.00 4.00 4.00 0.75
60
200 180 ＞200 100～ 300
12～36
12～36 12～36 12～36 36～54 36～54
20.0～ 30.0
25.0～ 0.60 35.0
100～ 300
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松 14 为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计
1、有水钠潴留、高血压：选用甲强龙，地塞米松，不宜用氢考， 氢考对水盐代谢影响最大。 2、有肝病：选用甲强龙、琥珀酸氢化可的松（可的松和强的松 在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才能生效，故严重 肝功能不全患者只宜使用琥珀酸氢化可的松或甲强龙）。 3、有糖尿病、胃溃疡：选用氢考 4、隔日疗法：选用强的松、甲强龙（为减轻长期用药引起的对 HPA轴的影响，宜选用中效制剂，不能用长效制剂）。 5、冲击疗法：首选甲强龙、次选地塞米松
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糖皮质激素的给药方法
短期给药(疗程短于2周):可以3次/日
长期给药:大剂量2周内3次/日,以后改顿服 小剂量不应3次/日给药 甲强龙800－1000mg ,3-5天 用于常规治疗无效的天疱疮、SLE、皮肌炎 隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但 安全不抑制HPA轴,不产生骨质疏松, 疗效差,不适合初期治疗。 可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死 致死性心律失常、原因不明的突然死亡。 冲击疗法：短期内静滴超大剂量，然后迅速减量，以
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特殊情况下激素品种的选择
14、地塞米松抗炎作用强，静脉给药，起效快，用药15～20 分钟发挥作用，常用于危重患者抢救，也可短期静滴使用。 15、本品易引起精神症状，不宜用于狼疮性脑病患者。 16、又名氟美松，为含氟的激素有肌肉毒性，不能用于皮肌炎 。
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超强效激素-得宝松
每月肌肉注射一次，既方便又可维持疗效,对基层医生有吸
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特殊情况下激素品种的选择
6、氢考的乙醇制剂中含有50％乙醇，故必须充分稀释至 0.2mg/ml后供静脉滴注用，有酒精过敏者、中枢神经系抑 制或肝功能不全者应慎用，不宜用于妇女和儿童，需用大剂 量时应改用氢化可的松琥珀酸钠。
7、强的松价格便宜，副作用适中，是长期口服制剂的首选药 物，也是激素类药物等量换算的标准。
短 氢化可的松 1.00 效 0.01 可的松
泼尼松
中 泼尼松龙 效 甲泼尼龙 曲安西龙 长 效 地塞米松 倍他米松
0.05
2.20 11.90 1.90 7.10 5.40
0.8
0.8 0.5 0 0 0
4.0
4.0 5.0 5.0 20.0～ 30.0
3.5
4.0 5.0 5.0 30.0
5.00
使用中等剂量, ≤1mg/kg/d，可一周左右，直接停药。 某些病情重的急性自限性1mg/kg/d疾病，如重症药疹、重症 多型红斑、中毒性表皮坏死松解症等，开始剂量可大些， ＞ 1mg/kg/d，，症状控制后，每3～5天减量一次，每次减基量 的20%，逐渐停药，总疗程约一个月。 某些急性危及生命的疾病，如：过敏性休克、血管性水肿伴 喉头水肿等，可短期使用大剂量， 地塞米松10～15mg静推， 如症状未缓解，可重复使用，使患者度过危险期，病情缓解 后可尽快减量停药。
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糖皮质激素治疗的绝对禁忌症
1、严重的、全身性的霉菌感染 2、既往病史中，已知对激素有严重过敏反应。
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糖皮质激素治疗的相对禁忌症
活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术后 严重精神病史 骨折及其他创伤修复期 妊娠初期及产褥期 水痘、麻疹、霉菌感染等 活动性肺结核 严重高血压 严重糖尿病 严重骨质疏松 寻常型银屑病 青光眼
47.5mg 12.5mg
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糖皮质激素不良反应及其并发症的防治
1、严格掌握适应证和禁忌症，患者已存在与糖皮质激 素副作用相关的疾病时，慎重衡量应用糖皮质激素 的利弊。 2、能外用不内用。
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糖皮质激素治疗的适应症
2、病情严重，用激素虽不能根治，但在很大 程度上可控制病情发展或缓解症状，如不用 激素可能危及生命。此类疾病大多病因不明 确，慢性病程，激素需长期使用。如：天疱 疮、系统性红斑狼疮、红皮病、蕈样肉芽肿、 结节病等。
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糖皮质激素治疗的适应症
3、作为一种应急措施控制症状，以其他疗法 为主，激素一般短期使用。如：过敏性紫癜 （腹痛型）、麻风反应、急性荨麻疹、结节 性红斑、带状疱疹（发病初期）。
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糖皮质激素的给药方法
某些病程长，皮疹广泛的疾病，使用激素可缩短病
程，控制病情发展。如：疱疹样脓疱病、变应性皮 肤血管炎等，可使用中等剂量≤1mg/kg/d，但减量 缓慢，疗程2～3个月。
某些病情严重的慢性病，需长期甚至终身，如：天
疱疮、SLE、皮肌炎等，开始用足量，再逐渐减量， 维持治疗。
轻重给足量。 一般轻～中： 0.5～1mg/kg/d ，如：病情不重的SLE，带状 疱疹（发病早期） 中～重： 1mg/kg/d ，≤60mg/d如：接触性皮炎，虫咬皮炎， 药疹 重度： ＞1mg/kg/d，60～120mg/d如：天疱疮，重症药疹 总之，剂量个体化，以控制病情为准，小儿按1mg/kg/d，如 使用2～3d症状未能控制，则可将剂量增加25%～100%， 以尽早控制病情，如寻常型天疱疮，最好一次用到位，如梯 步增加，不能控制病情，反而用量更大。
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糖皮质激素类药物使用注意事项
从足量开始 逐渐减量 选择合适的剂型、剂量、疗程及具体方法 冲击治疗的适应症、禁忌症及具体方法
长期用药应寻找最适合的最小维持量
预防不良反应 出现不良反应应及时处理 出现反跳现象或停药症状应及时处理 撤停药的指针 严格掌握禁忌症、适应症